公立医院改革的关键细节-医改进行时

公立医院改革的关键细节——大洋网访谈实录

主持人：各位网友下午好。欢迎关注今天的节目。在刚刚过去的两会上，虽然医改不是最热门的，但它是最沉重的。广东接下来如何细化实施推进公立医院的改革，改革后会是什么样，我想很多人都很期待。今天我们为大家请来了专家型的官员，广东省卫生厅副厅长廖新波。您好！

廖新波：您好！

主持人：前两天，美国的医改方案刚刚获得通过。他们的医改酝酿了很长时间，经过了博弈和斗争，对我们来说，有什么样的启发？我们是否更有信心？

廖新波：美国医改很早就开始了，到现在奥巴马只要经过两院和高院的批准就行了。美国的医改主要解决美国大部分人看病的问题，试图建设接近全民的医疗保障体系，跟我国是一致的。目前两国所面临的问题是普遍认为看病贵。美国是高消费的国家，在这样的高消费情况下，依然有4600多万的人没有享受到医疗保障，而这四千多万人当中，不是穷人、老人看不起病，而是中小企业的雇员看不起病。跟中国恰恰相反，白领都有医疗保障，而我们国家越是低层，越是缺乏医疗保障。

美国的医改案通过之后，确实对中国有促进作用。以我本人来看，首先是政治家的魄力，孜孜不倦，穷追不舍的政治理念。奥巴马敢把医改拉上马，这是一种很强烈的政治博弈。其实美国两党之争，我认为最终是政治利益之争。不管两党如何执政，我们可以看到在两党投票中，共和党一票都不赞成，难道他们都不愿意赞成为大家提供保障？其实不是，而是关系到财政、国家的发展问题。作为国家的法律执行，美国、奥巴马这个议案通过之后面临的困难也很多，共和党也在千方百计想办法。从政治体系讲，这也是很好的方法，通过大家的辩论，达成共识建立可靠的医疗保障。

主持人：说回到公立医院改革，新医改方案出来之后，也请您给大家分析过，一年过去了，大家感觉医改进行得很艰难，我看您的博客讲到，医改到了最艰难的时刻，究竟难在哪？核心是什么？很多留言说，就是钱的问题，还有人觉得是操作层面的问题。只要政府愿意为大家做好这件事情，其他问题都不重要了，只要有足够的钱。这位网友说，只要想做是不难的，但实际上又很艰难。

廖新波：我认为确确实实不难，如果真心实意建立基本医疗保障网，我们有很多可以借鉴，很多国家、地区能做到。我就认为不难，因为我们有社会主义的优越性，美国都可以做到，他们都想试图建立具有社会主义性质的医疗保障体系，为什么我们社会主义国家不能建立？而且我们现在建立有很大的优越性，我们现在发展了，经济水平在亚洲屈指可数，四小龙，有的已经给广东抛离了。在这种情况下，中国有实力有能力建保障网，广东更有能力建立。关键是执政理念，大家也说到是钱的问题，我认为确确实实是因为钱的问题。

看看我国在医疗卫生的投入占的比例是多少，就知道我们是不是钱的问题。美国占整个GDP　17%以上，而我们只占5%左右，国家政府的投入，在财政投入中又很少，我们只占2%～4%，而广东还达不到这个数字。如果我们现在再投一些钱，也许会产生更好的结果，比如在贫困地区，我们投入建立卫生院，培养基本人才，让基本病能在小医院得到解决，这就是很大的效果。投入应该不多，在计划经济时期都可以做到，为什么现在做不到？无非是钱的问题。在计划经济时期都能解决赤脚医生的问题，他平时算工分，别人算10分，赤脚医生算12分。在基层里面，医生靠医疗服务收费来维持生存，有病人就有生存，有设备就有生存，如果没有病人没有设备，难以为继，这时候就要靠政府，政府保证基层医务人员的基本工作，让他们安心为当地人民群众服务，这就是很好的保障。

我们国家已经觉察到这个问题，一些政策已经陆续出台，但是可操作的细则还没有制定出来。还有药师服务费的问题，是否要收？当然要收，不是为了医生的收入，而是为了病人药品管理的安全。很多网友不理解，认为是变相的以药养医。这个药师服务费提出来，让我们支付，而不是通过政府的投入加强医院管理、药师管理，让人民群众得到安全的就医环境。不管这些费用是从医保扣还是自己掏，我都认为有点欠缺。

大洋网友：那相当于一碗豆腐转为豆腐一碗。

廖新波：人们一定会想起，取消了以药养医，增加了药师服务费，是变相的以药养医。怎么让市民感觉到真正的实惠，那就是政府的投入，现在政府补偿里面没有提到医务人员、药师管理等投入，只是说解决编制内的离退休人员的工资和一些大型的建设及一些设备。其实是讲，所有这些费用，如果要加，那就通过医生的劳动去加。药师服务费跟医生的劳动价值联结在一起，更是错上加错。比如说一个名医是否开的药越多越有名？我认为名医开的药越少越有名，通过处方计算药师费是很荒唐的事情。但是在不可理喻情况下依然推，依然没有向社会解释，药师服务费到底拿来干什么。因此市民有怨言是很正常的，我都有怨言。要养医就想到用药师服务费来补，却不考虑就诊费用是否有下降。感觉不到好处，再合理的费用提出来，人民群众都有意见。

主持人：您觉得药师服务费可以收，但是要讲清楚收来干什么？

廖新波：对。好像现在医院的药师有很多，经过训练，管理逐步规范化，比如说什么药配什么药，还有指导临床合理的用药。但我们现在的医生乱开药，没人监督，药师完全可以乱开药。用了这种药，为什么要用这种药，这两种药有没有叠加作用？不知道。这就造成了开大处方无处可查的问题。

大洋网友：挂号费算什么费，算药师费还是算排队费？

廖新波：挂号费以我的理解，过去是1毛钱，是办公纸张费，后来出现诊金，是医生劳动的体现。网友提出的质问是对的，因为我们没有解释挂号费是什么。一出来药师服务费，就会想还会出来什么费。取消以药养医，医院所有的开销必须重新成本核算，这才能到医保拿钱。配合药师服务费，还有一个是临床路径，如果不按这个路径走，就查你是否开大处方、大检查、大手术。有一条正确的临床思维路径可循，我们再执法、监管就好一些。所以，医改实现临床路径过程中，就应该不断地完善它。我一直说医疗产品跟电视产品不同，电视越做价格越低，但是医疗服务不是，医生的价值是随着知识经验的增加而增值的，病人的愿望也是希望看好的医生，所以费用是不会往下降的。我们从有医学开始到现在，都是在升，物价水平也在升。在国外，有些地方是养不起医生的，他们到国外引进医生为本国国民服务，因为本国的医生人工太贵，或者还有其他的原因。政府为什么办医院，办医院用来赚钱还是用来保值？如果是国外，一定是政府投入，投入和投资不一样，投资要回本，投入是为人类创造价值。

主持人：你说的难，是否目前投入有限的情况下办这个事很难，刚刚跟美国对比，我们不可能达到17%，在目前情况下，怎么才能覆盖更多？

廖新波：用好钱，钱用在哪里？说到用钱，我很主张毛泽东的做法，预防为主，把重点放到农村去，这很合经济理论。经济学家认为，在贫困地区多投入一个百分点，所产生的效应是发达地区的4倍。在目前水平这么低的情况下，重点放到农村，整体提高国家的医疗保障水平。还有就是公立医院该做什么，是否无限制的扩张？现在公立医院存在的问题，一个是资源浪费，表现在大处方、贵重药，大机器，大检查；另一方面资源匮乏，社区里面，很多人享受不了医疗保障，下面无法处理基本的病。所以就造成往大城市里流动，在大医院里面有了病人就有资源，买机器扩大再生产，设备越来越好，这是谁的过错？

有句话值得一说，医疗事业有了突飞猛进的发展归功于改革开放，改革开放把市场搞活了。现在政府该如何想呢？是否为更多人提供公平的医疗服务？现在有钱了，我们可以做这个事。政府需要做什么？就是干预，很多人认为干预这个词不对，其实干预很有积极性，资源的配置、均等化、提供基本的医疗，这些都是干预。市场做不了的事情，只能通过政府来做。今后的公立医院改革，大家认为很难，我也认为很难。难在哪？我们还没有统一的认识，从中央到地方都没有。公立医院该做什么？方案中留下了很大空间让各地尝试。目前，公立医院改革是处于兵荒马乱、各出奇兵的状况，如果控制不好，可能会一败涂地，改革的每一个环节，政府的作用都应该是积极的，不应该放任自流。

主持人：新方案不足之处是可操作性、指导性不强，什么都给你自己做。事实上，因为投入不够多，涉及的面又太广，事情要办好不容易。昨天我采访了广东省中医院的药师，他说医改让他们医院没什么动力，特别是让医生没有动力。您在博客中说，要避免自发探索，意思是现在太乱了，但是又在想，给我的东西没有指导，我怎么做，我只能探索，那怎么行得通？

廖新波：对。还有一种顾虑，谁来负责尝试失败的成本？在这种情况下，我认为政府应该给多一点刚性的东西，而我们没有，所以很难执行。

大洋网友：不光要从药物链上找问题，首先要考虑国家的医疗保障制度，制度也是一方面。

廖新波：我们现在也在制定制度，这个制度是有利于改变看病难看病贵，有利于公立医院公益性的实现，有利于医务人员积极性的体现，这就是好的制度。为什么医务人员会说，我们对改革没有兴趣？因为他们不知道，感觉不到改革会给他们带来什么好处。我们推动任何一个改革，首先要有一个宣传，改革很好，确实改革会给医务人员带来好处，因为之前医务人员背上了骂名。高州医院，如果是作为市场环境下运营成功的模范我是赞成的，因为它没有政府的投入，却为大多数人提供好的服务，你说是不是市场运作的好的典范？应该是，但是它是公立医院。公立医院政府应该在资金上给予支持，在规划方面给予支持，而不是通过自我经营去吸引更多人来这里。

主持人：您也提到了高州模式，政府没有多少投入，照样能生存得不错，这么说来，公立医院，比如说广州的公立医院，加上有政府的投入，是不是应该做得更好？

廖新波：对。不要说广州，就拿高州来说，如果政府投入了，更能够减轻当地人民群众的负担，现在不是说高州看病不贵，只不过相对来说便宜，你去采访当地人，肯定是贵，没有保障体系保障就贵了，住院才能报销。而且要自己掏了多少钱才能报销，医改既要让医生感到有好处，也要让病人感到有好处，这样的医改才有好处。

大洋网友：高州好就好在有一个好院长，您的意见怎么样？

廖新波：我认为要实事求是，要因地制宜讨论这个问题，因为在高州这样的情况下，院长必须是这样做，因为政府没有投入，通过贷款去赢得第一桶金，贷款干什么？建设医院、买设备。如果按照区域卫生规划，他不应该配置这些高价设备的，但是为了生存没办法。贷款买机器，买机器怎么样？肯定要印钞票，不然钱怎么还，银行的利息也不低，所以招引病人来检查，可能会出现不合理的检查。但是这种出现是低价的，因为同样在一个市场大环境下，离不开“利”，没有“利”怎么发展，所以有了机器之后，引进人才，然后薄利多销，带来的好处是市民感受到受益了。他的人力资源不足，有部分工作要病人自己做，作为朴素的病人来讲无所谓，因为我在家里也是这样，我照顾我的亲人我还放心一些。如果看好病，我不管你什么服务，什么安全。高州经验又引起我们一种思考，到底科学化管理要不要？如果高州经验移植到大医院，如何规范化管理？

去年搞质量安全万里行，搞医院等级评选，搞医院管理活动都是为了安全而做出的事情。高州的模式是勤俭办院，心系生灵的理念在里面。操作起来各地情况不一样，如果高州模式移植到从化，行不行？没准行，政府投入一定行。

主持人：可能到广州就不一定行了。

大洋网友：现在广东不是先行试点，其他兄弟城市都在看我们，广东现在的进展如何？

主持人：说到广东，如果是国家试点应该是深圳，网友是在问深圳吗？

廖新波：网友的意思从媒体感觉到广州已经先行先试了，我可以说目前广州和全国处在一个水平线上，在某些方面，可能广东走先了一步，在某些方面，广东落后了，作为国家级的试点城市，广东省正在找试点城市，可能下面也有一点困难，积极性不是很高。

主持人：没把握？(www.xing528.com)

廖新波：对。因为公立医院只是五项任务之一，还有很多需要配合的。比如说茂名市承担了医改城市的任务，那你要落实中央的政策，政府要投入，过去基本不投入，而对高州医院根本没投入，甚至有时候还上缴一点点，如果真正要做试点城市，是否对政府是挑战？所以你说难不难，我认为就难。

主持人：而且没有太直接的好处。

廖新波：现在说体现公益性，加强公立医院主导地位，各地也在做，有的地方是帮医院还贷款，而有的城市是政府拿着钱投进医院。建好一个医院的成本就不应该这么高，如果成本高医疗成本下降，政府回本率就低了，政府投入每一块钱，都是按市场的观点看，回本率低了他不一定干。所以要转变观念，我有一个观念，医疗卫生不要希望获得回本，回本是长远的，是重大的。因为保障了所有人的健康，国家的综合实力是提高的，人民的幸福感提高了，他会放心创造更多的财富。

大洋网友：中国现行的医疗体制存在很多弊端，其中最关键是政企不分，既当裁判员又当运动员，结果造成垄断，老百姓的看病越来越贵。

廖新波：我认为现在公立医院和民营医院没什么不一样，反而公立医院戴上了政府的帽子，更具有垄断性，不在一个公平线上竞争。如果把公立医院放到市场去，就应该是统一的标准，统一的政策，统一的起跑线，要不就把公立医院管起来，不应该当成是民营医院这样管理。医院的公益性是通过投入实现的，如果是看了多少病，收多少钱，这是买卖关系，如果是政府来管是提供服务的关系。

主持人：是不是说咱们比较好的远景，公立医院你就应该是公益性的，提供基本的医疗保障服务，民营医院可能更高端，我想要更好的医疗环境，你可以自己掏钱享受。

廖新波：现在有人大代表质疑深圳滨海医院的高级病房，公民的意识也提高了，公民参与我想以后会越来越好。

大洋网友：钟南山院士曾经说过，要把社区医院提到一个更高的高度，他甚至说，把社区医院的水平提高作为考核相对应大医院的指标。

廖新波：我认为钟院士基本理论是对的，后面对于考核大医院的绩效操作性不强，社区医疗的提供是政府责任不是医院责任，除非是医院、社区医院都是政府投入。现在医院的工资是政府的吗？实际上不是，现在很多医院是战略性市场瓜分，比如说某个医院跟某某医院建立姐妹关系，有病人送上来，我就送给你，这是战略的联盟，而不是政府的干预，我们需要实现钟院士理想，必须是政府干预，是地区的联网，比如说A医院负责某个区的社区医院，资金政府给，包括社区医院培训，技术合理运用要建立起来。网友提出的担忧也是对的，因为网友已经看出政府对社区的投入是不独立的，只是口号性的多。我认为重点要把基层的基础设施、基础技术配足，通过政策去吸引医生到那。在国外“吸引”，是同等待遇，比如意大利有社区医生，活得很好，因为是病人投票，比如说我叫廖新波，我就列在一个候选名单在里面，社区人员就选廖新波，但是他有一个限额，不能超过800人，这800人就是他服务的对象，所有的基本病都必须到我这里看，之后再送上去，这是制度的安排，这个医生工资得到合理的体现，劳动价值也得到体现。这样才能留住人，不然你讲道德风尚是很难的，就算是典型的慈善家，也很难做下去。

我觉得应该是系统工程，除了人员还有设备，还有群众看病的概念，今天我跟美国领事馆的领事谈，我说，你有感冒会不会去医院，他说不去。为什么？他说他凭感觉。为什么甲流会花这么多钱看，其实甲流预防是对的，如果过分的治疗就不对了。

主持人：在福建社区医生失业之后，在学校门口杀死8名小学生，是不是压力大？

廖新波：对。尤其是受过高等教育的，要么是自杀，要么是杀人。

主持人：山西发生疫苗事件，而广州发现疫苗有问题，请问您对近期的疫苗发病案有什么看法？

廖新波：疫苗不归我管，山西的疫苗我不清楚，媒体也不清楚，众说纷纭，甚至省政府都出来说，错在哪里，哪里没错，但是记者又说，我可以举证更多的病例，这现在还在调查、落实中。但是这件事不管对和错，都会引起我们一种反思，疫苗关系到人民的切身利益，尤其是儿童更应该多操一份心，在生产、运输、接种、接种后所有的环节我们都要用心做好。疫苗是否就没有其他的并发症？也不是，因为个人的体质不一样，尤其是免疫反应，更容易产生很多的病态反应，甚至会造成器官的损害，所以我们要正确对待合格疫苗所引起不良反应。对于管理不善引起的疫苗事件，应该受到法律的制裁，只有这样严惩才能杜绝。山西疫苗是对还是错我还不知道，但是应引起我们的重视。

大洋网友：医疗费用增加是必然的，不是说医改费用就减少的，医改的目的不是减少费用，而是建立健全医疗保障网。医疗费怎么会下降呢？房价上涨了，这是人口老化的问题，还有新技术的运用问题，费用肯定是上涨，关键是一个保障网。

廖新波：好像是我说的。

主持人：可能这位网友很喜欢这段话。60、70年代，那时候大家对医疗的要求比较少，觉得哪出现问题，当时治疗一下不错，就可以了，而现在的人要求更多了，我想不要有后遗症、不好的反应，甚至说要有更好的病房，要有空调电视。

廖新波：我只是从技术应用和病人需求跟大家说，比如说无痛分娩很受大家欢迎，最近剖宫产的病人很多，有些地区是40%，有的地区上升到70%，为什么这么受欢迎？除了医生的推动，还有病人的接受程度。如果我们盲目提出医改之后降低费用这是错误的引导，不科学，我们看医疗事业的发展，收费水平、技术运用是从左向右发展的曲线，而个人支付的费用应该是从左向右下降的曲线，这样才是正确的。个人支付水平越来越低，科技水平越来越高，这才是我们想达到的目的。如果发展到现在，我们依然享受赤脚医生时代的医疗，人民群众是不答应的，科学发展观是不答应的，因为我们现在有很多技术的应用，比如说过去心脏搭桥，现在有了新导管、通波，这就是新技术的应用，使很多病人避免了手术，生活质量大大提高，而且诊断水平大大前移，预防提前了。质量高了，是不是费用也要高？如果没有支架，病人是不是要有更多的手术？而手术本身是难以普及的，一个心脏科医生在美国很赚钱的，但是又很少，如果有导管技术，问题就可以解决，更加普及。你说这是好处还是坏处？医改过程中我们要正确引导市民的思维，不要错误地强调低成本运作，低成本运作非常危险。

主持人：让你享受更好的医疗服务，前提是少增加医疗费用。

廖新波：随着人工成本的增加，过去用玻璃注射器，以前一煮又可以用了，而现在也可以，但是要计算人工费。医疗产业所纳的税，如果运用到医疗事业的发展上，我想这个费用解决了大部分，或者是完全可以解决。一个导管价格是多少，材料不会很多，但是市场的价格是很高的。

主持人：医生背着骂名，而以后医生要有尊严地行医。

廖新波：医生现在开大处方有两种现象，一个是病人的要求，第二是利益的追求，该不该下这个笔，如果不下这个笔，我的奖金就很低，国外的制度下医生非常有尊严，他没有跟检查、药品利益挂钩，我做我的，你去哪拿药，去哪里检查我不管，我看一个病100美金就100美金，30美金就30美金，保险公司给我，或者是你给我。

主持人：您也有一个责任就是承担广东医改实施细则，目前摆在您眼前，最棘手的工作是这个，能不能透露一些信息？

廖新波：现在厅里面叫我牵头做广东省公立医院改革实施细则，目前我正在组建班子，班子由谁来参与，卫生厅当然有，还有物价部门、医保部门，还有公立医院管理者，我也想请学院的学者、市民的代表共同讨论，如果要做很完善的广东省公立医院改革实施细则，要花很长时间，我想细则能够出台也要一两年，不管怎么样，我还是要落实上级领导交给我的任务，努力去做，至于哪里保障不了，比如说投入机制，这不关我的事，政府不投入，那后面一系列的问题都解决不了，比如说护理，一级护理一天是12块，请个保姆都不止这些，费用谁出？方案做出来难，实施起来也很难。

主持人：试点的时间到了，这就很麻烦，您自己是不是也不乐观？

廖新波：我有信心，但是不乐观。

主持人：今天如果有问题没有解答，大家可以去博客。

廖新波：博客是在新浪里面开的，有很多媒体都在采用我的文章，我的观点也许通过媒体传播出去，所以我也感谢广州日报、大洋网为大家普及医改知识的教育。奥巴马为什么这么受欢迎，因为他亲力亲为，如果决策者都有这种气魄，把民众的意见收集起来，这样的医改可能更完善。奥巴马精神，不管他是谁，我们认为是值得学习的。

主持人：今天非常感谢您到大洋网来分享。以后有时间再交谈。

廖新波：好。

主持人：谢谢您，以后再见。