美国医疗体制之批判及医改进展

美国医疗体制之批判

美国的医疗体系非常巨大，也非常复杂，同时充满矛盾。由于它的政治体制和政治环境，使医疗服务价值在国家地位中的提升，形成了庞大的医疗体系，使之在服务的提供、科技技术的产生和应用、医疗健康相关产业方面迅猛带动起来，因而在产品和就业方面占据国民经济的极大比重。生物医疗研究和医疗科技、制药产业领先世界，医疗管理和监督非常严格，但是美国医疗体系在某些层次的结构重复，挥金如土，资源分配不合理。2009年，美国在医疗方面的支出达到2.5万亿美元，人均8160美元，占据GDP的17.6%。这个比例在过去的10年里一直保持上升趋势，而且将一直保持。预计到2018年，美国医疗方面的支出将达到4.3万亿美元，人均13100美元，占GDP的20%。也就是说，届时美国国民生产总值，每5美元里就有1美元产生在医疗上，或者说消耗在了医疗上。这个数字是惊人的，在世界各发达国家中也是绝无仅有的。

根据美国劳工部的统计，2006年，美国医疗卫生行业约有1500万名雇员，占全国所有工作职位的10%左右，已经超过了美国制造业雇用人员的总和。到2016年，美国医疗卫生行业预计将雇用将近1900万名员工，达到所有工作职位员工总数的11.4%，也就是说每9个工作职位中，就有一个在医疗服务领域。这同样显示了医疗卫生行业在美国国民经济中举足轻重的地位。

美国的生物医学科技却是领先于世界的，联邦政府、各大医科大学、研究机构、各大公司都在研究开发方面投入巨大资金，在各种癌症、传染病、基础生物科学、制药、诊断仪器等等的研究开发方面都傲视全球。

美国医疗费用的昂贵和医疗科技的发达是众所周知的，然而同时医疗资源的分配也不尽合理。大约有将近4600万名65岁以下的美国人没有医疗保险，他们通常无力负担高昂的医疗费用，只有当病重的时候，才到医院的急诊室，对病情进行稳定和简单治疗。政府开设的慈善医院人满为患，也不是所有的人都可以享受。这些医院长期投资不足，靠地方政府的拨款也仅够艰难度日。这已经成为一个严重的社会问题。很多家庭因为高昂的医疗费用而破产，更多人因为医疗保险的原因而不得不接受低工资。从费用上来讲，医疗越来越成为一种奢侈品，而不是必需品，或者说变成了一种奢侈的必需品。

这个现实引起美国社会的严重不满，医疗体系中的很多行业，甚至最近历届美国政府和国会都受到了美国人的广泛批评，医疗费用昂贵的问题屡屡成为选举中的热点话题。2007年，美国著名的社会批评电影制作人麦克摩尔（Michael Moore）拍摄了电影《病入膏肓》（Sicko），对这一现象进行了猛烈的抨击，引起了社会广泛的共鸣。2008年美国选举周期中，医疗又成了一个焦点话题。当时民主党候选人之一的奥巴马因为赞同折中的全民保险计划而得到了广泛的认同，这也是他最后得以胜选的原因之一。

所有这些想象都和美国医疗体制中的特点有密切的关系。这些特点有的是长处，有的是缺陷，而很多特点则具有双面性。(www.xing528.com)

美国医疗体制的一大特点是管理非常严格。比如医生为病人提供诊治服务，医生做的每一件事都有一个五位数字的代码，叫做“当前诊治专用码”（Current Procedural Terminology，简称CPT Code），由全美医学会负责制定，每年增订公布。医生按代码收费，所有付费机构或个人都按照代码付费。医生用什么代码都要有病历和诊断依据为凭证，接受医师协会监督和政府的审计。这样严格透明的管理把治疗的过程标准化、规范化、透明化，做到有据可查，责任明确，收费可比，极大地减少了治疗的不规范和收费的随意性。

与其他发达国家公营医疗体系最大不同之处是美国的医疗机构由于历史的原因绝大多数是私营的，医院为非营利性的居多。各级政府通过不同的方式为病人直接或间接支付一部分治疗住院费用，如果病人符合条件的话。政府所付的费率基本上全国一致，但略有地区和个别差异。这种私营公补的混合模式保证了医疗机构在市场中的竞争性，有利于提高效率，改善管理，注重服务。这种模式成功的基础是强有力的政府监管和社会监督，杜绝或极大地减少对政府的医疗欺诈，同时使医院的诊疗结果和质量公开化。

美国医疗体制的另一大特点是体系内部的各个部分都非常独立，独立带来的行政成本很高，而且往往各部门互不沟通，分工协作非常不便，手续繁杂重复，效率低下，存在着大量的重复浪费的不合理现象。一个非常典型的例子是美国的医生和医院是相对独立的。绝大多数的医生并不受雇于医院，而是自组机构，和医院签订合作协议，在医院内行医，医生医院独立各自向病人、保险公司或政府收取费用。造成的后果是病人在医院看完病后会收到从同一医院不同部门和不同专科医生寄来的一大堆账单，令人不胜负担。很奇怪的现象是，保险公司总是在压医生和医院的价，压价的幅度很大。如果出现保险公司与医院争执不下，可以询问病人意见，病人完全可以不予以表态，如果再争议不下的话，双方可以通过法庭解决。在美国，小额法庭还是有市场的。

美国的体制中一个不足就是注重治疗疾病，对疾病预防重视不足。疾病的造成有多种因素，有的是遗传，有的是环境因素，包括自然和社会环境，有的是生活方式，包括个人的生活饮食习惯，心理状态等等。要减低国民的医疗费用，提高国民健康程度和生活质量，鼓励健康的生活方式和习惯，减少环境中的致病因素，保证食品短期和长期安全是事半功倍的策略。而且这种策略要在具体的政策制定和实施当中得到体现，用经济手段来起到调节作用。美国比较注重对疾病的研究和治疗，但是在引导国民健康的生活方式方面非常不足。比较明显的一个例子是美国的病态肥胖人群非常庞大。这是美国高热高糖的速食行业和加工食品工业加上其低收入消费者缺乏锻炼的结果。病态肥胖导致各种长期慢性疾病，包括糖尿病、高血压等，每年耗费国家巨额的医疗费用的同时，也使健康教育的费用不菲。在哈佛的讲堂上很多案例是以糖尿病为例的。

还有一个比较特殊的情况是，在美国涉及医疗服务、保险、产品的各个行业都形成全国性的组织，雇佣着大批游说人士，用各种方式直接间接地影响医疗制度方面的立法，千方百计地扩大自身的利益。这个现象的出现同美国政治体系中金钱选举的弊端有非常紧密的联系，也是改革屡次胎死腹中的非常重要的原因之一。由于美国医疗费用很高，有市场细分的空间，因此也滋生了一些行业，比如疾病管理公司，通过这些公司来减少医疗费用和提高医疗质量。

总而言之，美国医疗制度的特点和弊端同其发展的历史和社会政治的环境有密切的关系。这个制度和世界其他发达国家的医疗制度有非常不同的方面。近年来，由于医疗制度方面的种种问题，改革的呼声越来越高，但是以往总是“山雨欲来风满楼”，到头来，却是“昔人已乘黄鹤去，此地空余黄鹤楼”。医疗问题困扰着美国，奥巴马在选举中后来者居上，一举登上总统宝座，正是奥巴马利用他的政治智慧，及时调整选举战略，主攻中下层，以为他们努力解决医疗费为题，再次举起全民医疗的旗帜。至于奥巴马未来改革路如何，大家拭目以待！