德国医疗服务体系及纠纷解决机制

德国医疗也有学习处

关于德国的医疗服务体系。德国的医疗服务体系分为四个部分：一是开业诊所，负责一般门诊检查、咨询等。二是医院，负责各种形式的住院治疗，包括公立医院、非营利性医院（通常由教会或慈善机构举办）和私营医院三种形式。从数量上看，公立医院占主导地位，其次是非营利性医院，私营医院数量不多。三是康复机构，负责经医院治疗后的康复。四是护理机构，负责老年以及残疾者的护理。

中国的医改新方案提到尝试走法人治理的路子，成立医院管理委员会。德国医院的治理结构类似于股份公司，设理事会和监事会。常务理事会一般有3名成员，包括学术代表、商务院长、董事长，其中商务院长和董事长由理事会任命，学术代表由学术委员会选举产生，在各自职责范围内发挥作用。理事会和监事会下设医生院长和护士院长，管理技术业务。

德国的医疗服务筹资体制。在医疗服务体系建设资金筹集方面，开业医生所拥有的各种诊所都是由开业者自己投资。医院、康复机构、护理机构的基本建设、设备等的投入主要由州政府承担。

在医疗费用资金筹集方面，德国采取以法定医疗保险为主，以私人健康保险、税收和自费支付为辅的筹资体制。法律规定，工薪劳动者收入低于一定数额的均有义务参加法定医疗保险（目前为3600欧元/月，高于该数额者可以选择参加法定医疗保险或者商业保险），按其收入的一定比例上缴保费。退休人员、失业人员、无收入者等也必须参加保险，保费则分别由养老保险公司、失业保险公司和政府等承担。目前，法定医疗保险覆盖全国人口88%左右。法定医疗保险由政府批准的非营利性机构举办，德国现有215家法定医疗保险机构，由法定医保最高协会负责管理和监督，该协会受德国劳动部和卫生部的双重业务指导。法定医保的原则是团结共济，收入高者多缴费，收入少者少缴费，但享受的医疗服务是一样的，医保资金不设个人账户，全部统筹使用；投保者无收入来源的家属也享受同样的医保待遇。

2009年1月1日起，德国对法定医疗保险进行了改革：一是统一各医保机构的保费费率，标准为雇员收入的15.5%，其中雇员个人承担8.2%，雇主承担7.3%。二是各医保机构收缴费用后不再由自己管理，而是统一交至联邦健康基金，基金再将筹集的费用（约1770亿欧元/年）除以参保人头数确定人头定额，每个医保机构按自己所保人数得到相应的费用。三是加大政府预算对法定医疗保险的补贴力度。2008年政府预算补贴资金为25亿欧元，以后每年增加15亿欧元，最终要达到140亿欧元。政府补贴的主要原因是：儿童和没有工作的家庭成员因享有医保服务而产生的资金缺口；一些非患病项目，如生育、围产期保健服务、对老年人及残疾人的护理等也由法定医保负担，导致医保资金入不敷出。私人健康保险由营利性私人保险机构承办，保险金全部由个人承担，参保人员通常为高收入者，约占全国人口的10%。私人健康保险的参保人员可得到更高层次的医疗服务。

德国的医疗服务付费机制。对于每一个参加了保险的人，只要发生疾病，就可以到有关诊所、医院以及康复机构等进行就诊、治疗。参加法定医疗保险者，其医疗费用由法定医保机构直接支付；参加私人保险者，其费用先自行垫付，然后再到保险公司报销。

法定医保机构对开业诊所、医院和康复、护理机构的费用结算方式明显不同。对开业诊所采取的是总额预付制。对医院采取按诊断相关分类（DRG）即单病种费用方式支付。通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一病种的定额偿付标准，医保机构按照该标准和住院人（次）向定点医疗机构支付住院费用。目前德国99%的住院服务已按DRG方式付费，病种已接近1700种。对康复及护理机构的费用支付是按患者的住院天数及所确定的日服务价格计算。(www.xing528.com)

为了避免过度治疗、控制医疗费用，一方面，法定医保机构加强对医疗行为的监督，组织医疗专家定期开展检查，规范医生的诊疗行为；另一方面也引入了个人少量付费的机制，控制患者的过度需求问题。比如，在医院住院，每人每天要自付10欧元。

德国对药品销售和药品、设备、高值耗材的采购是如何管理的呢？

药品销售。医院住院部设立药房并出售药品；医院门诊部和开业诊所不设立药房，患者凭医生处方到药店买药。德国对医保药品执行固定价格。即将出台的中国医改新方案是否实行门诊药房分离出医院呢？

关于医院的药品采购。大医院向药品生产企业直接采购，中型医院一般组成联合体开展集体采购，小型医院则主要向药品批发商采购。医院设有采购委员会，在采购前组织专人到药企实地考察，核实其是否符合国家生产标准和IS09001标准，并进行检测和试用。

对于设备及高值耗材采购，在实行单病种费用制度后，从成本控制角度，医院在添置设备和高值耗材时不会盲目购置。超过一定价格界限（如勃兰登堡州规定为20.6万欧元）的设备必须采用招标的方式，以提高透明度，降低采购价格。招标过程所有环节都接受法律监督，相关方可以提出诉讼。

医疗纠纷处理。德国处理医疗纠纷主要有三种机制：当事人之间的对话协商、第三方调解以及法院诉讼，其中大多数纠纷通过第三方调解解决。医疗事故发生后，病人或家属先与当事医生或院方协商解决，如达不到效果，病人可向医疗事故调解处求助。调解处是德国专门负责医疗事故庭外解决的第三方机构，由各州的医生协会单独或者几个州的医生协会联合设立，调解处的工作人员由法律界人士和医生组成，办公费用由医疗保险机构支出，病人或家属在求助时几乎不用支付费用。