解决绩效评估难题，推动医改进展

绩效评估估计很难

温家宝总理在视察辽宁的时候说：绩效工资作为基础工资之外的奖励，由政府出钱。话经总理的口中说出，分量非同小可！从中我们可以看到中央政府是在关注医改的主要人群——医护人员的利益。总理也承诺：实行绩效工资后，医生原有的工资待遇绝不会降低，还会提高。这也说明“绩效工资谁来发”的问题已经有解决的办法或原则；也说明政府对医院的干预增强了，从现在的“无政府”状态进入有序的有绩效的管理。政府如何干预？关节点：只有收支两条线才能“呼风唤雨”。一个“绩效工资”问题的提出，经过剥茧抽丝、索源，看来我们面临的问题很多，要解决的事情也很复杂。我认为，如果政府没有一种坚忍不拔、攻坚破难的勇气和决心是难以完成总理的提出的任务指标的。

公立医院的绩效管理的重要性，从理论上看，政府强化公立医院绩效评估的主要原因是：

第一，解决公立医院效率低下的问题。公立医院是政府提供公共服务的组织，具有非利润分配性的特征。在没有私人利益存在的情况下，公立医院工作人员往往缺乏动力，容易产生责任不清、效率低下的状况。公立医院的员工也是“经济人”，他们并不会因为在政府的公立医院工作，道德就比其他非公的、营利性医院的人更高尚，他们同样也有牟取个人私利的冲动。在监督缺位的情况下，公立医院也会追求医院自身的利益，员工也会追逐个人的利益，因此，公立医院出现“趋利”行为是必然的，出现偏离公益使命的行为也就不足为奇。

【解决途径】以问责为导向的评估，可以弥补公共组织动力不足的问题。外部监督的存在和问责信息的公开透明，可以较好地防止公立医院偏离公益的目标。

第二，解决公立医院垄断性的问题。公立医院是政府为了保障社会基本医疗服务的提供而设立的特殊组织形式，在绝大多数国家，政府在设立公立医院时，往往会考虑地域的分布，因此，在某一地域内，公立医院具有相对的垄断性。从我国的历史来看，所有县以上的地区都有公立医院，甚至要求一定要设立中医院、妇幼保健院等专科医院。也就是说，从很早的时候公立医院就处于有利地位。在缺乏市场竞争压力的情况下，在有限竞争或不完全竞争的状态（主要还是在公立医院之间无序的竞争）下，公立医院内自身发展压力过足，因而公立医院更加巩固了它天生的垄断地位，甚至政府也无力监管或者失控。

【解决途径】借助于外部的力量，通过各种绩效评估手段来增进公立医院向公益性方向发展，从而进一步明确政府的责任和公立医院的责任。

第三，解决公立医院行政化或官僚化的问题。中国公立医院与其他事业单位的特征之一是政事不分，导致事业单位行为模式行政化或官僚化。目前公立医院也同政府机关一样，各种部门一应俱全，级别森严，权力高度集中。而新公共管理则强调分权，从等级制走向公众参与和网络化、扁平化治理。然而，公立医院的管办分开无非就是破除旧的医院官僚体制，回归医院的服务特性，弱化它的行政色彩。

【解决途径】取消医院的行政等级，形成有效的内部与外部监督机制。通过真正意义的绩效评估，激发医院和医生服务好民众，提高医疗质量，促使医院完成政府的各项公益性的指标和服务指标。

第四，解决公立医院透明性不高的问题。目前医患矛盾不但没有弱化而且愈演愈烈，原因很多，其中很重要的是缺乏有效沟通。有时候我们的矛盾并不是因为组织绩效不高而遭到公众的不满和批评，而是因为缺乏与患者和社会的沟通，缺乏相互的了解与理解。新的医改方案非常强调信息的公开，而且现在公立医院的信息公开制度逐步在完善。

【解决途径】需要通过以问责为导向的绩效评估，向公众展示自己的业绩。这是作为公共组织的一种形式，公立医院需要向社会展示其工作流程、工作效果，和如何完成工作目标和行业使命的设想。通过公开透明、通过展示成果赢得公众、顾客的信任与支持。(www.xing528.com)

第五，解决公立医院管理水平参差不齐的问题。绩效工资是以绩效评估为基础，绩效不仅仅是经济的问题，作为公立医院更重要的是自己的使命问题。目前我们医院也有绩效管理，但大多是基于“产值”的、一种“以经济为中心”的绩效管理。而所谓的社会绩效很多时候都是虚的、应付性的。责任在哪里呢？我认为一定是政府没有很好地利用、也不会利用绩效评估这个有力的工具。

【解决途径】应参照国际的先进管理经验。国际上普遍认为绩效评估是促进公营部门能力建设的重要管理工具。世界上越来越多的国家、越来越多的公营组织都通过评估总结经验，通过评估诊断组织的问题，设计组织的发展方案。评估已经成为建立学习型组织的主要手段。

无论从理论还是从实践看，公立医院的绩效评估都很重要，作用很大。但是，遗憾的是，公立医院的评估很难，非常难。其原因主要有以下几个方面：

第一，其他服务行业和企业可以通过利润来衡量绩效，但像公立医院这样非营利的事业单位的绩效衡量却无法选择出一个类似企业利润这样能够达成共识的指标。比如，药师服务费如何收？是否名医开的处方越多越有技术？

第二，公立医院的公共服务需要满足不同利益群体的需求，而且，不同利益群体的需求是多样化的。某些利益群体需要的服务，可能是其他利益群体所不需要的，甚或反对的，因此，某个利益群体认为好的绩效，可能恰恰是另一个群体认为不好的绩效。比如，公立医院的病房装修标准如何确定，在一个地区的统计医院的标准是否均等；不均等，患者的评判就会出现差异。

第三，医疗服务具有目标弹性和不确定性的特点，难以用静态的标准来衡量，更不能用ISO和6个西格玛来机械地衡量医疗服务。在国际上，医院不断地改进技术和服务流程，制定了很多类似临床路径的管理模式，但是，医疗事故的发生率并没有减少多少。没有减少是否就是效率不高吗？一般是可以这么认为。但是管理手段提高了，我们应用的技术多了，我们的发现率提高了，这是否也可以作为一条参考指标呢？当然对一些“不容抵赖”的错误不可容忍，应该加大对其处理的力度。

第四，人们对公共服务的需求并没有止境。而且，一些群体对公共医疗服务的需求，并不会考虑公立医院提供的成本。这也导致了公立医院评估的困难。比如，解决大型医院排长队的问题，解决的途径是什么呢？一定是增加服务资源，谁提供呢？政府有能力或者愿意无限制地增加床位和培养大量的专家吗？有时候，我们政府部门一味地“满足”公众愿望，而忽视了自己的能力，因而制造了一些不良制度，增加了医患矛盾。

第五，虽然评估需要基于一定的客观事实，但无论如何，评估都是人们基于价值的一种判断，具有较强的主观性。这意味着，对公共医疗服务的提供或对提供公共医疗服务的医疗机构的评估，没有一个绝对客观公正的标准，特别是类似顾客满意度一类的指标更是如此。而这类指标，却又是衡量公立医院的核心指标。

公立医院或事业单位的绩效评估是一个世界性的难题。中国在开展公立医院的绩效评估时，可以借鉴国内外的一些评估理论与方法。