“双向转诊”咋了？
由卫生部组织的《公立医院改革试点指导意见》征求意见研讨会对将来公立医院的发展提出了比较全面的要求，对公立医院的改革步骤和评估也提出硬性的指标，由于该“意见”还在密锣紧鼓的修改之中，还没有定型，所以不能有很多的评价。但是关于双向转诊的制度安排已经在公布的《征求意见稿》中透露端倪。《征求意见稿》有这样一段描述：各级公立医疗机构之间应加强纵向联合，完善技术援助和业务指导机制。建立分级诊疗和双向转诊制度，提高医疗资源的利用效率。通过公立医院的改革和发展，使公立医院提供的医疗服务能够适应社会发展、满足人民需求，解决群众看病就医问题。
如何实现这项制度呢？有什么衡量的指标呢？
我认为要建立这种双向的转诊医疗制度，必须要有很刚性的指标和要求来保证方能实现，尤其在政府投入不到位，在过度的市场观念影响下，要使双向转诊运作可能难度非常大，也不容易监督。从政府的层面希望城乡基层卫生机构和一级、二级医院之间的双向转诊网络覆盖率100%；二级医院向三级医院疑难杂症转诊网络覆盖率100%；也希望二级、三级医院向基层卫生机构转诊量至少也得50%。前者，转诊的网络建设应该是很容易的事情，签一个双向转诊协议就行了；后者，上下转诊的量和质就难以规定了，或者可以规定，但是很难执行，因为一只无形的手在牵拉着。要想自上而下或者自下而上地运作起来，没有政府的有效干预，要使病人的合理分流和医疗服务秩序的正常化只能是一句空话。提供了制度保障，方能实现“大病去医院，康复回社区”、“小病在社区，大病到医院”的宏伟目标。
目前所处的状况如何呢？据我所了解的情况，可以说基本都是处于一个尴尬的局面。很多医院都是出于战略来考虑，通过“城下签盟”，各据一方。本来双向转诊是非常受患者欢迎的，因为他们可以“合法”地、方便地转诊，过去想转也难。与此同时，病人本来可以在社区卫生服务机构诊治的小伤小病，宁可舍近求远也要到大医院去诊治，因为社区或者小医院的质量没有上级医院好，反正经过“批准”可以报销。另一个流向也难以通畅，本来可以从大医院转回社区康复的患者，也宁可多花几倍的钱也要继续留在大医院，因为有舒适的环境，而且大医院在没有病源的情况下也愿意“留住”病人，并且可以冠冕堂皇地说“以病人为中心”，不推诿。大家可以留意去年的一个明显的现象：住院病人显著上升，尤其是二级医院。
细分析，在双向转诊的住院与门诊病人中，也许有将近一半的常见病、多发病“流向”上一级的医院。而上送的病人主动回到社区康复的就更加少，可以说少得可怜，因而双向转诊几乎为零，单向转诊也越来越弱。据了解，社区卫生服务机构遭遇“社区双向转诊零病例”的占绝大多数。
双向转诊的好处显而易见，但是患者为何还是对大医院趋之若鹜，对社区医疗机构态度冷淡呢？很简单，大医院专家多、设备先进、医疗技术水平高，就算不住院，也一步到位获得最权威的诊断；社区和卫生院的基础建设还不到位，对社区医疗机构的技术还是不放心，怕到那里看不好病还被耽误了病情，消耗了“个人账户”的钱。这是很普遍的心态，也很正常的心态。
如果再要究其原因，可能现行的医保政策不完善就是影响“双向转诊”第二大原因了。由于一些地方全民医保起步较晚，许多社区卫生服务中心（站）没有纳入医保定点机构；还有一些患者有单位医保，但只限定在某些大医院，如要转诊其他医疗机构需要自费，这都影响了患者转诊的积极性。
我多次强调，在市场环境下的政府行为要考虑到市场的自身特点，不管是医院还是患者，利益之下难有“谦让”和“分工”。只要我们下到地方，很多豪情壮志的标语比比皆是，什么“立足本地，面向全国”呀，什么做大做强呀，什么“胸怀全世界”，独占一方的欲望欲盖弥彰。盟友是暂时的，利益是永恒的，没有无缘无故的奉献，我不能看到你吃肉我喝汤，倒是有卧薪尝胆、忍辱负重的韬晦，这就是市场！“双向转诊”就是横架在盟友头上的双刃剑。(www.xing528.com)
我在网上看到一个惨痛的案例：一位脑出血后处于康复期的老大爷，在大医院已经住了3个月，现在只是每天下午进行1个小时的康复训练和简单的药物治疗。比较社区卫生机构和这家医院康复治疗的费用，发现医院收费要比社区卫生机构高几倍。为什么老大爷不转回社区卫生服务站进行康复治疗？大医院理由是要对病人负责，转出后出现问题很难说清责任。看似很有理由，但其实就是利益驱使。
在大医院不愿意将适宜在社区治疗和康复的患者往下转的同时，一些社区卫生服务中心（站）也不愿意主动将患者转向大医院。造成这种现象的原因不是利益使然又是什么呢？在目前国家投入有限的情况下，公立医院需要从为病人服务中取得收入才能维持正常运转，这一趋利的需求与转诊制度有冲突。
另一方面，社医卫生服务水平与服务条件也是造成康复病人下转难的一个原因。
我们经常在报章见到这种报道：
一位骨伤的王大妈在医院的治疗已经结束。女儿为了照顾方便，便到楼下的社区卫生服务站打听能否在这里进行康复治疗，结果是乘兴而去败兴而归。原因是社区服务站不上夜班，没有病床。这就意味着，如果王大妈转到社区，她的女儿要每天背着妈妈上下6层楼到卫生服务站治疗。因此，老人的女儿只能打消转院的念头。
在新的医改方案中我们可以得到一个这样的信息：为提高居民对社区医疗中心的服务能力，试行垂直的医疗中心管理模式，即一家三级医院负责三家二级医院，县区医院负责社区医疗中心和卫生院，定期派医务人员到对口的社区卫生机构带教，加强对社区医疗人才培养，并吸引优秀人才向社区流动。同时也制定了对社区卫生服务机构医护人员的技术培训制度，派技术人员到大医院进修，提升社区卫生服务机构的医疗水平，使当地居民愿意在社区看病。新的医改，政府也许会加大对社区基本医疗的投入，包括家庭病床，保证常见病、多发病的基本用药需求，制定科学严谨的转诊标准。这样，病人对转诊的顾虑就可以打消，双向转诊解决民众看病就医的作用才能充分体现。
社区医疗卫生中心的建设标准、基本药物制度等也是“双向转诊”实现的保证，另文再述。
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