公立医院改革难点：逐利惯性与公益性的矛盾

公医改革难在立不在破

新医改方案出台半年有余，“五项改革”本来应该势如破竹地开展起来，因为医疗改革酝酿已经很长时间。在“新方案”的面纱还没有解开的时候我就有“难产”的预言（见博文《新方案从“临盆”到“滞产”的原因》，《新方案“临盆”前的感觉》，《医改，在月宫中行走》，《医改，在月光中前行》），而现在生产出来了，母亲却处于缺奶的状况，孩子迟迟喊不出声来，真是令人焦急呀！前几天，我有一篇《谁来推医改一把》，点击量不到600，可见人们似乎有曹刿论战的“三而竭”的感觉。医疗改革的一个指导意见，是大框架，具体还需要各地试点。公立医院的改革确实要试点，但试点试什么？我看是在“打破以药养医”旧制度！“以药养医”的制度百弊只有一利，“一利”就是政府减少了投入！既然“以药养医”制度弊端多多，当然就破字当头，彻底铲除。问题来了，过去不用政府投入，现在要政府投入，而且投入的数目可不少，涉及的部门多多。因而，各路利益集团纷纷上场，为维护部门利益打起小算盘。有人说，“一旦‘以药养医’模式废弃，庞大的维护成本从何而来实在是公立医院院长们的大问题”。而且认为公立医院对试点的态度是“少数是表面拥护、暗中抵触，多数是处于观风状态”。其实，这可能是对公立医院的管理者医改态度理解的错误认识。毕竟公立医院是政府的，不是个人的，政府也不愿意看到医改把医生的积极性改没了。我们温总理也多次承诺，绩效工资实施后，医护人员的工资水平一定增加。温总理的这句话着实让医护人员吃了定心丸。

公立医院试点的困难显而易见。难在哪里呢？我认为有五大难点，几乎都与“以药养医”有关。

难点一：如何让民众感觉到公立医院改革带来的实惠？

有一项网络调查表明目前大多数人关心的首要问题是“看病太贵”，其次才是“服务水平”。这两个问题普遍说的是公立医院，可能公立医院与非公医院也没有很大的差别。我个人认为，“看病贵”主要是政策的影响，“服务水平”是管理的问题，包括激励机制的问题。

目前我们的上一级政府提出公立医院要解决看病排长队的问题，解决专家下基层的问题，如果连这些问题也在我们的医改中解决，可能有点奢侈，也有点不自量力。但是，如果我们只是要实现“物美价廉”，那还是可能的，只要我们的政府倾全部的财力去实现。

任何改革的成功与否，关键是将会给改革参与者什么好处，不求一次解决，但求逐年有改进，要感受到实际效果，这就是实惠。

难点二：如何突破以药养医体制的束缚？

公立医院是我国医疗机构的主体，但是政府每年给予的投入很少，大部分开销都需要医院自筹。面对经费不足及生存与发展的压力，“以药养医”成为公立医院的不二选择。有医生自嘲，“外科医生拿红包，内科医生靠开药”几乎成了公立医院普遍存在的现象。

目前公立医院药品销售收入基本占到整个收入的40%～50%，甚至更高。医药分开后，医院收入变成政府补偿和诊疗收费两大块，这两块的增加能否补上因药品销售带来的缺口，是许多公立医院管理者最为担忧的。

难点三：如何使医院脱离商人的角色，体现公立医院的公益性？(www.xing528.com)

由于财政拨款不足，大多数公立医院徒有“公立”的外壳，争相创收，有的甚至将创收指标层层分解到每位医生。创收的冲动使得公立医院竞相拉患者，展开无序竞争。其实现在各种医保体系正在建立，但是在建立的同时，没有纠正医院的市场观念，已经出现新的趋利行为了。

公立医院间的无序竞争，加剧了医疗资源配置的不合理。处在金字塔塔尖的大医院吃不了，众多基层医院却吃不饱。大医院不断地圈地盖楼，扩张规模，大小通吃，小医院却在苦苦挣扎，嗷嗷待哺。据了解，目前公立医院几乎无一例外在经营中把追求利润放在了首位，多年来已形成惯性。而逐利惯性和公益性本身就是一对矛盾，公立医院改革能否消除逐利惯性，而充分体现公益性，是难点之一。目前很多政府重视医院的再建设了，但是只是在政策层面的支持，在土地使用上的支持，或者在贷款利率上的支持，建设资金很多地方依然是由医院来筹集。试想一下，医院向哪里去筹集呢？公立医院的筹资渠道不畅通，公立医院改革也是一句空话。

难点四：如何体现医护人员的劳动价值？

“以药养医”政策可以说忽视了医生劳动价值，只是允许医院通过药品营利来维持医院的运转。医生作为一个高风险、高强度的职业，在世界范围内都是有着较高收入的群体。但是，目前我国医务人员的收入远没有体现其技术含量和所承担的风险。陈竺部长也认为我国医生收入与技术服务的劳动价值没有得到合理体现。没有医护人员的积极性，就不可能充分体现公益性。公立医院改革，在医院收入可能减少的前提下，既要调动医生的积极性，又要体现公益性，也是难点之一。

我们再试想一下，假如中医和西医的同等资历医生劳动价值是一样的，中医院会引用大量的西药来维持生存吗？如果我们是依靠提高中药的价格来体现中医价值的话，岂不是引导医生通过开药来维持生存？

难点五：如何实现政事分开和管办分开？

这是一个管理模式的问题。

本来不应该是一个很重要的问题，既然上一级政府提出来了就得去实现，只要消除“利益”，也很容易解决的。我认为，既然是公立医院，可以只管不办或只办不管吗？如果只管不办或只办不管，就是现在的“挂羊头卖狗肉”的公立医院，不是真正意义上的公立医院。当然，我估计上一级政府的意思是参照国企的模式，但是，医疗卫生事业怎么能像企业那样来操办呢？我想凡是熟悉公共管理的，不管是市场派还是政府派，都不会把医疗卫生与营业性服务业和企业混为一谈的。新公共管理理论也没有这样说。

如果真的要实现“政事分开、管办分开”，我认为第一步就是取消公立医院的行政级别，进行质量级别管理。