中国公立医院：改革决策紧要

公立医院要改什么？

长期以来中国市场经济的大环境下，公立医院近乎于企业，走向了一条过度趋利的道路，严重地影响了民生。无论是国务院发展研究中心葛延风的“医疗改革基本不成功”也好，还是卫生部高强的“我不同意这种说法也好”，都说明了一个共同的事实：长期以来，政府对卫生投入严重不足，配置医疗卫生资源的能力严重削弱。医院靠创收维持运行和发展，实际上是把医务人员和人民群众推向了利益的对立面，成为造成医患关系紧张的一个重要原因。（高强语）

公立医院的作用与功能越来越难以说清楚。政府在医疗卫生事业中的作用和政府在公立医院的筹资能力方面越来越弱化。政府对公立医院的投入往往与政府的功能是相连的，没有投入又何来监管、监管又怎么有力呢？不要说对有创收能力的公立医院，就是对于疾病控制中心、计划生育中心等纯公共卫生机构也没有足够的投入，导致它们也与医疗机构争夺市场以求生存。造成的结果是，虽然名为“公立”或“公共”，却不能保证公立医院提供公益性医疗服务和提供适当的公共服务。

在上述情况下医疗机构利用自己的信息优势获取利润似乎无可非议。在这种政策的环境下，目前的公立医院能获取多少利润在很大程度上取决于医疗卫生体制中的政府的筹资制度、政策法规、监督准入以及责任。如果政府将医疗机构或者公共卫生机构置于市场经济中，医院的发展与医护人员的工资以医疗收费或其他收费为基础的，追求利润的激励机制必定大行其道。

由于市场竞争的结果是弱肉强食，强者越强，弱者越弱，因而，医院的规模、装备、人力资源走向两极分化，造成同样的公立医院，同样的等级医院，在很多方面存在着严重的不平衡。这种不平衡在很大程度上与省际之间和省内的地方行政架构和二级财政极度相关。最基层的乡镇医院和卫生中心明显地缺乏政府财政支持。在贫困地区，这往往与当地财税增收能力薄弱一起，共同造成公立医院难以吸引和留住合格的卫生工作者。更广泛地说，公立医院存在人力资源的不平衡，即合格护士以及能够提供预防和门诊服务的全科医师的相对匮乏。由于公立医院的能力不平衡造成了患者蜂拥趋向专科医生，也就造成了基层医院卫生中心利用率低下，而有名的大医院人满为患。政府“鼓励”的双向转诊也成为一句空话。

目前，中央政府努力在一段时期试图在一个更广泛的公益部门改革的框架下考虑公立医院如何体现其公益性是绝对正确的。只有政府的干预，只有政府行使其责任，公立医院才能提供有效的基本医疗卫生服务。与此同时，即使公立医院的服务体现了公益性，如果公立医院运行不良，医院和医生没有积极性，政府也无法使公立医院产出优质的医疗服务。(www.xing528.com)

虽然新医改方案给医疗改革提出了一个“人人享有基本医疗卫生服务”的远景和目标，但是公立医院的改革又如何改呢？它的远景又是什么呢？假如政府不愿意对公立医院增加太多的投入，公立医院又如何改呢？（我们可以从新方案领会到，政府投入的重点不在公立医院的投入机制上）

我认为，公立医院发展的远景规划或许还没有明晰。公立医院仅仅依靠自身的运转机制改革，而政府不给予足够的投入，就难以达到政府预定目标：医疗卫生服务的公平、优质、安全和患者可支付。

从我的博客评论中可以看出，公立医院面临的挑战是非常激烈的。这些挑战从居民和医务工作者的角度来看是不同的。从居民的角度看，公立医院目前的状况是病患者无法就医或是面临不恰当诊疗的风险。这反映了三点问题：（1）无能力自付医疗费的人一般来说享受不到医院的服务，这是可及性低的问题，在贫困和低收入人群中非常严重。（2）对于有能力支付医疗费的人来说，诊断、治疗、药物合起来的负担如此之重，以至于医疗质量有时大打折扣，甚至影响医护安全，并意味着不必要的高额医疗费。（3）居民往往更信任专家，而且有能力支付的人即使是小病也趋向于在大医院就诊。

从医务工作者的角度看，挑战是他们必须以收费谋生，这扭曲了医护人员的激励机制。也就是说，医院付费体制中以服务收费的倾向直接鼓励了医务工作者为追求利润过度提供复杂的诊疗，过度开具非辅助药物处方，不能充分提供基本的和预防性的医疗服务，为吸引富裕的患者过度投资最新技术，多收费以及忽视质量和安全。这样的激励机制应该说是市场机制的结果，在任何一个以使用者付费为支付方式的体制中都存在这样的问题，而不是中国所独有的。如在欧洲或美国都存在保险公司与医院的谈判，政府与医院的谈判。国际经验已经表明，如果不对支付方式进行调整，要通过法规、监督和责任框架修正控制这些问题是非常困难的。公立医院扭曲的激励机制会造成社会问题（例如过度收费和基本卫生服务可及性的不平等）、公共卫生风险（例如过度使用抗生素可能造成的抗药性后果）和宏观经济风险（迅速升高的医疗卫生费用）。