医改：探索管办分离之路

我们需要咋样的管办分开？

管办分开是医改的重要原则，如何正确理解和实行管办分开已经成为公立医院改革无法回避的重大政策和实践问题。一种比较流行的看法认为，管办分开就是把公立医院举办职能从卫生行政部门划分出来，成立专门的公立医院管理机构，作为政府办医的责任主体，而卫生行政部门专司监管。

但是，当我们拿这样的一种理解去审视国际的时候，我们很快就会发现，看不到公立医院脱离政府卫生部门管理的情形。我国上海、无锡等地区推进的管办分开改革，宣称是借鉴了香港的经验。无论是正在谈判中的深圳滨海医院管理模式也好，还是汕大附一托管民营医院的模式也好，一种定位和方向“并不清晰”的医改探索正在悄悄地拉开序幕。

每当我们谈论管办分开，少不了要与广东省的近邻香港作比较，实际上的情况大家非常清楚，在香港，监管私立医院的卫生署（依照香港法例第165章《医院、护养院和留产院注册条例》授权）和管理公立医院的香港医院管理局（依照香港法例第113章《医院管理局条例》授权）都归属香港特区政府食物及卫生局（原卫生福利局）管辖。国内论者往往以卫生署不管理公立医院为例，说明公立医院应该从卫生行政部门划分出来。这是“错把冯京当马凉”了，不了解在香港政府构架中对应卫生部的应该是食物及卫生局，而非卫生署。卫生署究其职能，相当于内地卫生部疾控局、卫生监督局以及中医药局和食品药品监管局等部门的综合，再加上医政司、医管司的部分监管职责。

经常有人提出一个致命的误区：香港的方式肯定是好，但是人家有钱。我认为这仅仅是一个借口。进一步的研究发现，所谓的医院管办关系问题实质是政府举办公立医院和政府监管私立医院两种职能的划分和合理配置问题。理论分析和国际经验分析表明，以下两个观点是十分重要的。(www.xing528.com)

一是举办和监管都是政府在医疗领域的重要职能，它们与购买（医疗卫生服务）、规划调控（医疗资源配置）等一起构成政府干预医疗领域的四大主要方式，都是保障和增进公民健康的政策工具和手段，按照权责一致的原则，由卫生行政部门统一行使。从国际经验看，卫生行政部门同时承担了举办（包括公立医院在内的公立医疗卫生机构）、监管（私立医疗机构）、购买（医疗卫生服务）、规划调控（医疗卫生资源配置）等多种职能。事实上，同时扮演所有者和监管者，乃至购买者、调控者等角色，正是医疗行业特殊性的要求和表现，也是各国的普遍现象。

二是政府举办公立医院和监管私立医院两种职能，在权力来源、权力内容、关系性质、法律制度和问责机制上存在本质差异，必须加以区分，按照各自的规律和要求行使，才能有效发挥作用。也就是说，公立医院必须单独立法，采用公法人制度（公共营造物、公务法人或独立行政法人等），而不适用行政许可、行政处罚等第三方监管法律制度。公立医院与私立医院一视同仁是不合理、也不可能的。

基于以上两个方面的考虑，正确的解决方案是在大卫生部门体制下分设不同的专职机构，依照不同的法律制度和要求组织运转并履行职责，共同为维护和增进人民群众健康服务。从这个角度去理解，香港就真是典型的例子，在香港特区政府构架中，食物及卫生局负责卫生政策的制定，其管辖的卫生署和医院管理局分别依法行使监管私立医院和管理公立医院的职能，其中卫生署依照《医院、护养院和留产院注册条例》（香港法例第165章）授权负责监管私立医院，依照《医院管理局条例》（香港法例第113章）成立的医院管理局作为公共法人（类似我国内地的事业单位）负责管理和掌控公立医院。可以说，这才是在理论上站得住脚，在国际上可以理解的“管办分开”。

说到底，就是一个观念的问题，一个利益的问题，所以管办分开必须有政治支持和体制环境。