医改成果，悬而未决的问题能解决吗

新医改能解决悬而未决的问题吗？

我们可以这么说，新的一轮医改是一场前人没有做过的惊天动地的大事！不管做得好或坏都将载入史册！

为什么这么说呢？因为在解决了温饱的问题之后，民生最大的事情就是如何生活得更好，活得好的前提就是有健康的身体来享受美好的生活。而看病的问题，一直以来是我国与民生最直接的问题，温总理在最近提出：百年大计，教育为本，教育大计，教师为本。我认为总理把教育提到这么一个高度是非常明智的。其实，教育也好，其他什么行业也好，归根到底还是一个“人”字，就是以人为本！假如我们培养出来的人是不健康的，其结果是什么呢？用一句经济学成语来说：得不偿失！这个成本是巨大的！

医改改什么呢？或者医改成功的标准是什么呢？钟南山院士认为医改成功的标志有三个：大医院病人越来越少，但疑难病人越来越多；大部分病人都到社区去看病，而不是到大医院；医院和社区的病人都少了，健康教育明显增强。这是从民众容易理解的角度去阐述。要完全理解，可能还是要认真去思考其因与果。

我认为这三句话可归纳为五个字：效率与公平。效率与公平指标是衡量政府部门绩效与价值的重要标准。效率与公平的实现是政府最重要的任务！因此在新的一轮公立医院改革的浪潮中要解决的问题也就是这五个字：效率与公平。这一直是我们公立医院悬而未决的问题。因此，公立医院改革是否成功就是公立医院的组织形式是否有助于提高社会事业的效率，是否有助于实现政府社会公平为标准。

效率标准如何界定呢？上周六我在一次会上与大家谈了有关“绩效工资”的问题，钟南山院士也说，到底“绩效工资”如何计算要认真制定，绩效工资占多高比例才合理？在昨天的会议上钟院士认为，医生绩效工资不能“多劳多得、多卖多得”，而应“优劳多得”，鼓励医生用便宜药物有针对性地解决问题。这就是一个绩效的指标了。其实还有很多不是以经济为杠杆的绩效指标。

我们一般认为，没有个人私利的存在，往往缺乏发展的动力。我国30年的改革在调动个人的积极性方面发挥了很大的作用，随之而来，人们的价值观也发生根本的转变。一时“人人为我”还是“我为人人”没有了清楚的界限。

过去，公立医院处于垄断的地位，不管支出多少都是政府的财政，一般也很少破产，因此缺乏竞争与压力。在缺乏动力与压力的情况下，公立医院如同行政机构一样容易出现官僚化倾向，机构臃肿、人浮于事、效率低下。但是在这种“独大”的环境下，公立医院一样具有营利机构的特征，靠利润驱动，靠市场竞争，或多或少既有动力，又有压力，因此医院本身的运行效率不得说不高。(www.xing528.com)

说到这里，也许大家在质疑今后公立医院改革的效率机制了。或者说，为什么公立医院不完全脱离政府的影子走非政府非营利机构的路子呢？遗憾的是，迄今为止，国际上并没有大规模的研究能够证明公立机构和私立机构、营利机构和非营利机构的效率有特别显著的差别。虽然一些区域性的、小规模的研究得出了一些有价值的结论，但这些结论有时并不完全一致，甚至结论完全相反。

以美国医院的效率为例，美国医院协会对美国加利福尼亚城市地区的22家公立医院与60家私立非营利医院的经营绩效进行了评估，结果发现，公立医院比私立非营利医院的效率要高。也有人对欧洲国家的公立医院与私立非营利性医院在临床服务上的经营绩效进行了评估，结果同样发现公立医院比私立非营利性医院的效率更高。他们用复回归分析法分析医院的成本和利润，结果发现公立医院的成本要低于私立医院，但私立医院的盈利能力要高于公立医院。不过，台湾地区的一些研究却表明，公立医院的效率要比私立医院低。但有人利用财务报表中的资产、负债与收益等指标来评估台湾营利性与非营利性医院的绩效差别，结果发现营利性医院的成长率要比非营利性医院高。而其他一些研究也发现，非营利社会服务机构的效率并不一定比政府或营利性机构高。

所以，在我们选择“公”或“私”的时候，要认真研究哪个效率优。我们是否也研究一下，中国式的公立医院的效率到底是高还是低？或者改革的成本与未来的效益比又是如何？

接下来，我们改革要解决的就是公平了。

理论上，政府的职责是维护社会公平与公正，因此，政府办医院的目的和主要的价值就是使所有的公民能够享受基本的公共医疗服务，促进社会公平。除了这是政府的责任之外，政府也努力创造条件鼓励非营利组织关注弱势群体，并通过政府监督与社会倡导，促进社会公平。与此相反的一种补充形式就是营利机构，以追求利润最大化为目标，是为特殊人群提供的医疗服务产品，他们并不会自觉推进社会公平。这就是国际上对公营机构、营利非营利机构泾渭分明的定义。然而，我们国家的医疗体系并没有按照国际的惯例走，而是处于一种“无政府”状态下惯性运行。难怪国务院发展研究中心在《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》的研究报告中指出，目前，中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的，主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下，并认为医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是其中的主要原因。世界卫生组织最近公布的报告也在医疗卫生服务的公平性方面将中国列为倒数第四位。而中国恰恰是全世界公立医院比重最高的国家之一。全世界公立医院比重最低的美国，医疗卫生服务的公平性要远远高于中国。

另一些实证研究也表明，美国的非营利医院每年用于慈善方面的经费要远远低于其享受的免税金额。例如，休斯敦的卫理公会医院，有一年收入了5亿美元，仅从免税中就获得了4000万美元的好处。然而，任何人只要缴不起医疗费，还是得不到治疗。非营利医院也名不副实。相反，近年来，尤其在2008年抗震救灾、2008年冰雪灾害中，一些营利机构却大力倡导企业社会责任，在盈利的同时，积极从事慈善与社会公益事业。