从哈佛了解美国医改现状及启示

从哈佛得到什么启发？

在美国正在推行医疗改革的时候，来到哈佛学习确实是一个很好的机会。虽然我们没有深入到基层，但是从政策制定的层面了解美国医疗卫生体系的状况，颇有启发。有人说，美国是世界医疗费用最昂贵的地方，麻省是美国最贵的，波士顿是麻省最贵的，哈佛附近是波士顿最贵的，而且美国医疗制度是世界“最差”的，为什么还要“学习”呀？我们除开这个不予以回应，单从学习美国如何从失败的或者从严重缺陷的制度中研究，学习美国如何正视自己的不足，学习美国政府解决医改覆盖面、扩大公共补贴的勇气，我们受益匪浅。美国目前的改革重点是控制支出，提高可及性。我们应该考虑我们花钱得到什么？如何做到物有所值？由于我们是高层培训班，研究政策的制定，因此以下讨论的是公立医院改革在医疗卫生政策制定宏观方面得到的一些启发，医院的管理层次的研究另辟话题。

1.在政府的责任方面，政府必须进一步明确自己的责任，必须明白经济发展的最终目的是什么。维护公平、维护社会道德、维护社会秩序，政府责无旁贷。中国医改新方案所提出的“政府主导和市场机制相结合”主要是出于解决“政府投入不足”的问题，而没有从根本上明确政府的责任边界。比如，投入机制没有明晰；管办是否分离没有明确的思路，如果要分如何体现政府的责任，不分，政府又有什么办法纠正官僚制度带来的弊病。因此，公立医院改革成败与否，政府的责任必须明确。不要在改革旧制度的时候把旧制度的思维带进来。

2.公立医院的运行机制决定其公益性多寡。政府责任明确之后，就要为医院设计运行机制。运行机制涉及的内容很多，医院的运行机制是由政府规制呢还是通过市场机制来调节？公立医院的运行机制如何，绝对影响公立医院公益性的体现程度，如果我们过度地运用市场机制，不可避免又会走回现在的老路，也许供求矛盾会更加复杂和严重，美国就为我们提供了很好的经验。美国在完全的市场化路上走了很多年，今天感觉到政府失灵了，需要政府干预。中国改革开放30年的历程使大城市的医疗越来越集中，农村越来越匮乏，市场不能合理地分配医疗资源，在一些地区公立医疗机构甚至成为寡头。如果我们的运行机制合理的话，非公医院也可以体现公益性。美国的经验是值得我们研究的。

3.我们必须重视价格体系的重建。从国际经验来看，价格体系是市场机制一个很有效的手段，我们公立医院目前的运行是在一个“没有政策”的环境下运行，非常复杂，以药养医、滥用高值设备和盲目使用高科技等市场趋利行为严重地影响公立医院的价值观。综观国际，几乎没有国家有像中国这样的价格体系。医疗服务的价格体系完全被扭曲了，这是工资制度与服务提供相悖所致。如果我们的价格没有扭曲，也许不会出现目前这样尴尬的局面。所以，今后的中国医改一定要彻底跳出传统的价格体系的影子。

4.在制定政策的时候要考虑卫生体系中所有相关者的利益。坚持民主集中制是我们党的光荣传统，目前美国可以运用社会主义的一些先进理论来指导他们的医疗改革，这确实对我们有很大启发。奥巴马总统运用他的政治智慧和人格魅力，充分分析各政治利益集团的利益所在，通过妥协、调和、给予、强制等手段，让更多的人投入到关系他们切身利益的医疗保障体系改革当中。不管奥巴马是否成功，他的行为就已经征服大多数人。因此，公立医院的改革，虽然涉及相关者很多，但其关键点和落脚点集中在医院。

5.重视医院，尊重医生是实现医疗改革不可忽视的重要环节。任何相关方的行为在落实到公众之前，都通过医疗服务提供方来落实。关于如何给公立医院放权，美国退伍军人的管理模式很值得参考。只要机制是合理的，医生的积极性就会得到有效的发挥。不要把制度和人分开，我们需要好的制度和好的领导。

6.应该重视支付制度的设立。目前，我们貌似很多钱，但是远远不及美国和其他与中国经济实力相当的国家，甚至低于一些发展中国家。因此要用好这些钱，如何将钱转为有效服务，不仅是政府顾虑的，而且是所有纳税人关心的。(www.xing528.com)

设立支付制度的核心是解决医疗经济的风险由谁来承担的问题，会影响医生和病人对医疗服务的要求。医学不是纯科学。医学还没有走到顶端，具有很多不确定因素，所以需要医生来做判断。你给病人药，病人的生理和心理反应都不一样，因此需要医生很好地去判断如何给药和换药。如何给医生钱呢？中国的支付体系没有很好地考虑解决医生的价值问题，因而造成医生寻找对策来弥补自己的价值损失，最后这个风险由病人负担了。

7.运用先进的管理工具是提高科学决策和管理的方法。比如信息系统的建立，DRG的使用，不仅是提高医院管理效率和医疗质量的手段，而且是医院与保险系统建立谈判的基础和根据。尤其我们的信息系统建设，更应该有政府的干预，甚至投入资金建立标准，建立全国至少是省一级的医疗GIS系统（地理信息系统）。

8.建立严格的信誉体系。中国医患关系紧张有很多原因，其中一个是信誉的社会没有建立，这种没有信誉的社会必然影响到医疗领域而导致医院、医生的信誉不保，导致骗保、作假、大处方、大检查等影响信誉甚至违法的现象。因此，有关医疗道德行为的法律应该建立。同时也要制定保护医生权利的法规。目前我们的新方案也提到创造“尊重医护人员，尊重患者的环境”，这不应该是一个口号，应该有法律的约束。

9.要用科学的发展观来引领医疗改革。新方案设定公立医院发展的愿景是使医疗卫生事业的发展与社会经济发展同步，与人民群众日益增长的健康需求同步，与社会主义现代化建设同步。关键是我们在实现的过程中如何制订实施方案。所有的方案必须是可操作、可监控、有周期的，每一个周期都是一个飞跃。所以，我们在采取适宜技术方面应避免过度强调“用低廉的价格为人民群众提供较优质的服务”的观点。我们要制定不同时期的“服务包”，这个“服务包”的质量要不断充实和提高，让人们感觉到医改带来的各种好处，使医改的利益各方有参与改革的主动性和积极性，也让医院和医生知道自己的使命。世界卫生组织有一个愿景：追求最高的健康水准是每一个人的基本权利。但愿我们一起追求！

10.管办分开必须有政治环境和体制环境。管办分开是国际上最有效率和有效的管理办法，但是对于中国大陆来说，管办分开是一个复杂的、深刻的体制革命，必须有政治支持和可分可管的体制环境。法人治理结构在国际上行之有效，但在中国是否可以呢？应该说没有不可以的，只要条件成熟适宜。在大陆已经有尝试，但是其结果如何还没有结论，需要认真评估。由于中国的医疗卫生的提供者主要是政府，而卫生事业具有很强公益性或半公益性，因而，如果在现有的体制下，即便卫生领域实现“公司化”管理也不应以营利为目的，其法人治理的组织架构包括决策机构、执行机构和监督机构应有别于一般的公司。

得到的启发远远不止这十个方面。最后，要把医改的事情做好，要把公立医院的事情办好，一个很重要的启发来自毛泽东群众路线的观点：“宣传群众，发动群众，武装群众”，“从群众来，到群众中去”。毛泽东的这个观点实际上已经为西方新公共管理理论所采纳，用在制定政策和民主政治。美国政府在考虑如何为人民购买医疗服务，我们更具有传统优势，所以公立医院的改革一定可以成功！