医改中的组织与监管：确保行业秩序

行业的监管很重要

“组织”与“监管”是卫生改革中两个重要方面，政治学家看医疗改革的问题也许认为比支付和筹资更重要和更为复杂。什么是组织呢？医疗卫生组织的界定就是卫生组织的总体架构，创造医疗卫生服务的各个组成部分。但是组织的界定有时候又是比较模糊，比如个人卫生服务中心与基础医疗体制的界定。任何卫生体制都具备其主要特征。它们既有统一也有分工，它们有各自获得资源的方法和内部结构。可能大家到这里会觉得很没有意思，其实，政治家的视角和思维与经济学家不一样。虽然有时候有异曲同工的效果，但是出发点应该是不一样的。当然，在不同的政治环境，政治家的视角也有很大的差异。

为什么国家要对医疗卫生体制放权呢？主要是为了看病与筹资的公平性，提高稀缺的卫生资源利用的效率，改善服务质量，发动地方可利用资源，加强医疗卫生体制的责任制。当然我们也不能简单地说放权就好，如果过度放权也有不公平性，会出现富的越来越富，好的越来越好。

放权的核心是如何选择：谁在哪些职能上应得到更多的选择，以及对每一个职能的权利该有多大？谁得到更多的选择，是地方卫生部门，市区县政府，医院管理人员，还是当地社会保险部门？

这里说到条条与块块的问题了。在美国，既有国家级（卫生部）在全国十几个地方的派出机构，也有地方的机构，两者的目标一致。我们原来的食品药品监督局就是一种垂直的管理。

放权，有部门之间的水平放权，更多是上下的垂直放权。美国奉行的是有权就有责任，有钱就有权。目前我们的医疗卫生体系可能就不是这样了，卫生部门长期以来就是一个弱势部门。

目前，中国的医院在美国学者的眼里是一个什么样的体制呢，是公立医院还是私立医院？如果按照美国学者的评判标准，筹资渠道通过税收的是公立医院，否则就是私立医院，私立医院也不都是营利性医院，相反很多是非营利性医院。而中国的公立医院是依靠自己的服务筹资，通过开药和大处方来维持医院的收入，所以更多像是私立医院。

如何保持公立医院的公益性呢？这就是如何监管的问题了。

监管机制在美国不是最好，但是比我们健全很多。有人说美国“很民主”、“很自由”，我曾经否定，但是有人说我是偷换概念。事实上，美国很有秩序，这是不可否认的，秩序是通过法律和监管获得的。在广州你可以肆无忌惮地过马路，而在美国，你可能会汗颜，法律意识从小就深深扎根在脑海里了。在医疗领域同样是有章可循，有法可依。

美国的医疗卫生监管又如何呢？我想从概念上给大家介绍一下。

监管的作用在于改变个人和组织的行为。比如，糖尿病治疗的干预，社区医生必须履行自己的职责，否则会受到“按绩效付费合同”的限制。又如，通过强制性的禁烟法案，改变不良的生活方式，促进公民健康。虽然被监管的人很不高兴，不愿意改变，会给政策的落实带来阻力，但是，这个监管是使用国家的强制力量来保证的。

为什么国家要强制地推行一些管制呢？这里面既有“守夜人”的主观功利主义和自由主义，也有客观功利主义和平等自由主义的福利最大化，也有共产主义的团体价值观。（美国教授语）

当然，并不是所有的事情都由国家来监管，监管是有一定的范围的。政府可以直接监管或者将监管的权力授权给某一个组织；监管的对象可以是专业人员、营利性组织，也可以是非营利组织和政府本身。监管是一个非常复杂的过程，每一个阶段或者环节都可能遇到技术、政治和行政方面的困难，也往往因缺少数据以及其他政策优先问题而使监管的必要性受到忽视，也往往因被监管的反对导致难以得到法律的赋权，所以，制定监管规则必定要掌握复杂的技术细节。(www.xing528.com)

监管有什么作用呢？

监管确立了市场发挥作用的框架：通过监管控制市场中谁在买卖，买卖什么和以什么价格买卖。

保护患者以防其无法判断的医疗质量，如：执业资格，医疗机构进入许可，信息的可靠性，医疗行为的合法性等等。

通过限制供方来降低“供方诱导需求”，如：对医生数量的限制（美国是由美国医学会决定每年的招生数量），新技术使用的限制，医疗机构数量的限制。

监管可以改善可及性。比如，要求毕业生在服务供给不足的地区工作，对保险覆盖面的管制，要求服务提供者接收所有的急诊患者，限制一些基本药物或服务的价格。

通过监管，可以纯化某些道德原则。比如：控制某些精神药物的使用；限制性行为（年龄的限制，色情书刊等），界定个人权利（病人的权利、流产、临终问题、器官买卖问题）。

通过监管反垄断：制定参考价来进行价格控制，限制合并，制约卡特尔和价格同盟，鼓励市场进入。

通过约束外部性，比如通过采取公共提供的方式来预防和减少一些致病因素，如：污染控制，强制免疫。

虽然监管可以带来很多的好处，但是医疗卫生，尤其医疗行为之间有实质差异（临床模糊性），供方本质上更有社会和政治力量的影响，科学技术突飞猛进，还有很多临床决策不能很好地记录下来（DRG就是通过临床记录来获得保险公司的付费的，但是很多医生没有很好的记录）。

在美国，很多监管是通过专业团体来进行行业监管的，它具有专业性和合理性的优势，以使政府避免这项令人头痛和争议性非常大的任务，减少行政成本。但是，行业自律不足的时候，可能会出现护短和维护行内利益的现象，也不可避免地被有权势的成员操纵。这种现象在中国可能更加严重。我想也许这是中国管理层所顾虑的原因。

如何确保监管成功呢？Thomas Bossert教授认为执行监管的机构需要强有力的内部领导力和外部问责制，工作人员必须有很强的专业技术能力、动力和激励机制。监管在目标和手段都具备合法性的情况下最为有效，有持续的政治支持很重要也是很基本的，用于执行的资源应是充足的，执行过程应是不复杂的，从容易做的开始，并需预期到可能的结果。