医改：关注利益相关者销析

医疗改革应当注意利益相关者分析

政治对于政策改革的成败十分重要，应用性政治分析可增强作为政策改革者的有效性。中国注重政治，美国也非常注重政治。在H1N1甲型流感在美国流行的初期，美国社会对于是否关闭学校进行了很多协商，最后做出了一个政治性的判断。

那么，什么是政治呢？大家都知道，任何国家在上层建筑领域中，各种权力主体都要维护自身利益，同时这些主体的行为之间形成或结成特定的关系。这可能就是政治。政治对社会生活各个方面都有重大影响和作用，不是说你不关心政治就不受政治的影响。然而，不同的社会、不同的社会阶段都会有不同的政治内涵。所以，一般认为，政治多用来指政府、政党等治理国家的行为。社会学家也用来指包括各种利益机构、集团在内的相互之间的关系。而政策是为政治服务的，是可以拿得出来的，可以阅读的，要执行的。

政策具有其周期性，从问题的提出，如何判断，政策的制定，政策执行，执行的结果如何，到得出评价之后，我们面临的下一个问题又是什么；这就是一个执行周期。在这个周期中政治影响政策周期的每一个阶段。

而政策的政治可行性也受到政策过程的参与者，参与者的权力，参与者的利益立场和参与者对政策的认识程度四个方面的影响。

譬如，禁烟法律的制定，它受到以上四个因素的影响。由此我们可以想象在中国禁烟的难度。

为什么美国的医疗改革举步维艰，阻力很大呢？因为政治话语权集中在有组织、有政治资源的团体，而改革的受益者则散布在没有组织、缺乏政治资源的人群中。因此政治可行性受政治策略的影响，这就决定政策决策者必须运用个人的政治智慧和策略改变支持者和反对者的权力，改变支持者和反对者的立场，改变犹豫者对问题和政策的认识。也就是说增加盟友和参与者的支持（妥协：改变提出的政策；交换：提供其他人想要的东西；说服：解释和提出政策如何增进参与者的利益），同时减低对手的反对（妥协：改变提出的政策；补偿：提出对他们预期损失的补偿；说服：解释和提出政策如何增进参与者的利益），所以，以牺牲一方的利益换取另一方的利益来换取一项改革的实现是不成功的。

由此得出一个简单的结论：卫生的政策周期从根本上即为一个政治程序，改革团队往往倾向考虑技术层面，而忽略政治层面的问题。明确的利益相关者分析和清晰的政治策略可以增加改革的政治可行性。(www.xing528.com)

墨西哥的卫生改革引人注目，外界普遍认为改革主持者、墨西哥卫生部部长弗伦克也许成为下届WHO总干事候选人，目前已经在哈佛公卫学院任院长。他对墨西哥医改成功自豪地说：“我们为了健康而增加支出，但我们也因为更健康而增加了收入。”

墨西哥模式为什么得到广泛的关注呢？因为它是以全民为目标的国民医疗保险改革。

墨西哥的人口约1亿，2006年，人均国内生产总值达到10100美元，属于中等偏上收入国家，墨西哥是贫富差距较大的国家。

墨西哥的保障体系从前由用人部门纵向提供，只有全职工作的人才享有免费医疗待遇。尽管有正规的社会保险体系，没有任何保险的人数高达49%。与其他拉丁美洲国家相比，墨西哥卫生支出占GDP的比重很低，2001年仅为5.8%，私人卫生支出的比重高，2002年为52%，地区差别也很大。私人保险仅占3%。2000年世界卫生组织报告墨西哥的综合绩效列为54位（中国144位），筹资公平性144位（中国188位）。由于直接负担的医疗支出导致贫穷发生率上升10%。这就是墨西哥改革前的一些特征。即使是这样，这些综合指标都比中国好。

墨西哥医疗改革目标明确：以渐进、可行、保险基金和各州之间资源分配更平等的方式，增加公共卫生支出，确保对成本效益高的社区预防政策干预的资金支持，通过合作模式，采取公平的方式，保护家庭免受医疗费用的冲击，将激励机制从提供给供方转变为提供给需求方，以促进医疗服务的质量、效率，提高医疗服务对需求变化的适应性，改组卫生部，将其职能由直接为穷人提供医疗服务，变成为卫生系统提供指导和监督。

墨西哥2003年开始建立“国民医疗保险”，目标是在7年内全部解决所有公民的医疗保障问题。墨西哥的大众医疗保险主要包括两部分：一是基本服务，提供初级和二级的治疗，拥有一个专项的大众医疗保险捐助基金；二是高级专业干预，用以预防大病医疗支出。2004年，“国民医疗保险”计划正式建立并在全国推广。该计划规定，联邦政府承担保险基金60%的资金，州政府出资35%，参保人仅需支付其余的5%。所有农民和无固定职业者都可以自愿参保。各个家庭根据各自的收入，每年缴纳65～1000美元不等的保费，一家老小就能享受大众医疗保险提供的医疗服务。该计划依据家庭困难程度确定相应缴费水平，减轻了困难群体的经济负担。据统计，墨西哥约有1100万户贫困家庭，国家、州的补贴和个人缴费平均到每个家庭约为680美元保费。其中，有200多万个特别困难的家庭不用缴费即可参保。

墨西哥社保局管理的医疗机构采用预算管理方式，医生收入与经营脱离，并允许医生在自由时间兼职，提高了医生的积极性，同时又杜绝了医疗机构的逐利行为。疗效提高常常引起医疗卫生成本的变化，疗效低、费用高的方案不会被采用，而疗效好、费用低的方案会被普遍采用。