中国乡村巨变的承前与启后：一路走来不容易

我国农村合作医疗，至今已经风风雨雨50多年。绝大部分时间里，看病难、看病贵的问题，成了中国老百姓特别是农民们挥之不去的心头阴影，新型农村合作医疗的实行，使农民的心头燃起了希望之火。

1.农村合作医疗的历史：农民创举但几经挫折

合作医疗是我国农民自己创造的互助共济的集体医疗保障制度，20世纪六七十年代在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用，一度被世界银行和世界卫生组织誉为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。但是随着20世纪80年代以来农村经济体制的巨大变化，旧的合作医疗制度日趋萎缩；20世纪90年代后试图重建新时期合作医疗的探索也不尽如人意……

20世纪50年代至80年代：第一次合作医疗的兴衰

20世纪50年代末，我国出现群众自发创造的合作医疗制度的雏形。

1955年合作化运动高潮时期，有些省出现一批由合作社举办的农民集体合作医疗。1959年11月在山西稷县召开的全国农村卫生工作会议肯定了合作医疗制度，并随后在全国推行。1968年后合作医疗得到大力发展，顶峰时全国90%的行政村实行了合作医疗制度。1960年代，赤脚医生制度作为农村合作医疗主要内容在农村开始推行。这套制度通过速成培训，在较短的时间内在农民中间培养了一批能够解决部分实际医疗问题的农村医生。他们能够为农民提供适当的、有针对性的医疗卫生服务，缓解了农村中医疗卫生服务短缺的状况。赤脚医生为医疗卫生状况的改善做出了杰出贡献。

但20世纪五六十年代的合作医疗投入只来自于生产大队，即村集体。在村集体经济既要负担供给国家粮食的义务，又要满足村民的基本吃喝，同时大锅饭又严重制约生产力的情况下，能进行的医疗投入就非常有限。

所以尽管在公共卫生上取得很大成就，但第一次农村合作医疗并没有给农民提供真正的医疗保障。20世纪70年代，掀起了大办合作医疗的第一次风潮。

到1980年，全国绝大多数生产大队都办起了合作医疗，成为我国医疗保障制度的支柱之一。但是到上世纪70年代末80年代初，我国农村经济改革启动。实行家庭联产承包责任制后，生产队和公社不复存在，农村合作医疗一时失去了存在的基础，开始逐步解体。农民再次成为无医疗保障的人群。之后，由于农村医疗卫生服务的缺乏以及医疗保险的缺失，农民的看病难、看病贵成为三农问题的一个重要方面。众多农民因为患病，不仅生命难保，而且为治病往往倾家荡产。

图2-2：赤脚医生宣传画（图片来源于百拇医药网）

20世纪90年代：二次合作医疗的失败(www.xing528.com)

1990年，为解决农民医疗难题，中国政府又开始尝试推行农村合作医疗，我们可以称之为“二次合作医疗”。这次合作医疗的筹资原则是“以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持”。参加合作医疗的村民以户为单位参合。合作医疗基金由乡镇政府和乡镇卫生院管理，专款专用。但是，由于基金管理不善，政府几乎没有投入，农民参与率极低。在1990年代，农民负担沉重，乡村财务混乱，参合缴费成为农民负担加重的原因之一。二次合作医疗坚持数年以失败告终，农村医疗卫生服务状况进一步恶化。在1986年的第39届世界卫生大会上，中国政府做出了“2000年人人享有卫生保健”的承诺。而真到了2000年，占中国人口70%以上的农民正处在越来越看不起病的绝望之中。

那时政府无钱统筹，全靠基层医疗机构动员农民每人出几元钱，采取“一根针，一把草、自力更生自己搞”的办法，势单力薄，均告失败。所以提起“农村合作医疗”这个词，在很多农民心目中已失去信誉，给在新世纪新时期开展新型农村合作医疗工作带来不少困难。

2.新型农村合作医疗：绝处逢生并获得成功

新型农村合作医疗制度，是相对上世纪举办过的几次农村合作医疗活动而言的。在个人出资为主的农村合作医疗不见成效的情况下，政府补贴的新农合政策出台了。

2002年10月：确立新型农村合作医疗制度

2002年10月，中共中央、国务院联合发布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，作出在全国建立新型农村合作医疗制度的决定。中央明确要求各地要在政府统一领导下，本着自愿参加、多方筹资、因地制宜、分类指导、公开透明、真正让群众受益的原则，先行试点、总结经验、逐步推广，到2010年“建立以大病统筹为主的新型合作医疗制度和医疗救助制度，使农民人人享有初级卫生保健，主要健康指标达到发展中国家的先进水平”。到2010年，基本覆盖农村居民。

2003-2006：“新农合”在全国的试点和推广

2003年，新型农村合作医疗制度开始在全国试点推广。2003年1月，三部委发布《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，提出了实行新农合的具体操作方案。2003年下半年农村合作医疗试点正式开始，从中央到地方都成立了新农合管理部门。新农合从试点开始就具有了政府补贴为主、个人缴费为辅的特点。2003年11月，卫生部副部长朱庆生透露，自2003年7月以来，全国已有30个省、自治区、直辖市，在310个县（市）开展了新型农村合作医疗试点，覆盖农业人口9504万人，实际参合农民6899万人，参合率为72.6%。全国共筹集资金30.21亿元，其中，各级财政补助15.01亿元，农民个人缴费10.88亿元，集体和其他社会赞助4.32亿元。2003年12月4日至5日，全国新型农村合作医疗试点工作会议在湖北省宜昌市召开。时任中共中央总书记、国家主席胡锦涛和中共中央政治局常委、国务院总理温家宝作出重要指示，强调做好新型农村合作医疗试点工作是一件为民、便民、利民的大好事，要加强领导，完善试点，因地制宜，循序渐进，改善服务，造福农民。时任中共中央政治局委员、国务院副总理吴仪要求，各地试点工作要因地制宜，循序渐进，科学规范，确保农民受益。

2007年至今：全国普及和水平逐步提高

经过几年的试点，2007年开始向全国普及。并且中央政府的补贴逐步扩大到所有农业县和农业人口为主的县级市。

2009年3月出台的医改方案，把新农合列为三大医疗保障的基本措施之一。2010年初，参合农民已经达到8.33亿，占全体农民的94%。截至2011年，全国参加新型农村合作医疗的人数为8.32亿人，参合率超过86%，并呈继续稳增的态势。2012年，为了更好地实施党和政府的惠农政策，各级财政又将新农合的补助标准从每人每年200元提高到每人每年240元。