为双重关系辩护的“理由”或借口

一般而言，在心理治疗实践中，心理治疗师与患者之间的双重关系会对患者造成伤害，但在实际工作中，这种行为有时会被宽容，甚至振振有词。为什么会有这种矛盾的现象产生呢？一方面，是双重关系的性别特点折射了一种社会现象和问题；另一方面，则与下述情况有关。

1.选择性忽视

这是在心理治疗中，双重关系及其他非伦理行为得以存在的最普遍的理由或借口。心理治疗师可能会采取藏匿证据、把双重关系分裂开来，并采用拒绝承认等方式来推卸可能的伦理学责任。

选择性忽视实际上是粗心或疏忽的一种聪明托词，许多从事临床工作的人员可能曾经采用过。例如，在治疗期间，治疗者昏昏欲睡或对患者十分厌烦，这种感觉的出现可能提示治疗者对患者的反移情正在形成。而事实上，这样的感情会使心理治疗师不舒服，并可能选择简单草率的方式以应付患者；或者试图停止或抛开这种想法，把这种对患者的感情从治疗中分离出来；再者在茶余饭后，与同事讨论患者的治疗情况，或随便告知他人自己所治患者的病情等，这些皆违背了治疗者对患者保密的承诺。

在病历记录中一般很难发现有双重关系的证据，因此如果仅根据病历则容易犯选择性忽视的错误。因为在许多病历中，完全找不出心理治疗师与患者成为商业伙伴、性伴侣或其他关系的记录，或蛛丝马迹的证据。实际上，病历记录根本就不会提及这方面的内容，更不会提及两种关系怎样相互作用，或讨论双重关系会怎样影响患者的治疗、计划、预后或对治疗的反应等，也不会在告知患者的内容中，提及如何界定和避免双重关系。

选择性忽视的存在会助长双重关系的形成，即心理治疗师同伴中有双重关系的话，则治疗者本人也可能会试图掩盖或保留其选择性忽视的证据，为自己可能会产生的双重关系找借口。另外，对同事发生的双重行为部分心理治疗师往往会采取视而不见的态度，因为不愿失去友谊、不想惹是生非，或者害怕孤立和引起众怒。国外还有一种情况是称之“玻璃房子”的现象，即揭发之人自己也有类似的行为。这样，就可能与同事达成心照不宣的默契，每个人都忽略他人违反伦理的行为，使选择性忽视成为人际或社会平衡的一个重要方面。一旦选择性忽视成为不成文的“游戏规则”时，任何人要想改变之，首先必须过人情关、克服社会不合理而约定俗成的“规范”，但改变这些往往又是很难的。如果不改变或听之任之，则对患者显然是不合理和有害的。

2.为了患者的利益

赞同双重关系存在的第二种理由或借口是对患者有利。例如，对心理治疗师与患者发生性关系的辩护理由之一，就是强调性关系是治疗的一个重要方面：它给患者提供了更大的支持及被完全接受的感觉，少了一些冷酷的单纯治疗关系；通过“公开的移情”，使患者能感觉和确信“在真正的生活”中治疗；正是在心理治疗师的关注和帮助下，患者发展了较健全的性观念、经历“正确”的性体验，从以前性创伤的痛苦中恢复，为患者战胜“精神‐身体”分离现象提供了治愈的希望和机会。

但问题是，在实际的病历记录中心理治疗师并未如实记录，甚至经常忽略和害怕谈及这些事情；同样，在告知患者的内容中也缺乏相应内容。因此，上述的辩护并非事实，更多的是狡辩。

美国曾有许多人反复向民事法庭、注册部门和伦理学委员会等申诉和证明，双重关系对建立积极的治疗关系是安全有效的。例如，McCzrtney收集1 500名与患者有双重关系的心理治疗师问卷资料，结果发现每一个心理治疗师均表示这样做是对患者有利的，并不有害。但是，该研究方法和结论显然是一面之词和强词夺理，根本站不住脚。

3.流行学资料来佐证(www.xing528.com)

有些心理治疗师们试图通过宣称许多同行有双重关系来为自己辩护，因为“法不责众”嘛。这种肆无忌惮的说法与某些人在公共场合不能找到借口为自己的不良行为辩护时大喊：“每个人都是这样做的！”十分相似。是否真的是“许多或大多数专业人员”有这种双重关系存在吗？实际上，只是“相当多的少数人”有这种行为，现有资料表明大约为10%的男性心理治疗师可能有类似的行为。

这种“许多心理治疗师都有此行为”的论调可能会鼓励或助长双重关系的发生和维持，临床上总会有为数不少的人日复一日、屡次违反伦理，但还振振有词和少有内省。例如有调查表明，只有20%的违反者承认其提供的临床服务是不合乎规范的，或承认自己严重辜负了患者的信任；而大多数人仅认为是自己的心理状态不好（非常的忧伤、沮丧），以致不能有效地发挥其临床能力。换句话说，从事临床实践的相当多的专业人士，并没有认真对待和考虑其所作所为是否符合道德与法律，以及对患者是否安全有效（Pope和Bajt，1988）。

4.符合传统习俗

有些双重关系是通过服务的交换产生的。例如，心理治疗师对患者提供心理治疗服务，同时作为交换，患者为治疗者打字及整理文稿，装饰、整理房间或照顾子女。治疗者认为，这是符合伦理及无害的行为，因为易货交换自古就有，沿袭至今。但是，如果治疗者和患者卷入这样的关系，则可能是灾难性的。因为专业心理治疗的背景不能被忽视，患者是求询或求助者（即“弱者”），而心理治疗师是帮助者（即所谓的“强者”），相互间并不完全平等，是以治疗为目的的，不可以也不可能用传统的“易货交换”习俗来解释。

5.患者自愿

双重关系通常由于宣称“患者自愿”而被认为合理，这种说法是为不道德行为做掩盖，即声称患者自愿的权利是基本、绝对、毋庸置疑和不受外界干扰的。认为患者渴望与治疗者有性或非性的双重关系，无论在治疗前后，治疗者都不能拒绝，因为不能破坏患者的自愿原则。

如果将心理治疗师的拒绝看成是破坏了患者的自愿原则，显然这种观点是在狡辩，并不符合伦理及临床实践的要求。一个非常简单的实例是，如果患者要求没有处方权的心理治疗师给其开药怎么办？很显然，治疗者会尊重患者，但是会坚决拒绝，并解释原因，共同讨论其他的方法，如建议患者去看内科医生，而不是以患者自愿来作为提供药物合理性的借口。因为具有医学院教育背景和医师资格的人才有处方权，而只有心理学教育背景的心理治疗师或咨询师是没有处方权的。

6.不可避免的

有些心理治疗师认为，双重关系的发生是“不可避免的”，自己当时别无选择，甚至是“必要”的，不是可以由他控制的，因此拒绝承担责任。

然而，这种所谓“不以我的意志所转移或我是不得已而为之”的说法，具有明显的逃避责任的倾向。在实际工作中，的确有时会发生所谓难以拒绝或不可避免的境遇，如患者主动提出建立治疗关系以外的交往，甚至会出现“非你不嫁或非你不娶”等极端情况。此时心理治疗师的反应并不是简单地答应建立性或非性的双重关系，应该通过认真、仔细和想象性的思考，并与患者讨论可能的因果关系等，克服“必须”的理由，同时又不是单纯地拒绝或满足患者的需要。如Euright曾报道，美国一个小镇的心理治疗师面临与患者双重关系的困境，因为交通比较闭塞，小镇的人往往“抬头不见低头见”，相互间都会有多重关系，治疗者不可能与患者仅保持治疗关系。因为存在多重社会或商业关系，心理治疗师很难在治疗中保证客观与公正，如何解决？一般可以通过邀请其他社区的临床工作者定期对所有就诊的患者病历作一个阶段性回顾，这样可以减少和避免因为朋友及商业伙伴关系而影响诊断与治疗的公正与客观。