对策∶治疗者如何面对日常工作中的性问题

在心理治疗与咨询中，非常强调治疗者的人格与相互信任的治疗性医患关系，而患者较易受感染的则是治疗者的人格力量及对其的信任。如何处理好这之间的平衡非常关键，一般来说，心理治疗师的真诚关心可能是保护患者不被诱惑的关键。

在伦理学方面，心理治疗师与患者发生任何性亲密行为都是不允许的，任何原因、任何地点及任何条件下，这种行为均是不被伦理学接受和可原谅的。此规定已成为现代国内外伦理学的一个基本通则，曾有学者提出，认真地履行和坚守这一规定，是标志着心理治疗师遵守伦理道德标准的开始。针对治疗者在日常工作中经常遇到的3个方面问题，具体给予讨论如何面对和解决。

1.与患者身体上的接触

如果心理治疗师与患者发生性关系，治疗者可能会面临道德上的谴责或渎职的控告，这种后果使得许多心理治疗师感到紧张和害怕。因此，在日常工作中，无论在什么情况下，都可能与患者保持一定的身体距离，以避免可能的误会。

那么，与患者非性的身体接触与发生性关系有直接的联系吗？Hol‐royd和Brodsky（1980）研究发现，与患者有身体上的接触并不能说明他们发生性关系的可能性更大。不过，对男女患者的不同接触（与异性患者的接触显著多于同性患者的接触）则与性侵犯有关，如有性接触但没有性交的心理治疗师，一般是年龄较大、经验丰富又有很强的自控能力的人。

实际上，如果心理治疗师认为与患者身体上的接触对患者是有好处的，那么这种行为亦不是不可以的。前提是治疗者有能力把握和利用这种接触，并基于患者当时的临床需要和治疗的合理性，它可能会意外地起到关心、感觉舒畅、消除疑虑及愈合创伤的作用。但如果不是基于临床需要和治疗的合理性，非性行为的接触则可能是伤害性、威胁性或自贬身份的，心理治疗师必须小心、认真对待。

2.对患者的性吸引

心理治疗师对患者的性吸引是一种普遍而易引起负性反应的现象。研究表明，超过4 5的心理学从业者（87%）和社会工作者（81%）报告至少对一例患者曾有过性吸引的体验（但没有进一步的行动）。按照心理治疗师的说法，这正是心理治疗的资源或吸引人热衷的所在。然而，需要指出的是，大多数治疗者（63%的心理学者，51%的社会工作者）会因此而产生罪恶、焦虑及迷惘的感觉（Pope等，1986）。

为什么相当多的心理学工作者会对性吸引产生不舒服的体验呢？其原因可能是在理论培训和实习阶段忽略了对于此方面的训练。根据国外相关资料显示，仅有9%的心理学工作者和10%的社会工作者在校读书和实习时，曾受过此方面正规和充分的训练。换句话说，伦理学非常强调要避免与患者发生性关系，但在培训和实践指导中却明显不足。

为什么会产生这样的反差和不平衡呢？有学者提出，这其中的因素可能是相互影响所导致的。即对性吸引的不舒服体验，可能使治疗者在著书立说或专业训练时“扬长避短”或“避重就轻”。殊不知，有关书籍介绍的缺乏和专业训练的不足可能会使得更多的心理治疗师对这一问题不知所以，回避有可能会产生更严重的后果。有研究认为，对患者有性吸引体验的比率在治疗者中有性别差异，男性多于女性；自我报告认为，对患者有性吸引体验的工作者中，心理治疗师男性约为95%、女性约为76%，社会工作者男性约为92%、女性约为70%。这一结果与心理治疗师和患者发生性关系的情况成正比，或许可以解释男性心理治疗师更易被患者性吸引。

有少数心理治疗师能够控制自己不与患者身体上接触，但是却对患者产生性幻想。一般以男性多见，有报道发现，工作者在与异性（非患者）进行性活动的同时对其治疗的患者产生性幻觉，心理治疗师中男性约有27%、女性约有14%，社会工作者中男性约有30%、女性约有13%。这些资料并不是贬低治疗者或危言耸听，主要是可帮助心理治疗师认识到被患者性吸引是一个普遍现象，这种感觉本身并不是不道德的，更好地理解对性方面的情感体验和反应，并能迅速、小心、充分地认识和说明这种感觉，这才是伦理学责任的重要性所在。当然，在实践中学会经常向可以信赖的同事咨询，或要求正式的督导，防患于未然，这是必要的和有益的（Pope等，1987，1993；Geller等，1982；Orlinsky等，1993）。

3.心理治疗师无所适从时(www.xing528.com)

不同的理论流派对心理治疗师与患者的性关系有不同的观点。每一个人及每一种情况都是有差别的，治疗者必须认真探索，并对其自身外露及正在形成的情感敏锐地理解，使这种情感在下一次的治疗中起到积极作用。有时，治疗者不知道在心理治疗中某行为是否应该实施，可以学习和研究有关调查结果和文献资料，向自己信任的人咨询，请求督导或训练。但可能仍不十分明确，这时治疗者应意识到其反复思考的行为很可能是有问题的，并有潜在的伤害性。坚决否定这一行动，可能会破坏心理治疗师的创造性、直觉和对患者需要的有效反应。然而，如果采取行动，则有可能对患者造成伤害。当治疗者遇到这种左右为难的困境的时候，可以从以下10个方面思考并进行干预。

（1）最基本的伦理规定。心理治疗师首先要思考自己的行为是否违反伦理学中有关治疗者与患者性关系的规定，如果存在，包括任何形式的性骚扰，都必须放弃。

（2）可能的伤害。心理治疗师需要深入地认识、探索和反思自我，其行为是否会导致与患者发生性关系？表面上它可能与患者的性伤害完全无关，但是，凭借治疗者的人格、力量及弱点，有可能是造成潜在伤害的第一步。因此，要学会“三思而后行”、“未雨绸缪”。

（3）交往的程度。心理治疗师需要经常回顾治疗的进程，对患者的性亲密是否会使治疗关系发生改变，或者违反医患关系原则。

（4）澄清。心理治疗师对某些行为的目的不清楚或不明确时，尤其可能涉及到性及有关问题时，建议澄清或推迟实施。例如，一例患者要求心理治疗师每一次会谈前先要相互拥抱，而这种仪式性拥抱有可能会产生许多复杂的问题，如简单拒绝会影响医患关系、治疗过程和疗效，但如果不加以澄清，有可能会进一步密切与患者的亲密关系。

（5）患者的利益。维护患者的利益是心理治疗最基本的原则之一，治疗者的任何行为都需要考虑到是否符合患者的利益。治疗中，如果心理治疗师的感情太强烈或太深入，会模糊或减弱患者的临床需要，造成对患者的伤害；同样，患者表达的需要或情感太强烈或直接，也会影响其治疗的初衷，甚至会伤害自己。因此，治疗者需时刻提醒自己不要伤害或影响患者的利益。

（6）承诺。保证与承诺是心理治疗的基本标志之一，心理治疗师需要考虑自己的行为是否符合对患者的治疗承诺。

（7）患者的理解。心理治疗师应该学会换位思考，或预先想象一下患者会对自己这一行为有怎样的理解和反应。

（8）能力。心理治疗师自己有能力把握和实施这种干预吗？是否确信自己的教育、训练、督导实践可以充分发挥，并游刃有余、胜任其工作的基本职责吗？

（9）有违常规的行为。心理治疗师对一些有违常规的行为应该警惕，该行为是否超出治疗的一般行为规范？当然，有违常规的行为并不一定就是错误的。有些治疗者想尝试创新的、有违常规的干预方法来帮助患者，精神可嘉，应该鼓励，但需慎重和小心。

（10）保密与隐私。心理治疗师是否愿意与其他同事、咨询员或督导讨论其治疗行为？如果不情愿或认为这是自己的隐私，或认为公开自己的治疗行为是泄露患者的秘密，则提示有可能是一个不适当的行为。如果心理治疗师已经实施了该行动却不愿意让别人知道，也应该寻找机会尽可能地与可信赖的同事或其他专业人士咨询讨论此事，澄清问题与顾虑。