影响评估和测验结果的因素

1.理论定位

不同的测验假设或理论框架对检查评估有着明显的影响。Langer及Abelson（1974）做了一项名为“另一个名字患者”的著名研究，即把行为学派治疗师和精神分析学派治疗师分为两组，观看对同样一例患者的个别访谈录像；每组心理治疗师又被分成两部分，其中一半被告知接受访谈的人“正在申请工作”，另一半被告知接受访谈的人是患者。在录像带放完后，要求所有观看录像的心理治疗师回答对该人的评估问卷。结果发现，行为学派的心理治疗师均描述被访谈者有非常好的适应能力，并不受事先告知情况的影响。然而，精神分析学派治疗师的结果却迥然不同：被告知是“患者”组的观看录像心理治疗师认为，接受访谈者有精神错乱或心理异常的比例明显多于被告知“正在申请工作”组的心理治疗师，统计学有非常显著意义。

虽然该研究不能说明这两种理论学派哪一个更有效、可信、值得尊敬、可操作或更有价值，但能显著说明一点的是：不同的理论定位会导致完全不同的评估结果。因此，临床心理学工作者在评估和诊断时，需要不断意识和警惕自己的理论定位及其对检查评估结果的影响。研究中，尽管分析学派的心理治疗师得出不一致的观点和结果，但仍可以这样假设：如果设计另一个实验，或许行为学派治疗师会像传统的分析学派治疗师一样犯同一类错误。因为世界上至今尚无一个完美无缺和放之四海而皆准的理论假设，或许将来永远也没有，即没有哪一种单一的理论学派可以避免其偏见、不足或盲点。

2.人格因素

与上述缺乏理论定位意识一样，咨询者如果没有充分注意自己的人格类型和心理动力学因素的话，也可能会导致错误的评估结果。Reiser和Levenson（1984）在“边缘性人格诊断的滥用”一文中，重点列举了常被滥用的6种边缘性人格障碍的诊断，如反移情憎恨的表达、不正确思维的掩饰、为治疗失败做辩解、对其他心理治疗师行为的品头论足、对性问题产生防御，以及拒绝药物和其他医学治疗等。因此，在案例讨论或培训课程中，开展对这些问题的讨论可以防患于未然，减少心理治疗师对诊断标签的滥用，使检查评估趋于客观和符合较高的伦理标准。

3.医保付费的影响

无论是国外还是国内，“医疗保险”付款的盛行和普及，使得大多数临床工作者急于知道哪些诊断与治疗是包括在付费范围内的，而哪些不在，以尽可能地充分利用这种保险条例获取最大的利益。医保或商业保险一般只认可非常有限的疾病，或规定了的检查与治疗项目，对于人格或品行障碍等很少包括在内。例如，在上海地区，医保规定仅精神分裂症、严重抑郁症、强迫症、精神发育迟滞（中度以上）等7种精神障碍可享受“大病医保”，而且仅限于在精神卫生机构就诊。Pope和Bajt（1988）在全美的一项调查发现，如果患者没有支付能力，即使他很诚实和可怜，但心理治疗师，甚至是资深的心理治疗师也可能会敷衍了事地给予诊断与处理。Kovacs（1987）在关于美国保险付款的文章中，曾严词强烈地告诫：针对临床上有一些人员无视保险条例或戏弄保险部门的情况，中介部门准备花费一定的资金调查，并请法律专家民事起诉或刑事指控那些不理解、不履行其伦理及法律责任，为了患者的利益而欺骗保险公司的心理治疗师。在APA《患者付费的伦理学意见》中指出：“应避免为符合支付标准而改变诊断的欺骗行为。”

4.法律问题

现代社会公民的法律意识越来越强，这使得法律诉讼越来越多，在国外心理治疗师经常会发现自己需出庭或为法律诉讼准备文件。因此，这就需要心理治疗师充分意识到法律的重要性，在咨询及出具评估结果时不能带有偏见，而且法庭会命令医生不得以任何借口接受任何附加费用。

国外比较棘手和困难的是关于儿童监护权的心理评估，Shapiro（1990）认为：“夫妻冲突中如果仅有一方参与或在场，而另一方当时并不知情，则即使有儿童的监护权心理评估报告也不应该呈递到法庭”。因为评估的首要目的应该优先考虑的是，最大获益者为儿童。有关这方面的内容，国内同行可参考APA《伦理学规范》，其中已有较具体的指导。另外，学会经常向有丰富法律知识和实践经验的人咨询，可避免和减少咨询和评估报告的错误。

5.医学原因

当患者的症状十分符合某一常见心理障碍时，心理治疗师很容易忽视其医学的（或器质性）原因。实际上，准确诊断心理障碍首先是需要全面的评估和检查，以排除可能的医学原因。原美国职业联盟主席Imbert强调，“如果有任何躯体问题的征兆，则需要进行全面的医学检查，因为某些脑瘤可能表现精神分裂症的症状。”(www.xing528.com)

6.过去的记录和病史

患者以前的评估和治疗记录对目前全面的心理评估是非常宝贵的资料。不管是否能够得到以前的记录，获知以前的病史对正确的评估仍十分关键。心理学家Brown（1994）曾分析评论了两例误诊的案例，即两名独立开业的临床心理学同行单纯依赖心理测验结果，而忽略对病史询问和思考，仅收集被殴打妇女的大量资料，用计算机处理其MMPI得分，但没有考虑当时患者遭受暴力的事实。结果是，单纯按照MMPI的报告，被殴打妇女倾向于精神分裂症或边缘型人格的诊断。但事实是，在遭受暴力的事实背景下，测验的异常结果完全可能。因为在测验中，患者的忧伤情感很可能是其负性生活事件的合理反应。也就是说，妇女遭受配偶的殴打，出现抑郁、迷惘和精神错乱，甚至情感崩溃等症状均是可以理解的。因此，该两例应该为急性应激反应状态，而非患者的人格或精神病性问题。

7.测验时环境和人为因素的影响

心理咨询师或心理治疗师有责任对影响测验信度和效度的因素保持警觉，尽可能降低这些因素的影响，如昏暗的灯光、频繁的打扰、嘈杂的环境、服用药物或测验前已经个别指导等。而且，在解释测验结果时，必须考虑这些因素，并书写在正式的报告中。咨询师有责任避免测验的偏见及不公正，对于测验操作的有效性和测验的质量，包括测验的材料、计数信度、测验管理和记分、积分标准、设备的质量等均要认真检查。另外，还要求心理卫生专业人员精通患者的语言（或方言），因为与患者的语言或文化差异也会影响测验的结果。

8.反馈过程

反馈是一个动力的相互作用过程，评估可在反馈阶段得以继续。但是，有许多因素可能会影响或阻碍反馈的过程。举例如下。

（1）国外保险公司和服务管理机构对心理治疗时间有严格的限制，有时甚至提出不现实、不合理的要求，这使得咨询师与患者讨论评估的时间缩短了。同时，保险公司只对极少的反馈会谈承担费用。虽然在医保或相关的报销目录里对每一个具体的心理测验都有固定的收费标准，但需要指出的是，这个费用仅仅能够支付测验的必须时间及准备简单的结果报告，实际上，工作人员往往需要贡献自己的时间来提供充分的反馈。

（2）测验的电脑化可能会帮助心理治疗师快速、简洁和短暂地进行测验和评估，不真正要求心理治疗师花费时间和精力专注对数据的分析判断。有时，一个复杂的评估仅仅在几分钟内便可被完成，需注意的是，这种“仓促的评估”会使得测验的质量大打折扣。

（3）由于个人能力或工作繁忙等原因，心理治疗师和咨询者可能不愿意与患者讨论评估的结果，不愿意为患者解释专业术语，使得患者对评估的必要性和结果表现失望，对心理治疗师的信任感和依从性明显降低。

这些因素均可使心理治疗师忘记反馈是评估不可缺少的一部分，以至于反馈流于形式，或只是简单地向患者公布测验结果。