心理治疗师及咨询者工作中面对的挑战

下面6个案例从不同侧面代表了心理治疗师及咨询者工作中所面对的挑战。在这些案例中，每一个临床工作者主观上均应努力做得最好。读者可以思考他们是否履行了伦理学责任以及履行的程度如何，判断每个案例中治疗者的行为是否合情合理或完美，还是觉得非常遗憾，认为心理治疗师的做法是错误的。

【案例1】在混乱中生活

李先生，35岁，物理学副教授。一年前，他晋升为副教授之后的一个月，妻子突然离他而去，与另外一个男人同居。因此他变得非常抑郁，近4个月来又出现焦虑、烦躁、注意力难以集中等症状。其生活、工作变得没有规律，个人卫生懒于自理，虽想改变，但力不从心。前来咨询寻求帮助，与刘心理治疗师约定每周进行2次门诊心理治疗。几次会谈后，李先生感觉病情缓解了一些，能够坦白地说出自己的心事，但仍然十分焦虑。接下来的几个月治疗中，他开始谈及童年的一些创伤性经历（traumatic experi‐ence），但注意力却更加难以集中，甚至症状有所加重。刘心理治疗师认为这不足为怪，因为患者开始回忆痛苦记忆的时候，会出现注意力短暂性难以集中等现象。她建议把治疗性会谈改为每周3次，李先生同意了。但此次会谈后一个月，李先生突然死亡。尸体解剖发现，其脑内有一个较小但是正在增大的肿瘤压迫了血管使脑血管破裂出血致死。

几个月后，李先生的家人起诉刘心理治疗师，并正式立案。因为没有考虑到患者的注意力困难也有可能是器质性因素（organic cause）引起，并且没有建议患者转诊或找神经 精神科医生会诊，或者内科医生进行医学检查，最终导致误诊，刘心理治疗师被指控为渎职罪。

心理治疗师及咨询者的伦理学及渎职行为专题研讨会（下文均简称“专题研讨会”）复审后论定：刘心理治疗师对治疗工作不胜任，而且违反了心理评估的基本原则。

【案例2】评估儿童

詹女士在暑假期间带着4岁和6岁的两个孩子来咨询董医生，诉说近几个月来，他们有些烦躁，夜间经常噩梦并尿床，她怀疑这种情况可能与去新疆探访孩子父亲有关。董医生计划与詹女士及其两个孩子集体会谈3次，然后，再分别与每个孩子会谈3次。正当他准备书写评估报告时，却收到了法庭的传票，要求他在詹女士为了孩子的监护权而起诉其前夫的民事诉讼中作证。在审判期间，董医生证实从会谈及心理测验结果看，孩子与其母亲的感情似乎更亲密、更积极，建议孩子最好由其母亲抚养，詹女士应该得到孩子的监护权。

不久后，孩子父亲向伦理学委员会、民事法庭对董医生提出投诉，其理由是董医生的评估行为没有得到父母双方的知情同意（他们夫妻两年前离婚时，法庭宣判孩子父亲在法律上对孩子有监护权，而詹女士则有探视的权利）；再者，董医生没有与孩子父亲接触，便轻率地对监护权问题给予正式的建议。

尽管有关父母监护权的法律条文解释有所不同，但是，参加专题研讨会的人员得出一致结论：董医生没有很好地履行伦理学责任，在没有充分征得父母双方知情同意的情况下，便错误地评估和下结论。

【案例3】致命的疾病

王丽是19岁的大学生，开始由高心理治疗师做治疗时只讲自己患了一种致命性疾病。两个月后，她对心理治疗师充分信任便告之自己患了白血病。在接下去的18个月中，治疗主要集中在王丽对疾病丧失信心，并准备自杀的问题上。当2次因为肺炎住院后，她告诉高心理治疗师：如果下一次再住院，她将自杀。因为她知道如果再次并发感染，会发生多种并发症，病情将迅速恶化，虽然死亡的降临不会很快，但病程的拖延可能会非常痛苦。因此她准备到那时采取过量服用药物，以便轻松地死去。高心理治疗师竭力劝说，但是王丽拒绝再讨论这个话题，并表示如果继续关注这一问题，她将中断治疗。因此，高心理治疗师认为，对一个仅有几个月生命的患者最好的办法是提供关心和支持，而不是让她去面对疾病和抗争。

4个月后，高心理治疗师被告知王丽已结束了自己的生命。随后，她却成为民事诉讼的被告，王丽的家人指控她知道患者想自杀，却没有采取任何可行和充分的措施来预防，没有告知第三者，没有要求患者丢掉违禁药物和住院治疗。

这个案例在专题研讨会引起了非常激烈的争论。有些人认为，高心理治疗师的行为很富有人性，且敏感而道德；有些人则认为，她不该接受患者的意愿，没有行之有效地挑战患者的自杀意念。这两种意见的分歧，充分说明了心理治疗师面对自杀个体时进退两难的境地；也说明了当特殊的第三人群或公众更普遍地觉察出患者有自杀风险时，保守秘密的心理治疗原则就会受到威胁。

当自杀作为治疗的主要问题时，许多人认为治疗的目标首先要消除潜在的致命性危险，有责任采取适当的有效措施防止患者伤害自己，在极端特殊的情况下还应寻求民事部门的帮助。然而，更多的人则认为，心理治疗师应尊重和接受患者的自愿，甚至包括自杀的决定，尊重任何患者“死的权利”。有些人则认为，只有在某些极端的情况下，如患者遭受极端痛苦或顽症时，才会这样做。像本案例一样，心理治疗师为令人头痛、争议性很大的问题提供精神卫生服务非常困难，但这又是伦理学、临床问题与法律标准交织在一起的经常遇到且不可避免的情况。

【案例4】修理工(www.xing528.com)

黄女士是45岁的汽车修理工，患有精神运动性癫痫（服药后已得到控制）及糖尿病（正接受医学治疗），15年前随家从中国移民美国。因为她上班经常迟到，工作时又注意力不集中，在其雇主强烈劝说下，她同意接受心理治疗。心理治疗师为美国人彼得，他没有治疗在中国文化背景下长大或患慢性病患者的经验，但还是决定为黄女士治疗。治疗很有规律地持续了3个月，但却没有建立起牢固的治疗同盟，黄女士便中断了治疗，且没有付最后6次的会谈费用。两周后，黄女士要求心理治疗师彼得把治疗记录转给她的新治疗师，但彼得则通知黄女士须先把所欠费用付清，才可以转介治疗记录。

不久后，美国心理学协会（American Psychological Association，APA）伦理学委员会告知心理治疗师彼得，他已被起诉为渎职罪：指责他在治疗中国文化背景下成长的人，或患有多种严重慢性疾病的患者方面没有受过正式的教育、培训或督导，不胜任此方面的工作。

最后，专业研讨会认为，心理治疗师彼得“以记录为抵押”（holdingre‐cords hostage）讨费的行为滥用了心理治疗师的权利，侵犯了黄女士的利益，剥夺其随后心理治疗师及时全面了解黄女士治疗情况的权利，而且，对治疗一些在不同文化背景下成长或患慢性病的患者方面不胜任。

【案例5】实习心理咨询师

兰老师是某咨询培训机构负责管理实习的执行主任及临床督导。一年来，他认真负责地督导了一位非常优秀的博士生马青。马青在实习中表现出很大的潜力，她治疗的患者反应良好。实习结束后，她在有关部门注册，并在距离该培训机构几条街处开设了个人诊所。在结束实习前，兰老师要求马青必须把实习时治疗的所有病例转诊给该中心的另一位心理治疗师。但是，患者希望继续在马青的新诊所接受治疗，不愿转诊到其他心理治疗师那里。兰老师对马青的行为十分不满，雇请了一位律师指控她不道德、从事骗人的治疗实践，并向有关部门及伦理学委员会正式起诉马青拒绝执行督导的安排，同时拒绝证实和担保马青已经顺利完成实习的事实。

马青则提出反诉，指责兰老师对她非法限制，没有满足患者的最大利益。她认为，患者已经对她产生了强烈的移情，并且她们建立了积极有效的工作联盟，失去心理治疗师将对患者造成很大的伤害。同时也正式提出诉讼，指责兰老师拒绝证实她已完成实习，违反了专业标准。

同时，一些患者也起诉该心理咨询机构、兰老师和马青，因为内部人员之间的矛盾及管理问题，他们的治疗档案没有经过患者同意，被作为证据提供给法庭，侵犯了隐私权，并给他们的治疗造成了妨碍。

专题研讨会得出的结论是：兰老师和马青都不道德地滥用了各自的权利，事先没有向患者澄清马青的工作性质（实习），而且在督导合同中没有相关的限制。

【案例6】保持冷静

尹先生酗酒（过量饮酒）4年，冯心理治疗师给予其精神动力学方法结合行为干预技术治疗。门诊治疗两个月无效，建议其定期参加戒酒联盟（Alcoholics Anonymous，AA）作为辅助治疗。在以后的9个月中，尹先生的病情比较稳定，情绪和脾气基本保持冷静，偶有两次波动，表现激动和易怒。一年后因再次出现饮酒无节制、病情复发而就诊，咨询中他告诉冯心理治疗师自己刚刚喝了很多酒，通过交谈医患双方分析和归纳了导致再次酗酒的一系列危险因素。结束会谈时，尹先生觉得自己明白了许多，决定今后改过自新。然而，不幸的是在回去的路上，尹先生驾车闯红灯、撞死了一对母女。车祸事件一个月后，冯心理治疗师被投诉，指控他知道或应该知道患者酒后驾车是危险的，应该采取措施阻止其开车，以保证患者和公众的安全。

专家认为：冯心理治疗师在没有充分了解患者的病情及恰当评估当时情况下开车的风险，因此需承担一定的责任。但同时对冯心理治疗师及临床许多类似情况却抱有普遍的同情和无奈，因为这些情况司空见惯，结果很难预测。事后的分析与假设虽然合理，但实际操作有时仍会凭个人经验与感觉。如果严格执行操作规范和流程，心理治疗师有时自己都没有信心，不知道如何应对妥当。

上述6个案例把我们带回到现实的工作之中，认识到在认真履行职业责任保护患者不受潜在的非伦理伤害的同时，心理治疗师也面临潜在的压力和可能的危机，不知何日自己也可能会成为被正式起诉的对象。有时会感到心理治疗师所要担负的责任与自己的能力、资历、待遇等似乎并不匹配，甚至不可能做到。例如，社会（或法庭）可能认为心理治疗师对预见及防止自杀 谋杀负有责任，但准确预见某人是否自杀 杀人似乎已超出专业职责的范围，况且现实社会中也无人能做到这一点。

因此，面对所有这些责任，尤其是复杂性、不确定性及巨大的压力，心理咨询和心理治疗工作者在工作中，时刻保持对伦理学问题的警觉显得尤为重要。