精神活性物质所致精神障碍基本概念，酒精所致精神障碍心理咨询

第四节　精神活性物质所致精神障碍

一、基本概念

精神活性物质（psychoactiv ubstances），指来自体外、影响精神活动并可导致成瘾的物质。精神活性物质所致精神障碍：是指由于医生处方不当或个人擅自反复使用精神活性物质，导致出现依赖综合征和其他精神障碍，如戒断综合征、精神病性症状，情感障碍、智能障碍、意识障碍等。戒断综合征（withdrawa yndrome）：是指停用依赖精神活性物质后所出现的躯体和精神症状，轻者全身不适，重者可危及生命。躯体依赖（physica epend－ence）：是指反复服用某物质使中枢神经系统发生了某种生理或生化变化，以致需要该物质持续存在体内，以避免戒断综合征的发生。心理依赖（psychologica ependence）：是指病人对该物质无法控制的渴求，以期获得服药后的特殊快感。常见的精神活性物质有鸦片类、大麻类、致幻剂、中枢兴奋剂、催眠药、抗焦虑药、酒类、烟草等。

二、酒精所致精神障碍心理咨询

（一）流行情况

国外酒精所致精神障碍发病率非常高，我国近年来也有上升趋势。1989年我国对10个协助单位中5种职业人群（重体力劳动工人、轻体力劳动工人、行政干部、科技人员及其他职业人群）酒依赖患病率调查发现，平均酒精依赖患病率分别为37．27%、68．89%、33．25%、24．91%和17．69%。1992年我国对酒精依赖相关问题调查协作组发现，不同民族酒依赖患病率由高到低依次为朝鲜族83．45%、满族64．10%、回族57．14%、汉族30．74%。总体男女患病率之比为304∶1。高发年龄组为50～59岁组。

（二）发病原因

1．社会心理因素　各种心理、社会家庭因素常是饮酒和酗酒的起因，如“借酒消愁”等。同时国外调查发现，酒精中毒病人中有55%同时患有抑郁症。

2．个体素质因素　与文化教育、职业、社会阶层、性别、年龄、民族遗传因素均有关系。

（三）临床类型及表现

1．酒精依赖（alcoho ependence）　酒精依赖是由于长期饮酒所致出现对酒强制性的渴求，并且不能中止饮酒的一种心理与生理状态。一旦中断酒或减少酒量会出现戒断综合征。病人表现出焦虑、烦躁、坐立不安、情绪低落、恶心呕吐、心悸、出汗、流泪、流涕、震颤及幻觉、错觉、精神运动性兴奋、易激怒，严重者还有意识障碍。一旦饮上足量的酒，上述症状很快消失。他们常常为了很快得到酒而不择手段，不顾后果，甚至人格改变，失去对家庭、社会的责任感。

2．急性酒精中毒性精神障碍　急性酒精中毒分为普通醉酒和异常醉酒（复杂性醉酒和病理性醉酒）。

（1）普通性醉酒（drunkenness）：指一次过量饮酒后出现的急性中毒状态。临床表现为欣快到麻痹以致昏睡过去。首先出现欣快、兴奋、话多、无拘束感、心跳加快，面色发红，继而表现无忧无虑、夸大、傲慢、易激惹，可有攻击行为。最后出现运动失调、构音不清、活动减少、欲睡、昏睡。

（2）异常性醉酒（abnorma lcoholi ntoxication）：指酒精急性作用于异常个体的结果，是一种突然发生的非常强烈而持续时间较长的精神兴奋和高级精神活动严重障碍，有不同程度的意识障碍及人格异质行为。复杂性醉酒是在大量饮酒过程中迅速产生非常强烈的行为异常和意识障碍。病理性醉酒是在少量饮酒后出现严重的醉酒反应。

3．慢性酒精中毒性精神障碍　慢性酒精中毒是指病人在酒依赖状态下，长期大量饮酒所致的脑器质性精神障碍。临床上有下列类型。

（1）震颤谵妄（deliriu remens）：饮酒十年以上突然断酒或减酒量，在2～5天之内出现四肢粗大震颤和谵妄发作，如出现大量生动明显的错觉、幻觉、精神运动性兴奋。此病死亡率较高，达5%～10%。

（2）酒精中毒性幻觉症（alcoholi allucinosis）：指酒精依赖病人在大量饮酒后，突然停、减酒量后，出现的以幻觉为主要症状，以幻听为多的精神病状态，病人常伴有强烈的情感反应及言行紊乱。

（3）柯萨可夫精神病（korsako sychosis）：发生于上述两种类型之后。以严重的记忆力障碍、错构、虚构、遗忘、定向障碍为主要症状。

（4）酒精中毒性妒忌妄想（alcoholi elusio ealousy）：指慢性酒精中毒病人出现的坚信配偶对自己不忠贞的妄想，常出现对妻子及怀疑的第三者进行暴力攻击。

（5）酒精中毒性痴呆（alcoholi ementia）：由于长期大量饮酒，脑组织直接受损，出现脑器官痴呆。表现为智能低下、人格改变、记忆定向障碍日益加重。

（四）诊断

酒精所致精神障碍诊断并不困难。首先是精神症状出现前有明确饮酒史。急性酒精中毒者有一次大量饮酒史，酒精依赖和慢性酒精中毒者有长期大量饮酒史；慢性酒精中毒性震颤谵妄、戒断综合征都是在突然断酒或减酒量后发生。

（五）治疗

1．急性酒中毒　给予急诊处理，如洗胃、补液以促进酒精排泄和代谢、维持生命体征平稳，视情况给予镇静药、催醒药。

2．慢性酒精中毒　对出现的躯体症状和精神症状应分别给予对症处理。

3．脱瘾与戒酒治疗　一般一次性戒断，严重者可采用递减法。一般使用镇静药物来缓解戒断症状，安全性好。如地西泮每次10mg，1日4次，效果良好。

4．心理治疗　心理治疗在戒酒中非常重要，因为酒精中毒原因中就有心理社会因素。

（1）认知和支持心理治疗：首先使病人认识到酒依赖对个人、家庭、社会的影响和危害，并增强其戒酒的信心和决心。

（2）行为疗法中厌恶疗法效果较好。具体方法如下：治疗前向病人以及家属介绍清楚治疗过程，使病人及家属密切配合。首先进入过去饮酒时的气氛和良好环境，如准备好平时喜欢的酒菜，使病人产生对酒的渴求后，接着给病人皮下注射5～10mg阿朴吗啡（严重催吐剂），同时让病人闻酒味，当病人出现恶心欲吐时，即让病人饮酒一杯。此时因阿朴吗啡起了作用，病人一般会严重地恶心、呕吐，内脏翻卷难受（个别人如不出现呕吐，可用鸡毛刺激舌根致其呕吐）。进入严重的恶心、呕吐痛苦状态后，治疗者再辅以心理治疗，联合家属指明酒依赖行为对其身体及家庭的危害，谴责病人的酒依赖行为。如此每日1次，或隔日1次，连续1个月，使病人产生条件反射。即闻酒、饮酒时，会产生恶心呕吐的痛苦。直至后来即使不用阿朴吗啡，见酒、闻酒也会出现恶心呕吐，对酒产生厌恶反应。

5．家庭治疗　病人大部分时间生活在家里，家庭治疗在酒精依赖治疗中起着十分重要的作用，是长期戒酒的关键。酒精依赖病人家族可能存在饮酒的问题，同时家庭人员之间可能也有这样那样的社会问题、人际关系问题，难以对病人长期断绝酒源。为了对病人进行长期帮助、鼓励、监督，需要家庭的密切配合。

【案例1】　男，50岁，教师。平时偶尔喝点酒，一般不喝白酒，性格温和、文雅。年轻时患过肝炎，曾骑车跌倒，有过短暂昏迷史。

病人晋升高级职称后，宴请朋友，始饮100ml葡萄酒，不过瘾。朋友提议喝白酒，病人高兴同饮白酒。100ml白酒饮下后，病人出现兴奋话多，主动要酒喝，夸大称自己喝500ml没有问题，拿过酒瓶一口喝了50ml。在喝了250ml左右后，病人出现口齿不清，步态蹒跚，一反常态，大喊大叫，放声高唱：“人生难得几回醉……”工作人员来劝阻，他高声大骂，用脚踢人。并当着女服务员的面要小便，被人指责后，便掀翻桌子，持酒瓶追打他人。“110”来后，他对警察也不礼貌，要打警察，即送门诊。

体检：心肺、血压正常，意识轻度混浊，呈精神运动兴奋，几人强制不住，大喊大叫：“老子……是天王，警察是……地虎。”“打倒几个给……你们……看看。”

诊断：急性酒精中毒性精神障碍

治疗：给予肌注氟哌啶醇10mg，洗胃，输液及对症处理。三天后恢复正常，给予心理治疗，病人认识到了酗酒的危害性，悔恨不已，发誓下次再也不酗酒了。

【案例2】　男，48岁，农民。大量饮酒4年。病人饮酒史20年，酒量渐大，4年前开始每日要饮500ml以上白酒，近一年来每日约1000ml左右。可以不吃菜，不吃饭，但不能没有酒，如果缺酒就出现心慌、出冷汗、紧张、害怕、手抖，肚子里像有虫子在咬。一饮酒，上述症状很快消失。半年前出现胡言乱语，讲家里有蛇爬来爬去，有小偷跑进跑出，怀疑爱人不忠，勾引野男人，于是毒打妻子，逼其交代，并到处借钱，骗钱买酒喝。(www.xing528.com)

体检：心肺血压正常，闭眼直立时病人双手明显震颤。

精神检查：病人称爱人作风不好，常勾引男人到家，常看见男人跑进跑出，又称看见床上有很多小虫子爬来爬去，是爱人放的，目的是咬死他。

诊断：慢性酒精中毒性精神障碍。

治疗：给予奋乃静每日10mg，大剂量多种维生素及脑细胞营养药，并给予适量镇静药。10天后病情好转，后给予支持性心理治疗、认知治疗及厌恶疗法，3个月后基本痊愈。动员家人监督其戒酒，随访半年不再饮酒，精神及躯体均正常。

三、药物依赖心理咨询

（一）概念

1．药物依赖（dru ependence）　又称药瘾，是指对药物强烈的渴求。为了得到快感或避免断药物而产生的痛苦，强制性地长期或周期性地使用某种药品，造成轻重不等的慢性或周期性的中毒状态。

2．耐药性（tolerance）　是指重复使用某种药物，其效应逐渐减低，如欲得到与用药初期的同等效应，必须加大剂量。交叉耐药性，是指对他种药物也出现了耐药性。如吗啡对某些镇静药，酒精对镇痛药及安眠药之间，可看到这种交叉耐药现象。

（二）发生原因

药物依赖原因复杂多样，并且互相作用，除了社会、家庭、教育、文化、经济、职业、习俗外，还有个体因素，如遗传、代谢、躯体状态、性格、心理状态等。另外，也有医疗不当或职业方便等因素所致。如吸毒者因本人性格不良、外界不良诱惑、家庭无监护、容易得到成瘾毒品等原因而致成瘾。

（三）发生机制

一定量的外来精神活性物质作用于中枢神经的有关区域，从而产生愉快的情绪体验和生理作用。由于脑内平衡效应，时间长了，必会提高对这种物质敏感的值域。要想达到以前的作用效果必须增加药量，因而产生耐药性。一旦该药中断或减量，脑内平衡被破坏，神经系统产生强烈的调节反应而出现难受、痛苦，必须很快补充这种物质，以消除反应，故而出现依赖性。

再者外来的成瘾药物取代某种参与愉快情绪有关的神经递质及受体，使神经活动功能有所下降。例如吗啡对内源性鸦片系统的作用，从而出现耐药性增高，若突然中断用药或由拮抗剂所置换，就会产生神经超敏性活动过度，以致出现系列戒断综合征症状。

（四）药物依赖的特点

1．生理依赖　突然停药和减量，出现戒断症状。症状有轻有重，严重者可引起死亡。

2．心理依赖　这种心理上的渴望可压倒一切，为了得到药物，病人会不择手段。

3．多重依赖病人可对一种或多种药物产生依赖；由于长期用药，常脱离正常生活，带来人格损害。

（五）临床表现

1．吗啡类依赖　吗啡类包括鸦片、吗啡、海洛因、杜冷丁、美沙酮等。用药方式是吸入和注射。典型的戒断表现为：停药8小时后出现哈欠、流涕、出汗。12小时后出现躁动、情绪恶劣、寒战、浑身难受、血压上升、心跳快、严重失眠、恶心呕吐、腹痛、皮肤内脏幻觉、攻击行为及抑郁症状等，36小时后达高峰，7～10天缓解。

2．巴比妥及其他镇静安眠药依赖

（1）巴比妥类：如司可巴比妥（速可眠）、异戊巴比妥（阿米妥）、戎巴比妥、苯巴比妥（鲁米那）等。戒断症状先是焦虑、失眠、乏力、呕吐、厌食，2天后达高峰，血压下降、心悸、眩晕、视力障碍、震颤，严重至癫痛发作。

（2）其他安眠药：如甲丙氨酯（眠尔通）、导眠能、甲喹酮（安眠酮）等，其戒断症状基本同巴比妥类。

3．抗焦虑药依赖　20世纪60年代苯二氮卓类广泛用于临床，产生药物依赖者国内外均有大量报道：如利眠灵、三唑仑、阿普唑仑、艾司唑仑、地西泮、氟西泮、硝西泮、氯硝西泮等。戒断症状为焦虑、激动、兴奋、欣快、震颤、头痛、胃肠症状、癫发作、幻觉妄想等。

（1）苯丙胺类药物依赖：苯丙胺能使人兴奋、欣快，注入静脉后，有一种触电感，出现性乐样高潮快感遍布全身，使人充满活力和自信。戒断症状为浑身难受、焦虑、噩梦、紧张、恐惧、肌肉痉挛、抑郁状态，2天后达高峰，2周内消失。也有出现苯丙胺性精神病，是指长期使用苯丙胺后出现幻觉、妄想精神病性症状。

（2）可卡因类依赖：可卡因为中枢兴奋剂，药效和戒断症状与苯丙胺类似。

（3）大麻类依赖：大麻是仅次于鸦片的药物，其药效和戒断症状类似鸦片类，但程度较轻。

（4）致幻剂类依赖：致幻剂能改善情绪（焦虑、抑郁），并出现幻觉，思维与行为改变。代表药有麦角二乙酰胺、仙人掌毒碱、裸头草碱等。致幻药的特点为使用者不会丧失自知力，他们知道症状是由药物引起的。同时致幻剂虽然一般能引起好的幻觉，如神秘体验、好的灵感、顿悟与狂喜，进入了瑰丽园的感觉。有时也因人或因环境而出现坏的知觉体验，如跌进深渊、眼如电灯泡等。如用药过大，会出现中毒性精神病。病人的心理依赖是希望来一次“好游戏”。常常为每周用药1次。

（六）治疗

药物依赖者，一般很难自动戒药，故在医院戒断能保证成功率。

1．药物递减法　递减法包括依赖药和替代药物。根据原依赖药物的剂量、依赖时间及病人的个人情况，缓慢撤药，在10～14天内完成。同时对病人进行躯体支持疗法和对症处理。如输液、补给大量维生素、能量合剂、脑细胞营养药，选用适量镇静药等。对于鸦片类依赖者，使用替代者为佳，国家卫生部推行的“美沙酮14日替代递减方案”对治疗鸦片类成瘾效果相当好。另外快速无成瘾性戒毒治疗已在临床应用。

2．心理治疗　药物依赖者的心理依赖较生理依赖更为严重，因此心理治疗是治愈和巩固的关键。据统计，鸦片类成瘾者戒断后复吸率达90%，主要原因是心理依赖难除。

（1）支持性心理治疗：反复耐心地向病人解释吸毒对个人、家庭的社会危害性，使病人从内心产生自省，憎恨自己的行为。必须经常鼓励和支持病人戒断治疗。给病人创造条件，促使参加各种文体活动，转移对药物的注意力。鼓励和督促病人走上工作岗位，把注意力集中到工作和学习上来。

（2）家庭治疗：家庭治疗是关键的关键，因为家庭是病人的基本生活环境，家庭人员要关心帮助病人，不能歧视、疏远他，他一旦得不到家庭温暖，就会用吸毒来弥补感情空虚。要用亲情、温暖来感动病人，来增强彻底戒瘾的决心。同时家庭也是杜绝依赖药物来源的关键链，应限制病人同吸毒人员的来往，谢绝可疑“朋友”来访，对经济、时间等各方面条件做到彻底控制，杜绝成瘾性药物的来源。要有耐心，持之以恒，方不会前功尽弃。

（3）社会支持：一方面大力宣传成瘾药物对个人事业、前途、身体、家庭、社会造成的危害和悲剧，如使用电影、图片、报纸、宣传栏等方法。另一方面大力打击毒品来源，限制成瘾药物的来源，管制成瘾药物的生产、销售、临床使用，动员全社会力量来做好这项工作。

【案例】　某男，25岁，大学文化，职员。病人两年前在朋友聚会上，因好奇吸食海洛因，几次吸后即进入“极乐世界”，感到有透骨的温暖和酥软，超过性乐高潮的快感，似睡非睡，飘飘欲仙，人生忧愁苦恼全消。每次能维持2～4小时，始剂量0．1g，后须加大剂量才能达到上述症状。两个月后吸食量每天达1g，不吸则出现哈欠连天、流泪、流涕、全身起鸡皮疙瘩，肌肉、骨头酸痛，躁动不安，家人发现后送戒毒所。半月后“痊愈”出院。出院后一月尚能坚持不吸，后家人疏管，病人又进入“朋友圈”，在“朋友”的诱惑下又开始复吸，剂量加大。如不吸，觉浑身有无数小虫子在咬他的骨头样难受，为吸毒病人不择手段，到亲朋好友处借钱、骗钱达30万，用于吸毒。一年前再次戒毒出院后，家属下了决心一定要帮助病人戒毒。一方面家属一反以往歧视态度，动员上至老太太，下至小侄女来劝说，又介绍女朋友，女方说只要他彻底戒毒就既往不咎。单位领导也表态，确实戒毒后可重新安排工作，家人密切配合，谢绝可疑“朋友”来访。不但控制经济也限制病人单独外出活动，为此还搬了家，调换了环境，邻居不知病人以前有吸毒史，使病人有了重新开始新生活的感觉。全家人常一起去看一些有关吸毒造成的悲剧的报道，时刻提醒莫为心瘾所诱惑。家人以理教人、以情感人，持之以恒，一年来病人不再吸毒，并身体较前明显健康，又有了工作，全家快乐。