抑郁症心理咨询问题及治疗方法的介绍

第二节　抑郁症心理咨询

抑郁症病人来心理门诊咨询的人数远高于其他精神障碍，遗憾的是由于上节所述原因，70%以上抑郁症病人早期均先到综合门诊或中医科求医，当反复求医无效病情又加重时才来做医学心理咨询或精神科就诊。抑郁症病人或家属来咨询主要为诊断、药物治疗、心理治疗及相关问题。

一、认真对待诊断问题

（一）防止抑郁症诊断的泛化

随着社会的转型和科技发展，人们普遍感受到压力的增加，体力和心力的长期透支及身心疲惫，加之人们对自身精神生活质量的日益关注，抑郁症的患病率明显增加，尤其是媒体对名人自杀情节的炒作，人们对抑郁症的恐惧心理明显增加。不要随意给来访者作抑郁症的诊断，同时必须严格按照抑郁症的诊断标准，要根据来访者的具体情况，遵守相关医疗保密原则精神，谨慎诊断。

（二）减少误诊

根据DSM－Ⅲ，抑郁性神经症和神经衰弱的诊断被取消，划归抑郁症的相应诊断。我国CCMD－3仍保留了神经衰弱诊断。由于抑郁症概念和诊断上的变化，带给医务人员或心理咨询师相应的心理影响，即害怕漏诊，影响到抑郁症相关症状的描述和抑郁相关量表测定结果判断的准确性。减少误诊应注意以下几项：

1．症状的主观性　抑郁症的症状都是主观的陈述，受来访者的心理状态的影响较大，在作是否存在以及存在程度的判断时，又要受咨询师的主观经验的影响，因而有一定的相对性。

2．注意症状的持续时间　诊断抑郁症的症状都应持续存在2周以上，心理测验也应是近2周来情况的综合，而不是现时情况或某一时段的情况，避免把一般情绪波动误诊为抑郁症。

3．临床观察也很重要　心理咨询的全过程都是咨询师对来访者进行细微观察的过程，病人陈述的症状可能很严重，但现实表现比较轻松，不时还有微笑的表情等，那么来访者陈述的情况就该得到一定的校正，才能反映来访者的真实情况。

4．心理测验结合临床作判定　抑郁量表的得分（粗分或标准分）可能相当高，但临床判断抑郁症的程度并没有那么重，临床判断还应参考心理测验结果，所做诊断可能更准确。

（三）对抑郁症不宜过多渲染

近年由于媒体对名人自杀情节的过多报道，人们对抑郁症给予普遍关注，很多人出现恐惧抑郁症心理，很多来访者在心理咨询前就给自己下了抑郁症的诊断，甚至做好了最坏的打算，实无必要。不要有意渲染抑郁症，否则会对诊断和治疗带来不利影响。

二、抑郁症心理咨询的目标

（一）科学认识抑郁症

对抑郁症病人进行心理咨询时，总的目标是通过健全认知过程，减轻内外在心理压力、增强自我功能，以达到减轻减少症状，增进心理健康。由于抑郁症的发病率高，病人和社会对此普遍地缺乏知识和存有偏见，加上专业人才和治疗网点的缺乏，心理卫生和心理咨询尚未能为社会广泛理解和接受。因此，当前，在对抑郁症病人开展深层次的心理咨询或心理治疗时，应注意下述问题：

要重视抑郁症，端正认识。对抑郁症缺乏科学认识和充斥着偏见的情况是普遍而且严重的。人们常常把抑郁混同于普遍的心情不快或沮丧，在精神压力和困难面前的软弱、疲惫、体力不支、躯体不适、体质虚弱、身体功能衰弱、脾气或性格问题、夫妻家庭冲突或生活压力所引起的紧张、苦闷与压抑，而没有认识到自己的抑郁心境是上述种种表现的根源。文化和心理社会因素更促使人们去否认自己的精神出了毛病，而宁愿承认患了某种躯体疾病。因为，心脏病发作、溃疡病和哮喘易于受到社会谅解和帮助，而一切精神障碍，包括抑郁和躁狂在内，不仅难以为社会所谅解，而且会蒙受许多社会偏见的歧视和错待。实质上，抑郁是面临精神压力时极其普遍的反应方式，抑郁障碍是普遍存在并确需医疗帮助和获得社会理解支持的。

人们对认识自我总是抱着抵制态度。知己难，古已知之。在遭遇巨大不幸和困难处境时，人们也难以区分悲痛与抑郁。由于当代价值观念系统变化巨大，社会中的竞争和动荡，使抑郁症发病率大为提高，但抑郁症却被婚姻家庭问题、人际关系紧张、儿童青少年和青年的行为问题、境遇的巨变与难于适应、酗酒、吸烟、吸毒、性功能障碍、性混乱、反社会行为和暴力所掩盖，使人们难以认识到它。

抑郁症的心理咨询要求来访者科学认识抑郁症，正确对待抑郁症。

（二）心理咨询的主要问题

咨询过程中，基本采取平等交谈讨论的方式。对抑郁症，还要给以适时适当的指导、支持、鼓励和保证。我们对不同流派的心理治疗理论和方法采取折中态度，取其有用的部分综合到咨询工作之中，以达到帮助病人领悟和有效的目的。

咨询应对下述问题进行心理帮助：

1．为病人创造条件宣泄他的痛苦和愤怒　由于超我强烈地、严厉地压抑自我，病人通常不能体验和表达正常的愤怒，他的愤怒和攻击性倒转过来“朝着自我”，向内发泄，采取逃避甚至“自伤”的办法。这种不健全的反应方式的形成应追溯到他们早年家庭生活中不当的教育方式和生活经验，如僵化的人际关系，缺乏温暖和有感情的童年家庭生活。鼓励来访者宣泄能帮助他们缓解心理紧张。

2．消除过分的负罪心理　在中国的文化社会背景里，愧疚和负罪感是抑郁症常见的特征。负罪感能引起抑郁，抑郁使病人倍感愧疚。负罪感的成分与人们的道德教育有关，尤其是幼年时期所受的教育方式和所接受的价值观念与习俗，以及个人对所发生的事情所体会到的责任大小程度。我国的家庭和学校教育强调听话和服从，喜爱“乖娃娃”，喜欢安稳、循规蹈矩，强调自身的责任义务和追求绝对完善。在这种教育环境中成长起来的人，负罪感、内疚和自责是抑郁的主要因素。

咨询师应帮助他们体验和识别哪些是正常的，而哪些是过分的和不正常的负罪感，并探索以理性的有效的方式加以应付；应该帮助病人将他自己的自我从一个严峻的强力的超我的套在他头上的枷锁中解放出来；还应该帮助人们澄清基本价值观，科学的价值观是社会成员赖以生存的基本需要。

对那些陷入严重抑郁的人，应与他们的亲属一起对病人采取严密的保护措施。如果病人失去了原谅自我的能力，他的超我变得过分严厉而且残忍，愤怒和攻击性向自我投射去，则容易导致严重的自杀行为。

3．转变过度的依赖性　因抑郁而产生的无能之感，迫使病人深深依赖周围的人。强烈的依赖感和无能感相互推波助澜，依赖性越强，抑郁感也越强。依赖性的过度发展可以导致自我的完全丧失。

4．协助来访者解决好性和婚姻家庭问题　性往往是有些人抑郁的晴雨表。在两性关系中体验性快感与性满足很重要，但爱情的责任与义务更重要。双方性和谐所需要的并不是性技巧上的过度讲究，而是双方灵与肉的慷慨赐予。情欲的吸引力与性兴趣如果缺乏爱情作为基础就会黯然失色。唯有相爱的爱人之间的相互关心、相互依赖和感情上的深度交流沟通，才能使情欲在漫长的岁月中永葆其魅力。在抑郁症病人身上，情欲减退是常见症状之一，有的人会出现阳痿、早泄、性冷淡、性欲高潮障碍。有的人会因抑郁、焦虑、潜在的敌意和性征服欲而出现性欲亢进、性骚扰甚至乱交。性亢奋成了焦虑的出气筒，病人企图用频繁的性交来逃避抑郁和企图获得自尊心。但是，继性滋扰或混乱交合之后则是更深沉难耐的空虚、孤独、寂寞和抑郁。有的抑郁症病人在爱情关系中往往过深沉湎于爱情而不能自拔，过分依赖他的爱人并丧失了自己的个性。许多病人的家庭婚姻问题其深层的潜在原因往往是抑郁。因为抑郁而使双方情感不能有良好的沟通和正确的夫妻相处艺术，而不良的夫妻关系和婚姻家庭问题又加重了抑郁。因此，在咨询过程中，帮助他们正确认识和处理好性和婚姻家庭问题，帮助他们学会良好的情感沟通与和谐相处的艺术，是非常重要的工作。

5．调整环境　每个人与他的周围关系经常是处于动态的相互作用状态。人们如果经常受到丈夫或妻子、父母、上司、同事、邻居的情感虐待，就可能诱发抑郁。情感虐待包括贬低、疏远和控制。最常见的精神虐待的表现方式有挖苦、讥讽、戏弄、轻蔑、指责、喋喋不休的批评与唠叨、遗弃、前后矛盾和表里不一的表态和要求、无信用、重要人物对他歪曲事实的评价，恶意诽谤。因此，咨询师和病人要一起识破这种环境，共同开创一个不再诱发抑郁的环境，健全的个人性格也必然要求有健全的环境和社会。

6．做好病人亲属的咨询　亲属对病人的疾病和痛苦往往并不真正理解，或是低估疾病的痛苦和长期性。奉行意志至上的人更不容易理解病人，尤当抑郁表现隐晦，病人又无求助和恢复健康的愿望时，更可能造成亲属的不耐烦，或亲属的过分责备。抑郁心境本身也有感染性。有的病人亲属本身也患有抑郁症，那么，他们的生活会充满痛苦，意气消沉、缺乏生气，丧失了活力和快乐。因此，应帮助病人亲属理解病人所真正承受的痛苦，应使病人亲属对抑郁有科学的认识，不把病人置于不能忍受的现实和环境之中，病人的亲属和密友应责无旁贷地关心病人、帮助病人、劝告病人去寻求心理帮助。而在病人处于严重抑郁的困扰时，亲属一定不能离开病人。亲属在促进病人的康复中起着重要作用，通过理解抑郁的本质，给病人必要的支持、鼓励和理解，有助于病人消除抑郁，开拓更坚实和睦的相互关系。

7．劝慰告诫病人接受正规系统的药物治疗　尤其对中、重度抑郁者应坚持以药物和心理治疗相结合的治疗策略。

三、心理治疗(www.xing528.com)

心理治疗对抑郁症是必要的和有效的，常用的治疗方法有：

（一）认知疗法

抑郁症病人是认知疗法的主要治疗对象。认知疗法的理论为：对于同样的事物和类似的环境，不同的个体有截然不同的认知和体验，从而引出不同的情绪与行为反应，抑郁症病人便是其中之一。其错误的认知通常有：

1．对自我消极认识，对环境悲伤解释，对前途悲观失望。

2．错误的认知图式，思维极端，认为事物非对即错，当事物不利于自己时便出现全面的负性认识。

3．对信息错误的加工，即在没有充分事实依据的前提下做出负面推论。

认知疗法的目的是通过帮助病人识别和检验负性认识来缓解抑郁发作。认知疗法的具体做法：

1．打破恶性循环　在这种病态的背景下，病人往往什么事都不想做，什么事都做不了，这样又更责备自己，更错误地认为自己没有用了、废了，从而更加重了抑郁，形成一种恶性循环。因此首先要打破这种恶性循环，然后根据病人的具体情况，安排和鼓励病人进行力所能及的活动，如散步、逛街、游公园、唱歌、跳舞、爬山、旅游等。要从容易到难，由简单到复杂地去做，这样才能振奋精神，使愉快感增加，从而打破恶性循环，增强自信心。

2．识别错误的认知图式　和病人共同讨论，一起识别错误的认知图式。帮助病人客观地评估自己的思维，认识自己过去的认知图式是没有证据支持的，是错误的。古代“杯弓蛇影”的故事中主人公乐广就是我们学习的榜样，他能找出朋友患病（抑郁状态）的根源，并且用事实使朋友体验到信念的错误，帮朋友治好了病。

认知疗法一疗程约为15～20次，每周1～2次，约12周。

（二）行为治疗

行为疗法的目的是帮助病人反复训练，消除适应不良行为，学习建立适应行为，常用的有放松术、系统脱敏法等。

（三）音乐疗法

音乐对心理的影响众所周知，它不仅能陶冶情操，也能影响人类的情绪和意志。汉代刘项相争，“垓下一曲”项军全垮。伏尔加格勒（斯大林格勒）保卫战中交响曲使前苏联军民团结一致，战胜德军信心倍增。高分贝音乐能使人摆脱孤独、无助和无聊的情绪。激昂、快节奏的音乐可使人发泄攻击情绪。而哀怨、委婉的音乐可诱发出人们内心的抑郁、彷徨和悲愤的情绪。因此可根据病人不同的情感特点给予音乐处方。例如：过分压抑的病人先给以委婉、哀怨的歌曲，然后给予欢乐、明快、节奏感强的音乐。

音乐治疗每周5次，每次40分钟至1小时，30天为一疗程。关键是如何选择音乐处方，音乐要适合病人的病情和心理，在治疗中根据效果随时修改，以达到更好效果。

四、药物治疗

中、重度抑郁症者药物治疗必不可少。

1．三环类抗抑郁药（TCA）　如阿米替林、丙咪嗪、氯丙咪嗪、去甲替林、多虑平等。

（1）剂量：以阿米替林为例：初量每日25～50mg，分次服用，3天后加量（渐增给药），不超过每日300mg。

（2）不良反应：可有口干、心动过速、视物模糊、恶心、厌食、喉部发干、过度镇静等。过量时可出现激动、失眠、震颤、癫发作、直立性低血压、心脏不良反应、心电图改变、性功能下降等，孕妇有致畸作用。但因疗效肯定，价格便宜，临床上常使用。

2．四环类抗抑郁药　如麦普替林、米安舍林。前者剂量开始每次25mg，每日2次，渐加，不超过每日225mg。不良反应类似三环类药，但程度较之轻。

3．单胺氧化酶抑制剂（MAOI）　以马氯贝胺应用较多，首量较大，每日300～400mg，分3次口服，1周后可加至最大剂量每日600mg。不良反应为头晕、头痛、口干、震撼、心慌等。服药时禁服过量的酪胺酸食物，也不与其他抗抑郁药合用。

4．选择性5－HT重摄取抑制剂（SSRI）　如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西肽普兰。该类药系20世纪80年代开发的产品，其优点是不良反应尤其对心脏的毒性明显少于三环四环类抗抑郁药。剂量为西汀类每日20mg，一次早上服用，舍曲林每日50mg、氟伏沙明每日50～150mg。此类药物禁与单胺氯化酶抑制剂合用，且要停用单胺氯化酶抑郁剂半月后才能使用该类药。

5．其他新类型抗郁剂　如万拉法新，起效快，开始每日25mg，渐加至最大剂量每日200mg，分多次服。米氮平、曲唑酮、达体康等新药也相继上市，这些新药的不良反应更少，不会出现失眠、焦虑和性功能减退等毒副作用，但价格较贵。

6．锂盐及丙戊酸盐　主要用于躁狂发作，也可用于双相心境障碍的抑郁发作。锂盐剂量为每日750mg左右，丙戊酸盐为每日800mg左右。

五、电休克治疗

电休克治疗常因家属不了解其效果及安全性而感到紧张、害怕，拒绝使用。其实该疗法是一种安全有效、不良反应少、简便、经济的疗法，尤其是无抽搐电休克开展后，减少了并发症，缩小了禁忌症，使某些伴有躯体疾病者也可治疗。特别是对某些特殊情况，如重度抑郁、难治性抑郁、严重拒食、木僵、自杀、抗抑郁药无效或不能耐受者往往能起到意想不到的效果。因此迄今仍在临床上应用，病人及家属不应拒绝。

心理治疗一般与药物治疗同时进行，或在药物治疗病情稍控制后进行，特别是重型抑郁、自杀企图强烈者，先用药物、电休克控制症状后再进行心理治疗。

【案例】　张某，女，22岁，大学生。病人因对一切都不感兴趣，乏力，认为自己头脑变麻木了，无用了，上课听不进、书看不进而出现割腕自杀，抢救后诊断为抑郁症。经过心理治疗，自杀企图消失，但仍情绪低落，认为自己患了精神病，特别是因为有自杀行为，自觉低人一等，不仅给家庭带来了损失，而且无脸见老师、同学，因此闭门不出。对此病人进行了认知治疗。

首先，向病人说明认知治疗原理。指出抑郁与负性的想法、信念是有关的。自杀行为不是思想问题，是在病态的基础上产生的，如人在患急性肠炎时有时也会控制不住将大便拉在裤子上一样，不是什么丢人的事。另外，时间长了不出门，会感到与同学、老师陌生了，越不想见、怕见，越会与人们隔离，因此要打破这种恶性循环。

其次，给病人布置“家庭作业”。先由父母在晚间陪病人下楼转一圈，然后晚间到学校附近转转，再邀请个别关系好的同学来家玩。经过10次治疗，病人端正了认识，树立了信心，大大方方地上学了。