手术前的焦虑及心理干预及手术后的心理反应和干预

第二节　手术病人心理咨询

一、手术前的焦虑及心理干预

（一）手术前的焦虑

手术是一种有创性的治疗手段，具有较大的风险。手术中有可能发生意外，出现各种并发症，甚至导致死亡。手术对病人的心理具有严重的刺激，人们往往害怕手术，手术前一般都有不同程度的焦虑情绪。术前轻度焦虑说明病人对手术有足够的思想准备，心理适应功能良好，手术效果较好。严重焦虑者因过分担心而出现烦躁不安、心慌、失眠等不适，不能很好地配合手术，术后容易出现并发症。如果病人缺乏焦虑反应，说明他们对手术和医生有过度的心理依赖，对手术的风险认识不足，一旦面临现实，则会不知所措，故而预后不佳。术前焦虑水平的个体差异很大，与年龄、性别、职业、文化程度及个性特征等均有关，还与病人对手术的了解程度、既往手术经验、医务人员和医疗环境的影响等因素有关。

（二）术前焦虑干预

及时有效地干预和处理手术前的焦虑反应，增强病人对手术的心理应对能力，使之具有良好的心理状态，有利于促进病人术后的躯体和心理康复。手术心理干预（operative mental intervention）方法包括一般心理支持和指导以及行为控制技术。

一般心理支持与指导主要是及时给病人提供有关手术治疗的必要信息，因为给病人提供手术的真实信息，将会减轻病人的害怕情绪，增强其忍耐性。这些信息可分为客观信息和主观信息。客观信息是指在手术前向病人讲解手术的实际过程。主观信息是给病人提供有关手术时将出现的各种主观真实感受、医生相应的措施及对病人提出的要求和问题给予解答。具体的技术可包括：

1．晤谈与评估　医务人员应耐心地与病人进行交谈，听取病人的意见和要求，以估计病人的心理反应、手术动机及应对方式，建立良好的医患关系。

2．向病人及其家属提供有关手术信息　及时向病人和病人家属详细耐心地介绍病人的病情，阐明手术的重要性和必要性，尤其要对手术的安全性作出恰当的解释，对于手术复杂、危险性大的病人，应介绍医务人员是怎样反复研究其病情并确定最佳手术方案的，使病人感到医护人员对其病情十分了解，对手术极为负责。对某些有多种治疗方法选择的手术病人，应向病人详细介绍手术和其他治疗方法的利与弊，让病人自己及家属做出是否手术的选择。提供有关医院规章制度及个人生活料理等需要准备的信息。用恰当的言语使病人在轻松自如的气氛中了解手术过程中真实的痛苦体验，术后各种治疗护理措施及对病人的有关具体要求。在提供信息的同时，随时估计病人的理解能力和作出决定的能力以及评估病人的焦虑水平。焦虑程度高的病人往往理解能力低，应及时与病人进行耐心的讨论，纠正其各种误解和疑虑，使之全面、正确地理解术前各种信息。

3．加强病人的社会支持　术前安排与手术成功病人同住一室，安排家属及时探视，领导、同事和朋友的安慰和鼓励，能减轻病人的术前焦虑，增强战胜疾病的信心。只要有可能，应允许病人的家庭成员在场，这样可降低病人的焦虑反应，如国外学者主张孕妇分娩时应让其丈夫在场。但也要注意家庭成员的负性示范和暗示作用，家人如表现更为恐惧和不安，无疑对病人是雪上加霜。因此，家人和病人同时接受术前教育是非常重要的，这样才能担当起社会支持重任。

（三）焦虑行为控制术

准确及时地应用行为控制方法，能最大限度地减轻病人术前焦虑，顺利渡过手术期，促进疾病的康复。常用的焦虑行为控制术有：

1．情绪松弛训练法　放松、深呼吸以及咳嗽练习能够有效地对抗焦虑，这是减轻术前焦虑和术中痛苦感的简便、常用的方法。通常认为，病人的焦虑会导致呼吸急促并以胸式呼吸为主，胸式呼吸又反过来刺激胸腔迷走神经，导致更高更强烈的焦虑紧张反应。通过腹式呼吸可以阻断这种循环，使全身紧张感减弱，焦虑程度降低。

术前腹式深呼吸放松方法如下：坐或卧位，一手置于胸部，一手置于腹部，逐渐放慢呼吸速率。做深吸气，要能觉察到放在腹部的手抬高而胸部的手基本未动，停留片刻后自然呼气。呼吸时一边心中默念1、2、3……一边感觉放在腹部之手自然回落，并感受到全身肌肉自然放松和舒适宁静的感觉。每次10～20分钟，每天2～3次，医生可如此反复指导训练，直到病人基本能操作自如，并要求病人在手术中和手术后自觉使用。

另外，择期手术病人术前还可采用生物反馈疗法，来减轻病人术前焦虑紧张情绪，而且对术后焦虑紧张情绪控制也非常有益。如果病人的焦虑情绪非常严重地直接影响手术的进行，在松弛训练的同时，可适当地配合抗焦虑药物的使用，以尽快改善病人的焦虑程度，促进手术的顺利进行。

2．分散注意法　该方法较为常用，特别适用于短时间的医疗操作，如注射、牙科检查、分娩等。分散注意法可由医生掌握，也可指导病人自己去掌握，医护人员一般多采用谈话的办法，对病人而言，可采取听轻音乐、主动进行心算及做其他美好想象的方法，以分散自己对应激源的注意力。分散注意法效果较好，由于能够分散病人注意力，使病人产生“自我控制感”，焦虑和疼痛体验大为减轻。

3．示范法　即病人通过学习手术效果良好的病人是如何克服术前恐惧，取得最好效果的实例，掌握一些战胜术前焦虑的方法。一般可采用看如何克服术前焦虑的录像片和请手术成功病人介绍自己经验的方式进行。在示范的内容上有3种模式：一是驾驭模式，即没有恐惧地通过手术；二是真实焦虑模式，即在术中和术后表现了中度真实的痛苦；三是应对模式，即开始有焦虑，接着采用一些积极应对方式减轻了恐惧，成功地完成了手术。一般认为应对模式比较反映实际，更易调动病人克服术前焦虑的积极心态。示范法中示范者和病人之间要尽可能在年龄、性别、手术种类等方面具有相似性。采用的方式可以是现场、电影、录像或木偶剧等。示范法既可用于成人，也可用于儿童。

4．刺激暴露法　病人对医疗操作的害怕恐惧反应有些是由于过去的厌恶条件作用所形成，这种害怕反应可通过反复暴露在引起害怕的刺激环境中而得到消退。通过一段时间的反复接触，可以克服病人对医疗操作或环境的焦虑反应。例如，害怕内镜检查的病人，可早一天去反复熟悉手术器械及其周围环境和设施。

5．认知行为疗法　病人手术前焦虑反应的程度和方式取决于病人自己对手术的感受和认知，因此，可帮助病人改变自己的认知偏差以减轻焦虑反应。其要点是：(www.xing528.com)

（1）使病人明白对手术的特殊思考（自动思维）过程可以引起焦虑反应。

（2）使病人辨认自己有哪些自我暗示引起了紧张和焦虑，例如担心疼痛、担心医师失误、屏气、双手用力等都可引起焦虑，并对这些想法和行为重新加以认知。

（3）要求病人辨认和思考有哪些想法具有减轻紧张和焦虑的作用，对这些积极的想法要加以肯定与强化。

（4）指导病人想象已经处于手术应激现场，然后反复采用以上认识过程，避免不良心理暗示的影响，并要求在正式手术中，继续保持这种积极思考方式。

医师在治疗过程中要灵活应用以上方法。

6．催眠暗示法　对手术病人还可采用催眠暗示法，以降低心理应激程度。标准催眠法一般难以实施，在日常医疗操作过程中，医护人员多采用一些催眠暗示性质的正性暗示语，以增加病人安全感。例如，对一位正在接受麻醉的女孩可进行轻松、舒适和无痛无害的催眠暗示：“兰兰（病孩名）躺的体位正好合适……闭着眼，看上去很安静……看，她多安静，疲倦……兰兰正越来越深地呼吸，快要睡着了……”

在临床实际应用时，往往把上述心理支持及行为控制技术综合使用。具体实施过程中应安排2～3个单元时间，每个单元30～50分钟，与病人一起共同讨论，以便评估病人对这些方法的掌握程度及效果，及时调整心理干预方法。有时可采取集体心理指导的方法，促进病人理解和掌握有关心理控制技术。

二、手术后的心理反应和干预

术前焦虑水平高的病人，术后也常有较强的心身反应，一般重大手术均可能引起部分生理功能丧失、体象改变以及许多心理问题，如自卑、愤怒、焦虑、人际关系障碍等。反复手术而久治不愈者术后心理反应强烈。常见的术后心理问题有：

1．术后抑郁状态　术后抑郁多见于使病人心理上有损失感的手术，如女性的乳房切除术、甲状腺手术、绝育术、子宫全切术、胃肠切除、截肢等，因手术将影响正常功能的维持，病人有自我评价、工作能力、性功能、独立生活能力等方面的损失感，术后可出现悲观失望、自我感觉欠佳、缺乏动力、兴趣丧失、自责自杀念头、紧张、烦躁不安、易激惹的情绪反应，有时出现睡眠障碍、食欲减退、持续疼痛或其他不适主诉，即以躯体症状为主的“躯体化障碍”表现。

2．术后谵妄　手术所致的伤口疼痛、失血缺氧、感染、电解质紊乱等可导致病人出现谵妄，轻者仅表现定向力不全、应答缓慢、近记忆力减退，严重者伴错觉、视幻觉、恐惧感，可有伤人或自伤行为，多见于老年病人。这可能与原有脑器质性损害基础、手术应激容易导致急性脑器质病变有关。既往有抑郁症病史、心理适应障碍或家族中有精神病史者，术后谵妄发生的机会更多。

3．术后持久疼痛　手术后疼痛是一种常见症状，其严重程度与创伤有关，还与心理因素有关，焦虑抑郁情绪可降低痛阈，使痛感增强。一般手术伤口愈合后，疼痛即消失。如果疼痛持续存在，又不能以躯体情况解释，则成为术后不良心理反应。其发生原因有：①心理素质缺陷；②痛阈较低；③术后抑郁；④继发性获益。

术后病人心理指导应根据病人具体病情和心理反应，灵活采取心理支持及行为控制技术，着重从以下几个方面入手：

（1）及时反馈手术完成情况。

（2）正确处理术后疼痛。

（3）帮助病人克服消极情绪。

（4）帮助病人做好出院的心理准备。