心身疾病的定义、范围、分类及发病机制

第一节　心身疾病心理咨询

随着医学模式由“生物医学模式”向“生物－心理－社会医学模式”的转变，人们逐渐地认识到精神与躯体，即心与身是一个统一的有机整体，一切不良的心理社会因素同人们所熟知的病毒、细菌等生物因素一样，在很多疾病的形成、发展和转归中，都起着重要的作用。

一、心身疾病的定义

心身疾病（psychosomati iseases）或称心理生理疾患（psychophysiologica iseases），是介于躯体疾病与神经症之间的一类疾病。心身疾病有狭义和广义两种。狭义概念上的心身疾病指心理社会因素在发病、发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病，例如冠心病、原发性高血压和溃疡病。广义的心身疾病特指心理社会因素在发病、发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病和躯体功能性障碍。心身障碍用于描述心理社会因素在疾病发病、发展过程中起重要作用的躯体功能性障碍，例如神经性呕吐、偏头痛。因此广义心身疾病概念包括了狭义的心身疾病和心身障碍。有些文献将心身疾病和心身障碍混合使用。心身疾病和心身障碍之间本身也存在交叉和重叠。有些学者提到的心身障碍还会笼统包括一部分心身疾病和一部分神经症，因此广义范畴的心身障碍和广义的心身疾病有时几乎是同义语。在本书中提及心身疾病时采用广义的心身疾病概念。

二、心身医学和心身疾病

心身医学是现代医学发展的必然产物，是当代新兴的医学科学体系的重要组成部分。医学模式的发展促进了心身医学的进一步发展；而心身医学的进步，又促进了医学模式的改变。人不仅具有生物属性，而且具有社会属性；不仅有生理的需要，还有心理的、社会的需要；不仅要维持内环境的稳定，而且还要与外在社会环境保持一致。因此疾病不再只是组织、器官的病理改变，而是生理的、心理的和社会适应的整体变化过程。

回顾历史，心身问题一直就是医学关注的焦点。中医学用“形神合一论”精辟地描述了心身相关思想，构成中医整体观的核心和基本内容。形与神是相互依附、不可分割的统一体，形是神的物质基础，神是形的主宰。（《黄帝内经》）形衰则神无主，神乱则形有所伤，形神统一是健康的象征，形神失调是患病的依据。西方医学对心身关系的认识最早被置于哲学领域，认为疾病是由某种精神力量造成的。“医学所有方面都是心身的”，“没有灵魂就不能治愈躯体”，“要治愈人的躯体（疾病），必须有关于事物整体的知识”。公元前100年至公元400年间，身心一体化的疾病观曾经占据统治地位。中世纪则是宗教神学统治医学的时期。从文艺复兴时期（15～17世纪）一直到18世纪，西方医学逐渐抛弃了心身整体观。19世纪由于各学科的全面发展，心身同一论又成为心身相关认识的主流。“心身的”（psycho－somatic或psychosomatik）一词最早见于德国哲学家和精神病学家海洛因特（Heinroth，1918）的一篇文章中。“心身医学”（psychosomati edicine）是由德特斯切（Deutsch，1922）提出。而“心身疾病”的提出应归功于哈雷德（Halliday），特别是亚历山大（Alexander）的大力提倡。自20世纪20～30年代开始，弗洛伊德的精神分析学说被引入心身疾病领域，认为心理冲突在疾病发生中起重要作用，心理冲突是被压抑的精神活动能量的来源，当这种能量通过生理渠道被释放时，就会对人体构成损害，从而导致心身疾病的产生。

三、心身疾病的范围

由于各学者的观点及概念不一，心身疾病的范围差异很大。心身疾病流行病学调查结果也不尽相同。据国内粗略统计，目前比较公认的结果是，在综合性医院初诊病人分类中，略高于1／3的病人是躯体疾病，不足1／3的病人是心理疾病，其余1／3是与心理因素密切相关的躯体疾病即心身疾病。可见心身疾病的患病率是很高的。心身疾病病人中女性高于男性，女性与男性患病之比约3∶2。就年龄来看，65岁以上及15岁以下人群患病率较低，青年人高一些，中年人更高，而以更年期及老年前期为患病高峰。

四、心身疾病的分类

心身疾病可按年龄来分类，如成年人、儿童；可按学科分类，如妇科、外科、矫形科、眼科、皮肤科等；可按各个器官的疾病分类，如心血管系统疾病、消化系统疾病、呼吸系统疾病、神经系统疾病等。所谓典型的较公认的心身疾病有消化性溃疡、原发性高血压、类风湿性关节炎、支气管哮喘、荨麻疹等。目前糖尿病、肥胖症甚至癌症也被纳入了心身疾病的范围内。

现将较公认的心身疾病系统地分类叙述如下：

1．消化系统心身疾病　胃、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎、肠易激综合征、神经性厌食、肥胖病、神经性多饮、神经性呕吐、功能性消化不良。

2．心血管系统心身疾病　原发性高血压病，冠心病、心律失常、神经性心绞痛、低血压病、心脏神经症。

3．呼吸系统心身疾病　支气管哮喘、过度换气综合征、神经性咳嗽、功能性胸痛。

4．皮肤的心身疾病　神经性皮炎、荨麻疹、瘙痒症、湿疹、斑秃、银屑病、多汗症。

5．内分泌代谢性心身疾病　甲状腺功能亢进、突眼性甲状腺肿、糖尿病、精神性烦渴、肥胖症。

6．神经系统心身疾病　肌紧张性头痛、偏头痛、抽搐、书写痉挛、痉挛性斜颈、自主神经功能失调。(www.xing528.com)

7．泌尿及骨骼肌肉系统心身疾病　遗尿、阳痿、激惹性膀胱炎、月经紊乱、经前紧张症、类风湿关节炎、肌痛、颈臂综合征、腰背部肌肉疼痛。

8．其他　妇科心身疾病有功能性子宫出血、性冷淡、不孕症和更年期综合征；儿科有体位调节紊乱、脐周绞痛、精神性发热；外科有手术后肠粘连、胃大部切除后进食障碍综合征；口腔科有舌痛、口炎、口臭等等。

五、心身疾病的发病机制

在人类的社会生活中，社会因素对于人类的健康和疾病起着一定的作用。人对环境的适应不只是被动产生，而且要在实践中主动地改造环境以满足自身的需求。人在一生中，周围环境变化是很大的，如与领导、家庭、邻居、同事间关系及矛盾接踵而来。而人们对自身生存环境的变化往往是无能为力的，被动地适应和主动地适应都是不可抗拒的。适应良好，身心健康；适应不良，则导致心身疾病。社会因素对心身疾病的作用可以从流行病学调查结果来说明。心身疾病，如冠心病、高血压等的患病率是发达国家高于发展中国家，城市高于农村，脑力劳动者高于体力劳动者；居住拥挤、生活条件恶劣、要作较多努力者患病率较高。还有一类心身疾病患病率较高的群体是移民，在我国，尤以从条件好的国家如美国或西欧迁来者发病率较高；而从中东其他地区迁来者，患病率相对低一些。从冠心病和动脉粥样硬化的社会心理因素调查看出，生活应激和社会环境作为导致冠心病的社会心理因素，是具有强大说服力的。

心理因素指个体本身的心理素质、心理发育和心理反应。而生物因素与社会因素是以心理因素为中介而作用于个体的。不良的心理刺激常可导致机体的心理和生理反应即心身反应。一般而言，引起人们产生损失感和不安全感的心理刺激最易致病。这种损失感可以是具体的事或物，如亲人死亡，遭受地震、火灾，或抽象的损失，如工作失败、荣誉感的损失等，其中以配偶死亡影响最为严重。许多学者发现心理素质在发病中也起重要作用。心身疾病可能都有相应特征。冠心病的发生与病前性格有一定的关系，其特征为雄心勃勃、竞争性强、急躁易怒、急于求成，有人将之称为“A型性格”；与此特征相反者，则为“B型性格”。研究表明，“A型行为”者的冠心病（包括心肌梗死、心绞痛、猝死）发病率是“B型行为”者的2倍。发展心理学家们发现，早年亲子关系不佳也是发病原因，实验证明被剥夺母爱的小猩猩成年后健康欠佳，常易罹患各种疾病。

生理始基与生理中介机制是产生心身疾病的两个重要方面。生理始基，是指心身疾病病人病前的生理特点。不同的生理始基，使个体具有不同的相应心身疾病的易患性（vulnerability）。例如在溃疡病发病中，由于胃蛋白酶增多，消化了胃的黏膜，引发溃疡。溃疡病人病前胃蛋白酶的前体——胃蛋白酶原含量高，就是溃疡病的生理始基。但仅有溃疡病的生理始基，一般也不会直接导致溃疡病。有溃疡病生理始基的人群中，心理社会刺激起了“扳机”作用。研究还发现三酰甘油（甘油三酯）是冠心病的生理始基；高蛋白结合碘是甲状腺功能亢进的生理始基。心理社会因素以及各种信息可影响大脑皮质的功能，而大脑皮质则是通过生理中介（mediator），如自主神经系统、内分泌系统、神经递质系统和免疫系统等影响内环境平衡，使各靶器官产生病变。

总之，心身疾病的发病机制比较复杂，是目前医学、心理学等领域需要研究的中心课题之一。

六、心身疾病的诊断与心理咨询

1．心身疾病的诊断　按生物－心理－社会医学模式，人类的任何疾病都受到包括生物因素在内的心理社会因素的影响。心身疾病的诊断和预防的原则都应该兼顾个体的心理、生理和社会三方面。因此，心身疾病的诊断应遵循一般疾病的诊断步骤，如病史收集、体格检查、实验室检查，排除单纯由器质性原因所引起的情况，除此之外，心身疾病还应具备以下几个基本条件，包括发病前必须存在明确的心理社会紧张刺激因素，这些刺激因素的出现和症状发生在时间上联系紧密，并且在障碍发展过程中，心理因素与躯体因素相互交织、相互影响；症状上必须具有以情绪障碍为中心的临床表现；常有一定的个性特征或不同程度的心理缺陷等易患素质。最后，要强调的是，在采集临床病史的同时，应该特别注意收集病人心理社会方面的有关材料，例如个体心理发展情况、个性或行为特点、社会生活事件以及人际关系状况、家庭或社会支持资源、个体的认知评价模式等资料，分析这些心理社会因素与心身疾病发生发展的相互关系。

2．心身疾病的心理干预　心身疾病的心理干预手段，应视不同层次、不同方法、不同目的而决定，支持疗法、环境控制、松弛训练、生物反馈、认知治疗、行为矫正疗法和家庭疗法等心理治疗方法均可选择使用。对心身疾病实施心理干预目标主要围绕以下3种目标。

（1）消除心理社会刺激因素：例如因某一事件引起焦虑继而使紧张性头痛发作的病人，通过心理支持、认知治疗、松弛训练或催眠疗法等，使其对这一事件的认识发生改变，减轻焦虑反应，进而在药物的共同作用下，缓解这一次疾病的发作。这属于治标，但相对容易一些。

（2）消除心理学病因：例如对冠心病病人，在其病情基本稳定后指导其对A型行为和其他冠心病危险因素进行综合行为矫正，帮助其改变认知模式，改变生活环境以减少心理刺激，从而从根本上消除心理学因素。逆转心身疾病的心理病理过程，使之向健康方面发展，这属于治本，但不容易。

（3）消除生物学症状：这主要是通过心理学技术直接改变病人的生物学过程，提高身体素质，促进疾病的康复。例如采用长期松弛训练或生物反馈疗法治疗高血压病人。

（4）需补充说明的是，心身疾病应采取心、身相结合的治疗原则，但对于具体病例，则应各有侧重。对于急性发病而且躯体症状严重的病人，应以躯体对症治疗为主，辅之以心理治疗。例如对于急性心肌梗死病人，综合的生物性救助措施是解决问题的关键，同时也应对那些有严重焦虑和恐惧反应的病人实施术前心理指导；对于过度换气综合征病人，在症状发作期必须及时给予对症处理，以阻断恶性循环，否则将会使症状进一步恶化，呼吸性碱中毒加重，出现头痛、恐惧甚至抽搐等。对于以心理症状为主、辅以躯体症状的疾病，或虽然以躯体症状为主但已呈慢性的心身疾病，则可在实施常规躯体治疗的同时，重点安排好心理治疗。例如更年期综合征和慢性消化性溃疡病人，除了给予适当的药物治疗外，应重点做好心理和行为指导等各项工作。

七、对心身疾病的预防

对心身疾病的预防也应同时兼顾心、身两方面。心理社会因素大多需要相当长的时间作用才会引起心身疾病（也有例外），故心身疾病的心理学预防应从早做起。具体的预防工作包括对那些心理素质上有明显弱点的人，例如有易暴怒、抑郁、孤僻及多疑倾向者应及早通过心理指导健全其人格；对于那些有明显行为问题者，如吸烟、酗酒、多食、缺少运动及A型行为等，用心理行为技术予以指导矫正；对那些工作和生活环境里存在明显应激源的人，要及时进行适当的调整，减少或消除心理刺激；对出现情绪危机的正常人，应及时进行心理疏导。至于某些具有心身疾病遗传倾向的病人（如高血压家族史）或已经有心身疾病先兆征象（如血压偏高）的病人，则更应注意加强心理预防工作。