各类性变态心理咨询的分析介绍

第五节　各类性变态心理咨询

一、性身份障碍——易性症心理咨询

（一）易性症一般概念

易性症（transsexualism）又称性别变换症，他们在心理上对自身性别的认定与解剖生理上的性别特征恰好相反，持续存在改变本身性别的解剖生理特征而达到转换性别的强烈愿望。有的人甚至将此愿望转变为行动。事实上这类病人的性爱倾向于相同性别。在精神医学的文献中，最早由Wsgurol（1883）和Eref bing（1886）对此病症做了更为详细的介绍。后来由Caldwell（1949）正式命名。

流行学资料很难获得。据Walinder（1968）估计，在瑞典的发生率男性为1∶37000，女性为1∶100300。英国Hoeing和Keuna（1974）估计的数字是男性1∶3400，女性1∶108000。Pandy（1969）估计发生率为1∶100000。Lothstem（1987）估计全世界约有3万例病人。据Tsoi（1988）报告，新加坡共有458例（男343，女115）。每10万15岁以上人口中发生数为35．2人（男性1∶2900，女性1∶8300）。总之本病发生率很低，且多为男性。男女之比为3～4∶1。

临床上多起病于青春期前，无明显诱因，且缓慢起始，部分易性症者甚至起始于“刚懂事”的童年。一开始便是对自己的性征不满意并予于否定，并有改变性别身份的强烈愿望。喜着异性服装，与异性伙伴一起玩，模仿异性的声调、表情、姿势并参加异性偏爱的活动。笔者见到的几例男病人均喜欢编织毛衣、缝纫、烹饪等女性偏爱的活动。许多易性症者为了改变性别身份，自服可使体能发生异性化改变的药物（如男性用雌激素，女性用雄激素）。此外，男性还用电解法除毛和胡须，求医生切除自己的阴茎、睾丸，做人工阴道等。而女性则在雄激素帮助下，刺激胡须生长和喉头生长，使声调变低，体脂减少，并用手术切除双乳、子宫等女性生殖器，并希望做人工阴茎。尽管病人的性意向指向同性的心理很强烈，但这些病人的性趋力却不高，很少手淫和参加其他性活动如口交等。

易性症者虽无特征性的人格障碍，但一部分人可表现出明显的自我中心、好表现、富幻想的性格。笔者见到几例病人MMPI测试均为精神病态或癔病性人格，且EPQ测试N量表升高，提示情感活动和植物神经系统不稳定。这类人大多数经不起挫折，应付机制不佳，在应激时常易出现抑郁症状。据Walinder（1967）报告，约16%的易性症者有自杀企图。笔者遇到的几例多伴有明显的焦虑抑郁情绪，且在病程的不同阶段有过自杀企图或行为。

（二）易性症的诊断

易性症以对现存的性别身份的否定并谋求性别转换为特征。

1．典型病例诊断标准　DSM－Ⅲ－R有3条标准。

（1）对个人的性指定持续地感到不适和不满。

（2）有渴望消除自己的第一、二性征并获得异性性征的顽固观念至少2年以上。

（3）本人已达青春期。

2．CCMD－3诊断标准

（1）期望成为异性并被人接受，常希望通过外科手术或激素治疗而使自己的躯体尽可能与自己所偏爱的性别一致。

（2）转换性别的认同至少已持续2年。

（3）不是其他精神障碍（如精神分裂症）的症状，或与染色体异常有关的症状。

多数男子易性症者与男子异装症者一样着女装，但心理上却截然相反。前者着女装以表明自己的女性身份，并不产生性唤起，而后者着女装以激起性兴奋，但他们仍然明白自己的男性身份。前者讨厌自己的性器官，而后者认为自己的性器官是愉悦的来源（Benzamin，1966），此外，男子易性症者着女装与男性同性恋者着女装也不同。前者着女装以表明自己属女性身份，而后者着女装仅仅是为了吸引其他同性伙伴。

（三）异性症心理咨询与治疗

尽管易性症是躯体完全正常者的一种心理障碍，但易性症者常常要求治疗自己的身体，而不是心理。因此，针对他们欲改变性别的观念的心理治疗，罕有获得成功的。许多精神科医生确信，改变躯体的治疗很少是恰当的，通常主张予以支持性心理治疗。由于他们的自我功能不良，一般不采用分析心理治疗。Barlow（1970）应用行为矫正疗法已成功地治疗了几例男性病人，国内应用行为疗法也有取得成功者。

许多治疗者对改变躯体现状的手术治疗持审慎的态度。对坚持要求做这类治疗的病人严加筛选。术前进行全面医学评定，并对结局进行预测。术前给病人1～2年的适应期，如对异性角色适应良好，再予以激素治疗。男性用雌激素使体脂重新分布成为女性体能，并使乳房增大。激素的副作用包括乳腺肿瘤、深部静脉血栓、体重增加、高血压、糖尿病、肝功能异常等。女性则需用睾丸素使体脂减少，面部胡须和体毛生长，阴蒂增大，声调变低沉，其副作用是粉刺、水肿、肝功损害等。如激素治疗成功而易性症者仍坚持手术即可安排变性手术。男性转女性切去双侧睾丸、阴茎并造人工阴道；女性转男性则切除双侧乳房、子宫、卵巢并做人工阴茎。术后紧接着进行心理治疗。即使变性手术获得成功的病例，长期的心理治疗亦不可缺少。因为改变手术并不能治疗早已存在的精神病理学改变。术后的性别再指定、性定向和对异性角色的适应都是一个长期的过程。

国内变性手术的早期报告是令人鼓舞的，对转变（社会功能和满意度）较肯定，后来由于激素和外科治疗很随便，致使疗效不佳的报告与日俱增。多数精神科医生认为改变性别的手术并非灵丹妙药。

二、性偏好障碍心理咨询

（一）异装症

1．一般概念　异装症又称异性装扮症，是指通过穿着异性服装而得到性兴奋的各种性变态行为。这种性变态病人以男性见多，因为女性着男装现在已经常见，尤其在西方社会还很流行，故并不视为异常行为。

异装症病人一般在5～14岁之间开始萌生异装兴趣，到了青春期就产生与异装装束有关的色情幻想。开始时一般在自己房间中穿异装，通过镜子自我欣赏。以后逐渐频繁起来，出现在公众场合；或穿异装入睡；显示部分异装，偶尔穿一两样女性服装，以后逐渐增加异性衣饰的件数直至全部使用异性装束。他们穿着异装时大多会体验到平静和舒适感，有的还有一种文雅和美丽的感觉。如果不穿或被制止穿异装时，则会引起强烈的紧张不安的情绪。病人在穿异装后能引起兴奋，最初是手淫时穿，以后则是性交时穿。多数病人结婚后，与妻子有性爱，少数病人后来转换成易性症病人。

2．诊断　CCMD－3诊断异装症有3条标准。

（1）穿着异性服装以体验异性角色，满足自己的性兴奋。

（2）不期望永久变为异性。

（3）至少已持续6个月。

异装症、易性症、同性恋这3种情况，都有穿着异性服装的癖好。因此，在诊断时应注意如下差别（表23－4）。

表23－4　异性装扮病人的分类鉴别表

此外，还要注意异装症与恋物症的差别。虽然恋物症者有时也有穿异装的行为，并能因此而引起性兴奋，但这种行为不普遍，也不一定经常穿。同时他们不仅仅限于与异性的服装，还包括其他许多性用品，不会自己去选择合身的异性服装或讲究打扮。他们感兴趣的是除妻子以外所有异性穿过的内衣物品，而对异性本身没有兴趣，对性交行为反感。异装症病人则普遍而经常地穿异装，但只穿其妻或自己的异性内衣等，而且对性交行为有兴趣。有部分异装症病人是在恋物症倾向基础上发展而来的，即由偶然性地穿着异性服装与性活动如手淫等结合，最后通过学习强化，形成以异性装扮来获得性感满足的癖好。

异装症与易性症、恋物症、同性恋等性变态行为还有一个重要的区别就是异装症病人多倾向于结婚，而且在妻子的支持或协助穿异性服装情况下，大都有美满的性关系和爱情关系；而易性症、恋物症、同性恋病人很难适应异性婚恋关系。

3．心理咨询与治疗　一般来说，异装症不会危害社会和他人，但其行为有伤风化。因此，对这类病人应有针对性地采取治疗措施，及时进行治疗。

（1）异装症早年发病：如在儿童和青少年阶段出现异装症苗头，要及时采取治疗措施，鼓励他们积极参加集体活动，培养其自信心，减少对自己性别的压力。这才可控制其发展，使异常行为有明显改观。

（2）结婚治疗：当病人成年时，建立异性恋爱关系并结婚，在妻子的帮助下，其异常行为可望得到控制和纠正。同时性治疗也有一定疗效，如有些病人有明显的性功能障碍，性能力低下，阳痿，需靠穿异性服装来达到性兴奋和性高潮。结婚后，配偶可以在进行性活动时通过爱抚、接吻、热情鼓励等多种方式帮助丈夫减轻、消除焦虑情绪，减轻性交的压力，逐步克服性功能障碍，使其不穿异装也能达到性兴奋和性高潮。

（3）厌恶疗法：当病人在着异性服装的情况下，予以疼痛性的刺激或心理打击，使其解除异常行为。

（4）认知领悟疗法：让病人回忆幼年的生活经历，寻找出自己患异装症的早期原因。然后就其原因向病人进行解释，指出这是一种幼年时受到自己性别压力影响的表现，使病人对自己的病症及危害有一个正确的认识，然后努力去控制纠正。

异装症还可采用认知领悟疗法和厌恶疗法综合进行治疗。例如，首先让病人回忆幼年的生活经历：幼年生长发育正常，学习成绩良好，平素举止庄重、文静，工作认真负责，自幼父母即将他作女孩打扮，在学校也穿花衣，性情温柔，从不打闹，被称为“大妹子”，喜欢花手帕及其他女士用品。而且一向喜欢女装，认为只有女装才符合自己的性格和情趣。从19岁开始产生穿女装的强烈欲望，穿上之后就感到心情平静，如果能穿着外出走走，更感满足，同时有性快感，有时伴有手淫。冬天持续穿女式内衣，夏天下班后在家穿女装。

此例与幼年时期父母的期望、教养方式有着密切的关系。接着帮助病人分析病因及危害，使病人有所领悟，然后用厌恶疗法进行治疗。当病人穿异装时便给予电击，使其感到疼痛。经过一段时间的治疗，病人的异常行为消失了。

（二）窥阴症

1．一般概念　窥阴症（voyeurism）系指以暗中窥视非预期的异性的裸体或性活动，达到性兴奋的一种反复出现的强烈欲望，可伴当场手淫或事后回忆窥视情景时手淫，以获得性满足。几乎仅见于男性，多为已婚，且多唤起始于15岁前。他们除窥视裸体异性外，并无接近异性或与之发生性活动的愿望。因为这类病人通常存在明显的异性恋障碍，与妻子性交时多难获得成功，甚至他们根本不愿与女性接触和参加社交活动。尽管他们小心翼翼地躲在厕所或浴室的阴暗角落里“行事”，仍常常被路人发现而被抓获、挨打或被送公安部门。

2．诊断和鉴别诊断　DSM－Ⅲ的诊断的标准是：

（1）反复窥视非预期的陌生人的裸体或正在进行的性活动，窥视后并无进一步性要求。

（2）这种窥视是反复的偏爱或达到性兴奋的唯一方法。DSM－Ⅲ－R作了近似的规定，但确定了需要至少半年病程。

CCMD－3的标准是：

（1）反复窥视异性下身、裸体或他人性活动，伴有性兴奋或手淫。

（2）没有暴露自己的意向。

（3）没有同受窥视者发生性关系的愿望。

鉴别诊断应排除喜欢观看色情书或看裸体表演者。在西方社会，观赏裸体女性或公开的性活动是公众认可的男性娱乐活动，如脱衣舞、脱衣酒吧、海滨俱乐部等。作为“男女平等”的又一标志，新近女性也采取了对等行动，她们在女子俱乐部观赏男子的裸体表演。这些人，绝大多数并非窥阴症，尽管其中可能有少数的窥阴症者，但大多数窥阴症不参加这种公开的观赏活动。

3．心理咨询和治疗

（1）对明确原因，例如幼年有窥视母亲裸体的经历，成年后会把窥阴体验与性快感联系在一起，多次重复而形成窥阴症者，可施予分析性心理治疗。

（2）认知疗法、认知领悟疗法、集体心理治疗都可施用。

（3）行为疗法中的厌恶疗法，疗效比较好。笔者用此法治疗5例（药物厌恶疗法），治疗共5次以上，疗效满意。

【案例】　一位教师，男，32岁，已婚，在厕所用反光镜偷窥女性如厕（旧式厕所）被抓送进派出所。自己如实交代已犯过10次，痛哭流涕。经诊断为窥阴症，予以药物厌恶疗法治疗。在行为观察室，显示女性裸像，表示极大兴奋，即刻肌注阿朴吗啡，产生剧烈恶心呕吐反应。继续显示女性裸像，持续3小时。前后共治疗6次，随访2年无复发，家庭和睦，工作积极。

（三）露阴症

1．一般概念　露阴症（exhibitionism）也称露阴癖，系指反复向随机遇到的陌生异性暴露自己的生殖器并表现出性兴奋，但不试图采取进一步的性行为。露阴癖最早由Lasegue（1877）命名，人群中的发生率不详，约占到精神科寻求治疗的性犯罪的1／3，几乎都是男性。尽管有个别反复向陌生男人裸露乳房的女性病人，但向陌生男人暴露生殖器以获得性兴奋的妇女则绝无仅有。

露阴症多见于20多岁的男子，少数可达40岁，多已婚，职业情况良好。但他们建立异性恋关系往往存在困难，阳痿多见，发病可能与家庭冲突有关。他们特别喜欢躲在阴暗的角落突然向不期而遇的妇女显露外生殖器使对方感到震惊、恐惧，然后惊叫逃跑。他们从女方强烈的情绪反应中获得性的满足。情境越惊险、越刺激甚至越易被抓获，他们的性兴奋和性满足程度也越高，因此这类病人屡遭拘捕、挨打、受罚。少数人只需引起女方的注意或厌恶便可引起性兴奋，几乎所有的病人都不试图接近异性，更不会发生性攻击。但在偶然的例外情况下，由于对女方的反应不满，也可能出手殴打妇女或强迫与之进行口交。

临床上有两种类型：

（1）温和型：他们可能会与自己的露阴冲动作斗争，“行动”后有罪恶感。

（2）攻击型：他们显露勃起的生殖器时还会不停地抖动和手淫，这类人可能伴有反社会人格障碍。

2．诊断和鉴别诊断　DSM－Ⅲ的诊断标准规定：反复向非预期的陌生人暴露自己的生殖器以达到性刺激的目的，但不企图进一步采取性行为。

DSM－Ⅲ－R规定了两条标准：

（1）反复出现强烈的性冲动，涉及向非预期的陌生人裸露个人生殖器以激起性兴奋的幻想至少达半年时间。

（2）冲动以付诸行动或因之而烦恼不安。

CCMD－3诊断标准有3项：

（1）具有反复或持续地向陌生人（常常是异性）暴露自己生殖器的倾向，几乎总是伴有性唤起及手淫。

（2）没有与“暴露对象”性交的意愿或要求。

（3）此倾向至少已存在6个月。

鉴别诊断应排除精神发育不全、精神分裂和脑器质性疾病，如颞叶癫等引起的继发性露阴症等。

3．心理咨询和治疗

（1）原因治疗：可能有早期成长的特殊背景，如来访者与母亲关系的过分亲密，而致恋母冲突并一直未解决。可进行分析性心理治疗，或者采用认知－分析性心理治疗，在潜意识层面缓解这些冲突。

（2）行为疗法：设置特殊场景诱导其露阴，即刻施予劣性刺激，如疼痛、电击，或其他厌恶性刺激。或采用法律惩治或其他惩罚。

（3）催眠疗法：催眠状态下，建立不准露阴的严格观念。

（4）其他疗法：如试用女性激素治疗等。

（四）摩擦症

1．一般概念　摩擦症（frotteurism）是指习惯性和癖好性通过触摸或摩擦异性身体而获得性快感的一种性变态。这种性变态的病人多为男性，他们通常在拥挤场合进行，故也称挤恋。摩擦症的发生可能与家庭因素有关。不少病人在小时候生活在性封闭的家庭环境里，有着性压抑的经历。如从小生活在仅有母亲的单亲家庭里，受母亲的严格管教。长辈婚姻不幸，使病人性情孤僻，不与同龄女孩接触，对性生活有明显反感。成年后一般情况下良好，智力健全，但仍回避与相识异性接触，有明显的害羞反应。后通过在公共汽车上与陌生异性拥挤而产生性兴奋和性快感，变为摩擦症病人。也有病人在儿童或青少年时期性心理发育受阻的情况下，性快感体验与异性身体接触偶然地结合，并以条件反射机制固定下来而形成的。成年后仍用儿童式的性行为来获得性快感、性满足，以致发展成一位摩擦症病人。

2．心理咨询和治疗

（1）注意摩擦症病人的特征：具有计划性和目标选择性，在实施摩擦行为前和过程中均有所表现。如常在作案前对自己的衣着和面部进行修饰；作案时选择的对象多为年轻并相貌姣好者，而且是陌生的异性；场地多为拥挤而且不容易被抓获的地方，如商场、公共汽车等。

病人进行摩擦的部位多为生殖器区，也有以手或臂肘及其他部位作为主要摩擦部位的，受害者被触摸摩擦的部位多为手臂、乳房、臀部、会阴部及腿部等地方。大多数情况下是隔衣进行接触摩擦。

一旦被摩擦的对象有明显反应时，病人通常会中止行为，装出一副若无其事的样子。但是，如果对方默然避开或默许，病人常常又会继续有关行为。

不少病人在行为中有性乐高潮出现，即射精。大部分病人将精液射在自己的内裤中，也有个别人将精液排泄在受害者的衣服上。

病人大多有反复发作的情况，但难从过失犯罪中吸取教训，因此有屡教不改倾向。

（2）摩擦症与一般的流氓行为的区别

1）摩擦症病人在工作、学习及其他行为方面通常都表现良好，无任何劣迹；而流氓都有其他劣迹。

2）摩擦症病人选择的地点是拥挤的公共场所，选择的对象是陌生的异性，并尽量避免让对方知道；而流氓选择的地点多为私下或隐蔽的场所，对象多为认识的异性，很少选择完全陌生的人，也不怕对方知道。

3）摩擦症病人仅在触摸挤擦过程中就获得性满足甚至出现性乐高潮。

（3）心理治疗：对摩擦症的治疗主要采用厌恶疗法、满灌疗法、认知疗法和认知领悟疗法，催眠疗法也很有效。

（五）性施虐症和受虐症

1．一般概念　性施虐症（sexua adism）的特征是向性爱对象施加虐待以取得性兴奋，性受虐症（sexua asochism）是指接受性爱对象的虐待以获得性兴奋。两者可以单独存在，也可以并存。他们的性功能较弱，可以不通过性活动获得性满足。性施虐症名称由Kraft－Ebing命名，取自Marqui ade的姓名，sade在他的作品中描述成喜欢向所喜爱的性对象加以身体上或精神上的虐待或痛楚。他本人就过着这种生活，他从那种认为他妻子公然不贞洁的幻想中获得刺激。性受虐症名称取自称为L·VonSache asoch的小说家姓名，这位小说家是一位性受虐症病人，他在作品中屡次描述了这种性变态。在sade的作品中还发现了许多性受虐症的成分。可以说性施虐症和性受虐症是可能有密切联系的。Schrenck－Notzung提出概括两者的新名词“虐待淫”（algolagnia），以后Kraft－Ebing把虐待分为：①性施虐症；②性受虐症；③性施虐－受虐症（sade－masochism）。

正常人在性生活中略有轻度的掐捻、压按或口咬等动作以增加快感，属正常行为。性施虐症者则通过对配偶或其他性对象的鞭打、针刺、绞勒、撕割躯体等，导致性对象明显痛苦，以增加性快感或作为性满足的唯一方式，病人绝大多数为男性。他们在幼年时往往有虐待动物或兽奸史，成年后在性生活中屡次虐待对方，虐待程度可逐步升级，可造成对方性器官损伤、肢体骨折，甚至死亡。虐待行为多数发生在性交之前，借以增强欲念或作为引起性高潮的唯一刺激物，也可以发生于性交以后，即仍不满足而继续施行虐待。(www.xing528.com)

这两种变态行为非常少见，主要见于男性（尤其是有地位者），偶见于女性。精确的发生率不详，但据几个调查表明，群体中的发生率，男性可达5%～10%。不过多数人仅表现轻微的或象征性的或幻想卷入施虐或受虐活动，如温和地互相嬉戏、推搡，但不构成真正的躯体痛苦或暴力攻击。少数严重的施虐受虐活动，有捆绑、拷打、刀刺、毁容、切肢、强奸、色情谋杀等残酷的暴力攻击。文献曾有性交时施虐症者用双手卡住对方脖子窒息致死的报告。某些施虐症者渴求得到不情愿受虐的性伙伴以激发性乐，而另一些施虐症者则追求心甘情愿的性伙伴，在性活动造成明显肉体痛苦时而达到性满足。某些受虐症者主动要求性伙伴在性活动中，用鞭子狠狠地抽打自己或用足踢或勒颈或用刀割其肌肤。他们觉得躯体上产生的痛苦越大，其性的满足也越充分。许多受虐症者由于找不到造成自己肉体痛苦的性伙伴，有时不得不去追求可提供强烈刺激的妓女或以奇特的方式自己造成肉体痛苦，如用火烧自己的身体，自我悬吊。

有时施虐症者与受虐症者恰巧凑在一起，他们的性活动往往令局外人感到胆战心惊。因为一个愿打，一个愿挨，他们那种恐惧气氛的性活动可使邻居困扰不安，而他们却如胶似漆，如鱼得水，可谓各得其所。正如一对病人所说：“在我们的性激情中，我们几乎忘却了世界，更无暇顾及事情的后果。”

2．诊断与鉴别诊断　DSM－Ⅲ规定的受虐症标准有两条。

（1）受辱、被缚、挨打或其他造成痛苦的方式成为一种偏爱或成为唯一获得性兴奋的活动。

（2）为了产生刺激故意参加一些伤害身体或受到生命威胁的活动。

关于施虐症的标准有3条：

（1）对不情愿的对象，故意反复使其受到心理上或躯体上的痛苦以引起性唤起。

（2）对充分了解而同意的对象施以羞辱或身体伤害是其偏爱或唯一达到性刺激的方式。

（3）对充分了解而同意的对象施以身体伤害是广泛、持久或致死性的，目的是为了达到性刺激。DSM－Ⅲ－R对这两类病的诊断增加病程至少6个月的标准。

性施虐症与性受虐症的诊断标准是：

（1）一种性活动偏爱，可为接受者（受虐狂）或提供者（施虐狂），或两者都有，并至少有下列1项：①疼痛；②污辱；③捆绑。

（2）施虐－受虐行为是极为重要的刺激来源或满足性欲所必需。

（3）至少已持续6个月。

诊断应排除非施虐症引起的强奸或其他形式的性攻击，而受虐症应排除受虐幻想及受虐的人格特征。

3．心理咨询和治疗

（1）原因和分析性治疗：施虐症可能在童年与父母关系中存在爱与恨（攻击）体验的重叠，受虐症则是性唤起与疼痛凑在一起的结果。通过分析性心理治疗，淡化过去的体验，强化非痛苦（抚爱）与性乐体验的结合。

（2）明确正常施痛、恋痛和施虐受虐症的界限：在哺乳动物中，性活动历来就包含着攻击的成分，互相又抓又咬。最典型的是海豹，雄性用牙咬穿雌豹颈项部皮肤，性交活动持续达2个小时，在血肉模糊中体验性乐……人类性活动仍有不同程度的施痛和恋痛现象，只有那些极少数极端施痛和恋痛者才属于施虐、受虐的范围，只要没有危险，或者是没有潜在危险的都应该属正常范围。

限制施痛、恋痛的程度，把施虐、受虐转化到正常范围应当是心理治疗的原则之一，以法律或其他制裁方式都应该是有效的，对方对行为的有效控制，也应该是有效的，如女方对施虐的坚决反对，负评价（或负反应）等。

（六）性窒息症

1．一般概念　性窒息症（sexua sphyxia）亦称窒息淫癖，过去也称性窒息死。人们认为是受虐症的一种特殊类型，表现为病人使用自勒颈部绳索等方式使自己窒息或近于窒息，并通过此种极端痛苦的体验以获取性欲满足。通常为男性青年，在自勒使自己窒息之际，外露性器官，面对异性图像手淫，并射精，有些病人因追求最高窒息感以达到最好性高潮，难以自救而窒息死亡。尽管病人明知有危险存在，但这种窒息方法是使其性兴奋乃至性满足的必需条件，他们仍会铤而走险。多数情况下，这种病人是引起窒息死亡后，通过法医鉴定出来的。

2．对病因的探究　与恋痛的原理一样，性兴奋和性高潮的到来常需要一些特殊的刺激因素，缺氧促发性高潮，其实并无生理机制存在，只能考虑其是否存在条件反射原理或者是早年的心理机制。

（1）性高潮与缺氧的意外联系：性兴奋时偶尔与缺氧的窒息感联系在一起体验，形成条件反射，缺氧时便易诱发性高潮。

（2）胎儿时的体验重叠：宫缩发动以后，强大压力把胎儿压出宫腔宫颈而进入阴道，胎儿皮肤与母亲产道发生强烈摩擦而体验强烈快感。而同时脐带受压或绕颈，胎儿缺氧，越缺氧，说明压力越大，快感越强。所以很多人在到达性高潮时都可能出现屏气现象，需要强力缺氧而激发性高潮者，则为性窒息症者。

3．治疗　性窒息症的病人很少主动寻求咨询，治疗应选分析性心理治疗和催眠治疗方法。分析早期体验，并在催眠状态下建立缺氧危害性命的强烈观念。

（七）其他性偏好障碍

1．嗜粪症　嗜粪症（coprophilia）以喜好粪便及污物或以反复幻想或留意别人的排便动作并引起性兴奋，或反复幻想把粪便排在对方身上或幻想对方把粪便排在自己身上以获得性兴奋。极罕见，且仅见于男性。

2．嗜尿症　嗜尿症（urophili ndinism）以反复看别人排尿或想别人把尿排在自己身上或喝尿以激起性兴奋为特征。具有明显强迫特征，极为罕见，且仅见于男性。临床上也有病人将异物塞入尿道以获得性兴奋，可能是此种情况的变异形式。

3．恋灌肠症　恋灌肠症（klismamphilia）以反复要求或幻想灌肠以获得性兴奋。

4．秽语症　秽语症（coprolalia）以说脏话或讲淫秽的故事作为一种偏爱或唯一获得性兴奋的方式。

5．断肢症　断肢症（apolemphilia）追求切肢的性魅力，竭力反复说服外科医生为其截肢，期望从中获得性唤起。他们也追求做了截肢术的性伙伴。

6．强迫性手淫　强迫性手淫（compulsiv asturbation）以反复的强迫性手淫作为唯一获得性快感的方式，很少见。有一例中年女性病人，每日出现50～60次手淫达到性高潮。经行为治疗2个多月，症状消除，且婚姻关系改善。

7．电话秽语症　电话秽语症（telephon catologia）以向某个非预期的陌生异性反复打淫秽电话作为性兴奋的唯一方式。有该症状的几乎仅为男性未婚者，他们在人际关系方面存在明显障碍，因而采取不与人直接接触的方式——打匿名电话。这既可避免与人接触的窘境，又很安全。他们打电话的内容与性有关且同时进行手淫，实际上是秽语淫的一种变异形式。

电话秽语症一般分为3类：第一类在打电话时进行自我吹嘘，并直接叙述自己手淫的细节；第二类对受话者施加言语威胁以增加同她周旋的机会；第三类试图诱迫受话者向他泄露关于性活动的隐私。这类电话秽语症者往往对女方的性生活、避孕、月经等细节感兴趣。

三、性指向障碍心理咨询

（一）恋物症

1．一般概念　恋物症（fetishism）也称恋物癖，指在强烈的性欲望与性兴奋的驱使下，反复收集异性使用的物品，几乎仅见于男性。所恋物品均为直接与异性身体接触的东西，如乳罩、内裤等。抚、摸、嗅、闻这类物品伴以手淫，或性交时由自己或要求性对象持此物品，可获得性满足（即所恋物体成为性刺激的重要来源或获得性满足的基本条件）。对刺激生殖器官的性器具的爱好不属恋物症。

既往把对女人身体部分的迷恋，如手、足、乳房等归在恋物癖中，DSM－IV已经列入特别标明性倒错项下，称为部分体恋。

恋物症初发于性成熟期，条件反射学说认为这些物体曾与引起性冲动的女性相伴出现，后来便单独获得了引起性欲的作用，它还与异性恋在某种方面受到抑制有关。有学者提出性兴奋偶然地和眷恋物结合在一起，后来形成为恋物症的眷恋物。弗洛伊德认为，被选择的物品是该儿童相信是自己母亲曾具有的阴茎的代替物。气味对于产生恋物症对象也很重要。行为主义者认为，一个被选择物品的气味完全可能已经成为性欲唤起的有区别力的暗示。

2．诊断　DSM－Ⅲ－R诊断恋物症有3条标准。

（1）使用无生命物体是一种反复的偏爱或唯一获得性刺激的方式。

（2）恋物不限于以女性衣物自扮异性（异性装扮癖），或使用某物品试图引起性刺激的目的（如震颤器）。

（3）病程至少6个月。

CCMD－3诊断恋物症有两条标准：一是在强烈的性欲望与性兴奋的驱使下，反复收集异性使用的物品，所恋之物是极重要的性刺激来源，或为达到满意的性反应所必需；二是至少已持续6个月。

3．心理咨询和治疗

（1）根据原因施治

1）因学习而获得：许多学者多认为恋物症多是反复学习而来，在恋物症病人的经历中，可能某个物品与性兴奋碰巧联系在一起，随后经过重复强化，这个物品便成了所恋之物。正因为是学习而获得，所以可以通过厌恶疗法加以消退。

2）阉割焦虑未解决，惧怕阴道：可在催眠状态下，进行认知重建，解决潜意识中诸多不成熟的问题，从而打破把某物当作阴道象征物或者是借阴道而实施性交的意想。

3）男人的性冲动抑制和性交恐惧：男人与女性接触时害羞，对性交的非理性恐惧等均可能使男人的性冲动抑制，偶尔因某物体的呈现，使性冲动得以释放，从而具有了恋物症。应竭力去唤起男人的性冲动，激发男性的性动机、性兴奋，自然使某物失去条件作用。例如鼓励手淫、壮阳的药物和保健品应用及其他性激励措施等。

（2）建立满意的两性关系：两性关系包括一般朋友关系、恋爱关系、性伴侣关系和婚姻关系。尤其是良好婚姻关系的建立对恋物症病人而言，大有不治自愈之势。

（3）其他心理治疗：包括认知疗法、契约疗法等疗效亦可。改善来访者的心理社会环境亦很重要。孩子发生恋物症，学校和家庭、老师、心理医生、家长齐动员，共同为孩子营造一个更有利于他摆脱恋物症痛苦的心理社会环境，给孩子科学的知识、适合而又巨大的压力，以及有效的心理支持、心理干预或治疗。

（二）恋童症

1．一般概念　恋童症（pedophilia）亦称恋童癖，系指反复以青春期以前的儿童为性活动对象或以这种活动的幻想为一种偏爱或唯一获得性兴奋的方式。性对象可为同性，也可为异性。恋童症病人绝大多数为男性，个别为女性。性对象2／3以上为8～11岁的女孩，精确的发生率不详。恋童癖者与受害儿童的关系多为亲戚、熟人或邻居，仅有10．3%为陌生人。被揭露的案例不到15%，事实上，卷入这类案件的亲戚的比例是很高的，但由于家丑不外扬的缘故，很少报警。大多数恋童症病人有异性恋史，已婚且多已有子女，其中许多人存在明显的婚姻和性的问题。此外，恋童症病人酗酒、慢性酒精中毒以及打骂、虐待妻子的现象也很突出。

恋童症常见的年龄组为30岁以上、50岁以上和少年组。少年组则通常同比他们小几岁的儿童发生性接触。据报告，以上的这类少年不止一次参加性活动。恋童癖者与儿童的性活动形式主要是相互手淫、相互口淫或性交，攻击性性行为对儿童的心理和肉体都可能带来严重创伤。

恋童症在临床上可分为3个亚型。

（1）未成熟型恋童症：他们在发展人际关系的技巧方面有障碍，常以熟悉的儿童为性对象。

（2）退化型恋童症：从童年起这类人即存在性不适感和应付问题，与儿童的性接触呈冲动性，对象多为未预料的陌生儿童。

（3）攻击型恋童症：过去有悖德行为，对女性心怀敌意，常给攻击性对象造成躯体伤害。

2．诊断和鉴别诊断　DSM－Ⅲ的诊断标准是：

（1）以与青春期前儿童有性接触的行为或幻想为其反复的偏爱或达到性刺激的唯一方法。

（2）若为成人，则青春期的儿童至少较其小10岁；若为年长少年则不需要严格的年龄差别。临床判断时必须考虑年龄差别和儿童的性成熟度。

DSM－Ⅲ－R作了修订规定：

（1）反复出现对一个青春期前儿童或一般儿童（年龄13岁以下）产生强烈的性冲动和涉及性活动的性唤起的幻想，症状至少有半年。

（2）这类冲动已成为行动并因此产生明显烦扰。

（3）病人年龄至少16岁且至少比第一条规定的儿童大5岁。

对恋童癖目前尚无具体的中国诊断标准。ICD－10的诊断称为恋童症，指性偏好针对儿童，通常为青春期前或青春初期的孩子。某些恋童症病人的迷恋对象仅为女孩，另一些则只为男孩，还有些人对两性儿童均有兴趣。恋童症在妇女中很少见。

鉴别诊断要排除精神发育迟滞、痴呆、器质性人格障碍或精神分裂症等病人与儿童的单次性行为。此外还应与男性露阴癖者向女孩显露生殖器的行为相区别，通常这类病人并无与女孩发生性接触的企图。

3．心理咨询和治疗　恋童症是一种严重型犯罪，为保障儿童身心健康，对恋童症危害儿童的行为，应根据受害儿童的年龄和性别给予罪犯不同程度的法律制裁。以法律的威慑，使恋童症病人得到必要的教训以收敛其恋童行为。

恋童症的心理治疗主要采用厌恶疗法。当恋童症病人接触儿童或儿童模型产生快感时，给予劣性刺激（电击、催吐药等），破坏其病理条件反射，促其改变恋童症的行为模式。

对症治疗，如改善夫妻关系，引导性欲正常宣泄，生活充实，心情愉快等，恋童的欲求会相对减弱。

增加儿童保护意识，学校、社会、家庭都应加强对未成年孩子的保护；教育儿童加强自我防卫意识，教给孩子一定的自我防卫技术。

药物治疗，如用抗雄性激素降低恋童症病人的性欲强度，有一定疗效。

（三）自恋症

1．一般概念　自恋症亦称自恋癖（narcissism），是指个体热恋自己的身体，对自己有强烈性欲要求的状态，是一种以自己为性爱对象的性偏离。在文学作品中很早就有了关于自恋症的记载，其中最著名的是古希腊神话中有关纳喀索斯的故事。纳喀索斯是河神和仙女的儿子，美貌出众。女神厄科向他求爱，遭到拒绝，后幻化为回声女神。诸神因此对纳喀索斯不满而对他进行惩罚，使他爱恋自己在水中的倒影，最后憔悴而死，成为水仙花神。纳喀索斯症后来也就成了自恋症的专用名词。

自恋症病人很罕见，但据说在西方国家近年来有自恋症人格特点的人日趋增多。

自恋症病人男女均可见，其表现为：

（1）自恋症病人的性欲对象是自我，通常表现为影恋，即对当时当地的本身有强烈的性欲求，把自己或自己的镜像当作性行为对象。

（2）自恋症病人对异性一般没有性兴趣，对同性有一定的性兴趣，但必须是类似自己的那一类成员。其性行为为手淫、性梦、性幻想等自慰性性活动，有时涉及同性恋或异性恋性活动，但并不爱恋对方，而是把性活动想象成另一个自我在与自己发生性关系。

（3）这类病人有着极强的自我爱恋的潜意识。对他人的爱恋只是附带的，在情感上表现出一贯性的冷漠，不关心周围的事物及他人。通常拒绝婚外性关系或可能损及其名誉和身体的性关系，在社会生活中表现出爱情专一，不会涉及桃色事件。

（4）许多病人有明显的个人主义和利己主义趋向。他们通常自我夸大、自我赞美、自我表现，常幻想自己容貌绝伦、才华横溢、能力超群等。在感情和内心世界中有孤芳自赏的心态。在人际交往中，表现出损人利己，以自我为中心，处事极端化。当受了批评、遇到挫折或失败后，表现出震怒、自卑、羞愧，常有过激和抑郁反应。一般来说，没有明显客观原因的独身主义者、不涉及同性恋的极端女权主义者或男权主义者多少都有一些自恋症倾向，其中不少人可能是自恋症病人。

在诊断自恋症时，要注意与同性恋、性厌恶、禁欲者相区别。自恋症病人与同性恋病人的性对象都是同性，但前者的性对象是本人，后者的性对象是其他同性成员。据研究资料显示，不少同性恋病人常有自恋症，如某些同性恋者仅喜欢与自己长得相像的同性成员。虽然自恋症与同性恋有时出现交叉情况，如都对与自己长得相像的同性成员感兴趣，但自恋症病人并没有对同性性伙伴的爱恋，其性活动是自私的，多为洁身自爱型人格；性厌恶是对性活动反感，但没有对自己的无限赞美和性欲望；禁欲者对他人有性欲，只不过是通过自我克制加以回避罢了，而自恋症则是对别人没有性欲。

2．心理咨询和治疗　自恋症一旦形成后，一般难以纠正，主要是由于确立诊断时，情况已经相当严重了，有关的观念和人格已基本固化，带有强烈的自我保护性和拒医性。

自恋症是由人格特点所决定的，矫治困难。

（四）恋兽症

1．一般概念　恋兽症（bestiality或zoophilia）又称兽奸，系指反复以动物为性恋对象或唯一达到性兴奋的方式，比较少见，常见于偏僻的文化经济落后的地区。本病多在青春期前发病。金西（Altre ．Kinsey）发现约8%的成年男子和3．6%的成年女子同动物发生过性接触。男性多与家畜如羊、牛、猪、驴等温顺的动物性交，部分人在性交时有伤害动物的虐待行为，在国外因此而被揭露和绳之以法者亦有报告。妇女则多与家庭小宠物如狗、猫发生性接触。通常仅限于让动物添阴或她给雄性动物手淫。个别妇女还训练狗，定期与之性交，这种狗往往是她心理上的唯一依托和家庭的主要成员。恋兽可能与好奇心有关，也可能是一些地区不能获得性伴侣时，采取的一种性紧张释放方式，这种情形不一定是恋兽症。

2．心理咨询　恋兽症极为稀少，多发生于偏僻、落后地区或易于与动物接近的场合，现代人饲养宠物之风盛行，在一定程度上更有利于恋兽行为的发生。

对有恋兽行为或者已跟动物发生性交者，要具体对待，有些可能是患有精神病如精神发育迟滞，有些可能是受“恋兽文化”的影响，偶尔发生与爱兽之间的性接触，不能一概诊断为恋兽症。

恋兽症可以采用心理治疗，如分析性心理治疗或厌恶疗法等。同时还要鼓励对人类异性的爱慕和正常性宣泄。

（五）其他性定向偏离的性变态

1．恋尸症　恋尸症（necrophilia）病人以反复与死尸发生性接触以获得性兴奋的唯一方式。事实上极为罕见，在现实生活中偶有谋杀妇女然后奸尸的报告。国内曾有一例报告，为一名27岁的男性农民，已婚。起初常与妇女通奸，后因事情败露被责打，双方来往减少。一日获悉一妇女死亡，便偷偷潜入停尸间摸女尸乳房及阴部获得快感，3日后于深夜掘坟奸该女尸。此后只要听说附近有妇女死亡，便乘机掘坟奸尸。3年中掘坟奸尸7具，奸尸距死亡的时间最短3．5天，最长35天，大部分尸体已腐烂。奸尸后有时还偷走随葬物品。

关于恋尸症的原因，尚无可靠资料。Th．Spoerri认为本病可分为两型：其一，只对尸体发生性恋的真性恋尸癖；其二，为境遇的或以对尸体施虐或物恋作为对正常性生活不满足的替代的称谓补偿性恋尸症。有些学者对不仅奸尸，还对尸体进行施虐、伤毁的恋尸症称为施虐恋尸症（necrosadism）。对杀人而奸尸者称色情杀人狂或杀人淫狂（lus urder）。

2．恋老症　恋老症（gerontophilia）系指年轻人以老年异性为性恋对象，与之发生性接触成为唯一获得性乐的方式而言。这不包括以获得老人的金钱、地位、财富、权势等为目的的老夫少妇或老妇少夫。关于恋老症的流行学病因等资料缺乏，但在现实生活中偶有发生。我们曾见到一位风华正茂的青年（19岁的医学院大学生）对一位年逾古稀的老妇非常迷恋。这位老妇是一位孀居多年的退休看门人，既无财产也无金钱权势。对这个青年的苦苦追求，起初老妇大感惊异，后来他们的关系发展很快，并有性行为，不久便申请登记结婚。别人问他为什么要与老妇结婚，他说因为我爱她，她是我梦寐以求的老人。

3．部分体恋症　部分体恋症（partialism）是以对异性身体的与性关系不大的部分如手指、足趾等作为性恋对象，与之接触可引起性兴奋，而对异性本人及身体其余部分包括性敏感部位却毫无兴趣。在与异性交往中存在人际关系障碍，其发生可能与阉割焦虑有关。