体象障碍的概念、症状和分类及诊断和鉴别诊断

第三节　体象障碍心理咨询

体象障碍（disorder od mage）既是一组症状群，伴发于多种疾病，也是一组独立疾病的总称。虽然自DSM－I开始已把躯体变形障碍等列为独立疾病，但现有文献对体象障碍的概念、发病机制、诊断和鉴别诊断及治疗原理等一般临床问题讨论较少。但咨询案例并不少见，因此很有必要予以讨论。

一、体象障碍的概念

体象（bod mage）是个体对自身生理性躯体状态自我认知的结果，或者可以说，人基于对自己躯体完整性的判断和对躯体某部运动或位置的评定而产生自我体象。所以体象是客观容貌、社会影响、文化审美观等对个体心理作用的结果，它具有生理和心理成分。

从美学的客观性角度说，人们认识体象不仅有生理学解剖结构等方面的差异，也会有美学判断上的价值差异，而只有当这些差异超出了人们所公认的范围时才视为异常（或病态）。也就是说，体象障碍应是指个体对自身生理性躯体状态自我认知的异常而言，正常人出现的体象认识差异则不应归属体象障碍。

体象障碍的症状可出现于神经系统器质性疾病，如偏头痛、癫、脑血管意外、脑肿瘤和其他弥散性细胞病变；体象障碍也可出现于各类精神疾病，如精神分裂症、抑郁症、精神活性物质所致精神病、心理因素所致生理障碍（神经性厌食症、神经性贪食症）、神经症等。体象障碍也可以是一组独立疾病的概称，例如，躯体变形障碍（bod ysmorphi isorder，BDD）、嗅观念－牵连综合征（olfactory－referenc yndrome）等。

二、症状和分类

根据体象障碍出现的部位和性质不同，把体象障碍的症状归纳为以下8类。

（一）对身体部分状态的认知失常

1．自体部位失认（autotopagnosia）　病人不能根据指令指出、说出、认出躯体的某一部分，但对无生命物质可认知。此症状多见于弥漫性脑损害。

2．重复观察（reduplicatio henomenon）　病人体验到躯体的一部分或全部成双，如双左臀、两个头、两个身等，见于癫或精神分裂症。

3．大小和形状歪曲知觉（distorte warenes iz n hape）　病人感到肢体增大、变小或变形，多见于入睡或极疲倦时，亦见于精神分裂症和脑损害等。

4．一侧失觉知或忽视（unilatera nawarenes n eglect）　病人忽视洗一侧脸、刮一侧胡须、梳一侧头发、仅穿一只鞋等，见于右侧顶叶缘上回和角回损害，以左侧失觉为多见。

5．半侧自体辨认不良（hemiasomatognosis）　病人感到肢体之一半失去，通常是左侧，病人可同时有偏瘫。

6．幻肢痛（phanto im ain）　病人对截去的肢体或躯体某一部分仍继续有感觉，截肢和乳房、生殖器或眼部手术后均可发生，部分病人还能感觉到截去身体部分的疼痛，甚至还延续数年。

（二）对自己躯体部位质感的失常

1．存在感病理状态（coenesthopathi tate）　病人对躯体感觉的局部歪曲，如描述自己的鼻子是由棉花做的等。

2．抑郁症病人可出现躯体部分（如头）的空虚感。

（三）对躯体部位病感的异常

1．疾病感失认（anosognosia）　病人不能描述瘫痪肢体的不能活动，或者否认语言困难，否认失明、遗忘等，常见于急性瘫痪早期。

2．疼痛示意不能（pai symbolia）　病人不能认出疼痛的性质，常伴发于脑疾病。

（四）对躯体重量判断的异常

神经性厌食症病人可能在其体重已减至原体重75%以下时，仍声称“感到发胖”，于是继续厌食。

（五）对躯体外形认知的异常

躯体变形障碍，亦称丑形恐惧（dysmorphophobia），病人身体外表正常，但存在对身体想象丑陋的先占观念，或对仅存的轻微躯体缺陷而过分关注、夸大，并由此产生心理痛苦。此症的临床特征主要是抱怨自己本不存在的缺陷而陷入深深的痛苦，从而回避他人或社会工作。病人陈述丑形时比较含糊，丑形体验常涉及头发、鼻、耳、面、唇、肩、臀、腰、腿、生殖器等，如头发变曲、鼻子不正、耳朵小、眼睛三角、唇色青紫、肩斜腰粗、臀宽腿廋等等。病人常感到自己的缺陷已受周围人注意，更加痛苦。此症状可见于精神分裂症、重型抑郁症、人格障碍、神经性厌食症及神经症等。

笔者曾建议将BDD状况分为妄想性和非妄想性。前者常伴发于其他疾病或为精神分裂症的早期症状，后者在无其他疾病症状时，才可诊断为BDD。

（六）对皮肤感觉的异常

寄生症妄想（delusionalinfestation）病人可感觉到皮肤有昆虫寄生，小虫在皮下潜行，似有异物，皮肤有异常感觉（如瘙痒感），头皮异常不适，并因此甚为焦虑，有强烈的求治要求，严重者悲观抑郁，企图自杀。该症有妄想性质，常见于精神分裂症，亦可见于情感性障碍、药物诱发性精神病、痴呆、脑炎等疾病时，亦可为偏执状态。

（七）对躯体气味的感觉异常

嗅观念－牵连综合征：病人感到躯体表面或体腔开口处散发出令人讨厌和不愉快的味道，而且这种味道被人察觉到，常见类型有体表（包括腋臭、体汗臭）恐惧、口臭（包括鼻臭）恐惧、肝门－直肠排气恐惧和阴道臭味恐惧等。这些病人常为自己排出（散发）的各类臭味倍感不安、焦虑和抑郁，为了不影响周围人而常采取回避、与周围隔绝态度。这些人的幻嗅实际上并非知觉障碍，而是一种概念和信念（强迫观念），有的也可带有一定的妄想。此类症状可见于精神分裂症、抑郁症、癫和人格障碍，而作为一种独立疾病则应归属神经症范围，建议称其为“体味变质障碍”。

（八）对躯体综合感觉的异常

精神分裂症病人的体象障碍症状可自外形改变，直至体验到自己变成动物等。有些病人受复杂感觉体验的影响，感到自己的躯体已转变为异性，也有转化为其他形象。病人早期的感觉变化也比较复杂，可能有内脏性、运动性或迷路性来源，继发地构成外形、位置、大小或质量的变化，而导致更荒诞的体象认知。

三、诊断和鉴别诊断

1．具有各种神经病、精神病症状而伴有体象障碍症状者，凡符合相应神经病或精神病诊断标准（精神病诊断标准参照CCMD－3）的一律诊断为相应的神经病或精神病，而不做体象障碍的诊断。

2．不具有神经系统器质性损害证据，又缺少各种重精神疾病（包括精神物质和非依赖性物质所致者）和心理因素所致的各种生理障碍等疾病症状者（即仅具有体象障碍症状者），若其体象障碍症状具有妄想性质是一种错误信念，又符合以下3个条件的则应诊断为“偏执状态”（prarnoi tate）。①与事实不相符，或即使有部分属实，但病人确作歪曲认识；②坚信不移，无法理喻；③与文化程度、宗教信仰等社会背景不相适应。偏执状态是一种以持久的妄想为主要表现的疾病状态，既无精神分裂症的特性，也并非继发于心境障碍。

3．病人仅具有非妄想性体象障碍症状又符合以下条件。

（1）没有明确的器质性基础。

（2）病人有相当的自知力，现实检验能力无缺损，即不会把病态的主观体验和幻觉当成客观现实。

（3）人格一般保持完整。

（4）行为改变多在社会可以接受的范围之内。

（5）具有非妄想性躯体变形障碍、嗅观念－牵连综合征及其他非妄想的躯体感觉障碍症状群之一为重要临床相。

（6）因上述症状而妨碍工作、学习、生活和社交，或存在无法摆脱的精神痛苦。

（7）持续病程至少3个月，可诊断相应的体象障碍症，如BDD等。病程不满3个月，可给予临时诊断“体象障碍”。

4．体象障碍（如BDD、“体味变质障碍”等）并有（或导致）各类神经症性综合征，如焦虑症、癔症性症状、恐惧症状或强迫症状等，可以并列诊断，如BDD、焦虑症等。若以各类神经症性综合征之一为主要临床相，同时具有非妄想性体象障碍症状者，可只做相应神经症的诊断；若体象障碍的症状群足以构成某种体象障碍症的诊断，亦可在神经症诊断后并列相应体象障碍症的诊断，如强迫症、“体味变质障碍”。

体象障碍的具体鉴别诊断：

（1）与躯体化障碍（somatizatio isorder）的鉴别：此症是长期存在多样反复而常有变化的躯体症状，无可指明的器质性基础，症状可累及躯体的任何部位和系统，常受社会、人际关系和家庭因素的影响。

（2）一般体象问题：随着社会的进步，人们对美的追求更高，受社会的影响及文化审美观的差异，人们对体象美的期望和现实差距加大，对自己的体象不满意者比比皆是。上海的一项调查表明，自我体象不满意者占总人口的70%以上。这些人有自我体象不满意感或轻微体象障碍的症状，而不具有上述各类疾病的诊断条件。关于一般体象问题诊断的确立，可参照有关体象量表进行评判、分级。

推荐“美容心理状态自评量表”用于体象障碍的诊断。（资料来源：中国行为科学．2001．10．行为医学量表手册）

美容心理状态自评量表

(www.xing528.com)

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“无”　　　——即无此情况，不记分；

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“最多”（重）——每周5天以上有此情况，程度重，评3分。

（续表）

说明　Ⅰ量表：1～5项；Ⅱ量表：6～10项；Ⅲ量表：11～15项；Ⅳ量表：16～20项。

阳性判断和评级方法：

分量表单项最高为3分或分量表总分≥6分，即为阳性；分量表总分≥10分或单因子两项满3分为中度阳性；分量表总分≥12分或单因子3项满3分，为重度阳性。

Ⅰ量表阳性，或分量表均阴性，总量表分≥10分，可诊断为一般体象心理问题。

Ⅰ、Ⅱ量表阳性即提示体象障碍。

Ⅲ量表阳性：Ⅰ、Ⅱ量表阴性即揭示被试者有与体象无关的心理障碍或偏执状态可能；Ⅱ量表阳性或Ⅰ量表中度以上阳性，即提示体象和心理障碍并存。

Ⅲ量表阳性说明有神经系统和精神疾病，可能有伴发体象障碍症状。

四、有关体象障碍病因机制的探索

人们认识体象不仅有解剖结构、生理状态等方面的差异，也会有美学判断上的价值差异，由于这些差异的存在会带来体象认知方面的变化。若这些变化并不伴随心理上的痛苦，而只有一般的困惑，或仅导致求美期望和行为的一般性的增高，可认为是一般体象心理问题；但若对自我体象的认知超出了人们所公认的范畴，并为个体带来心理上的痛苦，影响工作、学习、生活，影响社会交往等，即可称为体象障碍症。也有一些体象障碍症可并发有（或并发于）各种神经症或心因性生理障碍。至于各种神经或精神疾病并发体象障碍症状，则不属此列。临床鉴别诊断可用“美容心理状态自评量表”进行测评并分级。

体象形成有其生理机制和心理机制。所谓生理机制也称体象结构的神经机制，它是由人体的外感受器和本体感受器所获得的有关信息经神经传入中枢（感觉皮质、联合皮质、前运动区联合皮质），经分析综合而上升为感觉，得到对自己身体方方面面的认识，从而产生能将自己躯体和周围世界分开的最基本的体验。但由于人的外感觉器和本体感觉器之间的联系，可以通过学习而获得，而且事实上人的感觉、体验本身就是心理过程，因而体象形成的更高水平的机制存在于情绪、人格和社会相互关系上，所以任何可导致体象形成的生理机制和心理机制发生障碍的因素，都可能导致体象障碍的发生。除了神经和精神的病理改变以外，体象障碍症作为一组独立的疾病则不存在神经器质性损害或严重精神疾病，而应属功能性障碍，可能是神经传导功能的失真，皮质对信息处理或感觉过程的失真；或者是体象形成过程受先占观念、歪曲的求美意识及其他不良心理社会因素的干扰而出现的对自身状态的判断上的失真，并产生内心矛盾和焦虑、苦恼等不良体验。

作为一种功能障碍，对体象障碍症的发生原因和机制作如下讨论。

（一）遗传基础

鉴于体象障碍与神经症有许多共同之处，有人建议把体象障碍看作是神经症的一个亚型。临床上体象障碍可与神经症并发而无明显因果关系。国内对140例体象障碍调查发现，家属中的直嫡系亲属患有社交恐惧症的占4%，强迫症的占5%，抑郁症的占2%，疑病症的占2%，其他精神障碍的占8%，与正常对照差异显著。

体象障碍与神经症的人格特点有许多共同点，经MMPI测定发现，平均T分超过70分的临床量表有7个，其中Hs、D、Hy、Pt的高分主要表现为过分关注躯体的不适、悲观、抑郁、对内心冲突的压抑、否认与转换倾向以及强迫与焦虑症状等；而Pd、Pa、Sc的高分主要提示有神经病性表现。国内调查体象障碍者性格内向固执的占34%，性格特点应有遗传因素参与。

（二）文化影响和自我丑陋观念的形成

早期教育中的严厉、苛求，父母的审美观念、审美情趣、父母对孩子躯体状态的评价和态度，社会文化对审美观念和求美心态的影响，环境对体形美的评价等，都对日后体象障碍的形成有决定性作用。

文化影响也促进自我丑陋观念的形成。一项对体象障碍形成有关因素的调查表明，30%是因与别人开玩笑或受辱有关，30%是在受挫折之后，25%是受其他事件的启发或暗示造成的，95%则是追求完美、自我挑剔、自我想象的结果。

【例如】　一李姓的男孩子因受一女同学嘲笑：“你长得真难看，看见你那‘肉头’鼻子就想笑……”从此男孩自觉丑陋的观念时浮脑中，为丑陋而痛苦，更羞于见人；王小姐则因要量体裁衣，裁缝在量她臀围、腰围时为数字之大而表达了感叹的意思，从此肥胖臃肿的观念便持续再现，从此她不敢再做衣服，再照镜子；张同学则因做过一个梦，梦见自己在演巴黎圣母院中的阿西莫多，醒后觉得自己就是那人的样子，虽说内在美更好，可那外形的丑陋实不忍视；另一男生小金只因偶然走过一凸镜（哈哈镜）前，发现自己放大的鼻子奇丑无比，从此那“大鼻子”占满着脑际；另一男青年翟某，在浴室洗澡时，与别人的生殖器比较之后，为自己的阳具短小、萎软而自卑不已；女孩小丁总想当名模，一次她照着镜子更衣时，脑中出现某位名模的半裸体态，相比之下，自愧不如；另一女生杨某，常闻及后排男生脱鞋子的脚臭，某日当一位女同学责问她：“你后面为何总是有臭味”时，杨同学自此患上了“体味变臭障碍”。

许多女孩始终认为自己超重而节食减肥，直到她们的体重已降至正常标准的75%以下时，仍继续节食而不能自拔。

这些人都是在环境（或文化）的影响下形成自我丑陋或自己不如别人的先占观念，或者是过分夸大自己的轻微缺陷，确信自己是畸形者。

“自我丑陋”的先占观念是一种思维定式，用巴甫洛夫的话来说是“病理性兴奋灶”，用作者研究的思路来理解，它是一种“检验的回归”，或者是“体验隧道的形成”，观念总是与痛苦检验相伴，先占观念一旦出现，“自我丑陋”便完全控制全部思维，于是强烈地相信“自我丑陋”。当这些人未被“自我丑陋”的观念控制时，他们对自己体象的评价可与常人的评价完全一致，问题是他们一接触“体象”，会立即进入“自我丑陋和痛苦体验”之中，或者处于无意识的“自我丑陋”和意识中的“正常体象”的矛盾之中，结局自然也是痛苦。

（三）丑形体验的回归和体验隧道的形成

研究表明精神应激和应激源可在中枢神经系统留下记忆的痕迹，正常反应是逐步抑制对它的“重现”，而并非真正的清除与遗忘。根据Nelon（1978）“节省法”原理，当重新施予应激源时，应激性条件反射重新建立所需刺激次数只需初形成条件反射时的1／10。既往的应激体验如果未能很好抑制或适应，则可能把个体以后面临的新应激迭回到原有应激的“痕迹”上，导致过强的甚至是病理性的应激反应。在一些遭受强烈精神应激的个体中，精神应激“烙”在中枢神经系统的“痕迹”常被自动地反复强化而始终无法逐步消退，以致出现应激的反应调节的持久失衡，它在临床上表现为无法抹去的创伤性体验的反复闪回（flash－back），持续性的警觉水平升高，使个体为了防止发生条件化的（conditioned）“触景生情”而出现持续性的回避行为，进而严重损害其生理、心理和社会功能。这一强烈应激事件出现后的持续数天、数月乃至终身的临床反应称为创伤后应激障碍（PTSD）。另一些个体在强烈应激后相反地表现出对创伤性体验完全地失去记忆，出现“分离”（dissociation）现象。这两种现象都是中枢神经系统对应激信息的记忆过程障碍，使条件化的恐惧反应难于抑制或过分抑制所致。

笔者以为，在非应激条件下，个体对每一事物都会有感觉、意识、情感等综合体验，并可通过深层次多维度的记忆功能而识记、贮存，而当这些多维的记忆重现的时候，个体就会部分或完全回归到旧时的情境和体验之中。笔者称此“多维忆象”的再现为“体验回归”，这有点近似于人们通常所说的“触景生情”、“回首往事”、“沉湎旧事”等意思。当人频繁地进入或滞留于某一体验之中，或者频繁往返于现实和过去体验的所谓反复闪回状态，或滞留于所谓的“体验隧道”之中，就会呈现出疾病状态。

在个体的一生之中，自我或别人对体象美丑的评价体验甚多，绝大多数人只有短时记忆过程，不被贮存，但若评价时的体验深刻，引起很大情绪波澜，如受别人辱骂，或者别人以自己体貌不扬相讥、嘲讽，或者在竞争中因体貌不扬而失败，或者因自身缺陷（如体臭）严重损害了别人等等。情绪反应越深，体验越深，体验的忆痕也就越深，尤其是多次体验者，忆痕的返回会更深刻。

尤其那些个性要强、对自己的要求过高、过分要求完美的人，或者是把体美看得比生命更重要，对体象的求美意识、求美期望太高的人，更容易形成“自我丑陋”的先占观念，并存“自我丑陋”的痛苦体验。这也是体象障碍的形成要有特定人格基础的理由。

人的意识状态分为清晰、平静和抑制三大时相，并细分为十二个亚相。人们注意到当人的心理状态处于意识清晰和意识抑制之间的意识平静状态时，由于神经细胞的兴奋和抑制过程相对峙，忆象再出和体验回归都会失去意识和调失，而发生障碍，或消失（遗忘、分离），或错误，或歪曲，或频繁出现，或滞留，或梦境般的体验回归，或体验隧道形成等等，从而构成临床上各种症状。人处第三心理状态（意境态）时，“自我丑陋”的先占观念或者丑行的痛苦体验回归都更易发生，体象障碍之症状也就会频繁显现。

五、体象障碍的治疗要点

1．各种神经病、精神分裂症、抑郁症、精神物质和非依赖性物质所致精神病及心理因素所致生理障碍等并发有体象障碍症状者，应主要治疗相应疾病，随相应疾病的好转，体象障碍的症状也会改善或消失。

2．具有妄想性体象障碍的偏执状态，可参照偏执性精神病（或偏执状态）的治疗原则实施。

3．对各类“体象障碍症”的治疗可参照神经症的治疗原则实施。包括分析性心理治疗、行为疗法、认知疗法、森田疗法及其他心理治疗和药物治疗等。

4．具有其他神经症性综合征的“体象障碍症”，除体象障碍本身的治疗外，还应给予相应神经症的治疗，如抗焦虑、抗抑郁治疗等。

5．对一般体象问题不宜随便给予体象障碍的诊断或者治疗，而应动员其参与美容心理咨询，积极改善他们的社会心理环境，培养正确审美意识、审美观念，传授形象设计技术等，既客观面对自己的身体形象，又会应用现代美容方法，对自己的形象进行全方位修饰和美化。

【案例】　陈某，女，19岁。两年前读高二时，坐在自己后排的一男生喜欢穿旅游鞋，上课时还常把脚露出鞋外，脚臭便常影响周围同学，为此同学相互议论，甚至漫骂这同学太不检点，脚臭可恶。之后某日，有一同学突然责问病人：“怎么回事，你的后面有难闻的脚臭飘逸……”此后来访者便疑心臭气是由自己的肛门所排，于是常常专心于身体臭气是否确为自己所排，同学的怨声如雷贯耳，使她逐渐相信臭气乃自己肛门所排，于是自责、自罪，深感自己排的臭气影响了别人，也破坏了自己的形象，最后形成了“自己身后（肛门）排气臭不可闻”的先占观念。而实际上亲人闻不到她身后有臭味，她自己也闻不到，但就是无法摆脱这一观念，十分苦恼，上课时无法集中注意听课，下课时更不敢靠近同学。于是变得孤僻，学习成绩下降，心理困惑、烦恼，情绪低沉，并四处求医，最终休学了。曾被诊断为“臭观念－牵连综合征”，此病例诊断为“体味变质障碍”似更合理。

治疗计划：

1．建议服用SSRI类药物，盐酸氟西汀（奥贝汀）20片，每日1次，既可以改善病人的情绪状态，减缓或消除抑郁、自责、自罪等负性情绪，也可以从根本上动摇强迫性的“身后有臭味”的观念。

2．此例有明确的起因，可选择催眠疗法和分析性心理治疗。在催眠状态下，引导病人进入两年前上课时的场景之内，重新进入角色去体验自己当时的窘迫、羞愧难当的体验，在她高度自责、无地自容的体验出现时，催眠师提醒病人注意后面男同学脱下鞋子的双脚，并且自己去闻一闻，那强烈的臭味正是从那鞋内、从那双脚散发到空气之中的，而并不是自己的身后（肛门或阴道）散发什么臭味。催眠师非常坚定的声音、明确的结论给病人留下深刻的记忆。

3．催眠疗法重复5次，并在病人领悟的基础上要求病人抛弃那些不该有的体验，而转以旁观者的态度或者采取抱怨那位同学脱下鞋子让别的同学闻臭的行为，以新的认知、新的态度去慢慢纠正那自责自愧的体验，从而振作精神，努力学习。

不断巩固催眠状态下分析性心理治疗的效果，再加上心理咨询师和来访者之间的交互影响，尤其是心理咨询师给来访者的巨大心理支持和人格的影响，使陈同学最终走出困境，重新回到了学校。