神经症心理咨询及恐惧症的心理咨询

第二节　各类神经症心理咨询

据WHO统计，在世界范围内神经症的患病率约为5%～8%，我国12个地区精神病学抽样调查，患病率为2．22%。神经症病人占内科普通门诊的12%，综合医院内科门诊病人中，约30%～40%的病人有各类精神症状，其中半数只有精神症状而无躯体疾患，在某些职业群体中，患病率较高。

按CCMD－3中神经症的分类诊断，应包括恐惧症、焦虑症、躯体形式障碍、躯体化障碍、疑病症和神经衰弱。

一、神经症心理咨询的一般步骤

（一）从主要临床相的不同明确诊断

依据CCMD－3的神经症诊断标准进行分类诊断，主要通过搜集详细临床资料和相应的心理测验确定。

（二）寻找病因或诱发因素

咨询的第二项任务是寻找病因或诱发因素。多数学者强调精神因素对神经症的发生起决定性作用。但各学派对精神因素的实质及发病机制各有不同理解。

精神分析理论认为无意识支配意识，进而决定人的行为，神经症是由于自我与本我的冲突造成的，神经症的发生是童年时的愿望由于不为自我和现实所允许而被压抑到潜意识中，潜意识中的情绪冲突便能产生神经症。

荣格重视个人当前不能解决的问题，阿德勒认为神经症起源于幼年的自卑感，沙利文强调童年的人际关系和经常遇到成人的不赞许和谴责，霍妮注意社会环境在个体发展中的作用，弗洛姆认为不是性发展影响了性格，而是性发展成为性格的一个标志。

新精神分析学派则强调家庭环境和童年经验对人格发展的重大作用，重视自我整合和调节作用，对治疗持乐观态度。

巴甫洛夫认为神经症是过度紧张导致神经功能紊乱所致；学习理论则认为是后天习得的；认知心理学认为认知因素对心理健康的影响很大；人本主义心理学认为人的自我体验受到闭塞，使成长潜力受到削弱和阻碍；存在主义心理学认为应该从生活中找到意义和目标。

我国学术界对神经症的认识往往不同程度受巴甫洛夫的高级神经活动学说、精神分析和新精神分析学派理论、行为主义、存在主义、认知学习理论、人本主义思潮的影响，也受中医的传统理论、儒家的“中庸之道”、老庄和道家的理论体系、佛教及禅学等理论和观点的影响。

体验回归假说更接近精神分析学说，认为神经症是过去体验（具有创伤性质）的闪回，或者是滞留在、或者是频繁往复于过去的体验中，过去的体验储存在潜意识层面，因某种原因突然闪回或者滞留在过去的这一体验之中时，深刻感受到（事实上是回到过去体验中）的痛苦体验与现实环境的巨大差异（或者是失去现实知觉）使病人出现焦虑或恐慌，并在无以摆脱的状态中拼命挣扎，于是更深化了过去那痛苦的体验……周而复始，痛苦越加深重，病人更为无望而挣扎。

现时的意识不能接纳旧时的创伤性体验，于是意识和无意识之间发生严重的矛盾和冲突，扰乱了原有的人格秩序，意识、前意识和潜意识（或者本我、自我和超我）高度协调性被破坏，心理严重失衡。

咨询师要根据病人的具体情况，考虑适合于哪种心理学理论的解释，以便采用相应学派的心理治疗方法，疗效会更好。

（三）选择心理治疗方法

不同的神经症或者是某一神经症的不同程度、不同阶段，尤其要就来访者的具体情况更适合于哪一种心理学理论的解释而选用相应的心理治疗方法。临床工作中有许多有明确的早期体验者，只要引导他回忆当时的场景和体验，并断然地告诉他：“现在的痛苦就是那一次痛苦的再现”，简短的认知治疗，让病人明白并确信了这一结论，就在他意识到或领悟到现实痛苦的真实来源的同时，分析性心理治疗奏效了。各就各位，过去的体验返回过去的时间，现在的时间只剩下现实的感受，即压力大、抑郁烦闷、对前途的担忧……

潜意识层面的体验若无法上升到意识层面，意识与潜意识无法沟通、无法互动，仍保留在意识层面上的无意识层面中的痛苦体验。如果这时应用理性情绪疗法或者人本主义疗法仍无改变迹象者，可施予森田疗法“顺其自然”。让病人认命，放弃意识中的抵抗，努力让意识去接纳这痛苦的无意识体验，以转移注意来减少痛苦，“为所当为”，做自己该做的事，以每天的成就体验，来取代过去的痛苦，以自我实现的高级需要的满足来振奋自己、鼓舞自己，从而淡化或转移对过去痛苦体验的关注。

对仍不能改变的不适应行为可采用行为疗法予以矫正，如暴露治疗、系统脱敏疗法、契约疗法等，除去不适应行为，正性强化；也可使用行为塑造法等重塑适应性行为等。

（四）其他疗法的应用

1．中医中药辨证施治　中医流传数千年，治疗各种神经症的验方、偏方很多，可试用。

2．针灸推拿、运动疗法及其他自然疗法　这些疗法回归自然，顺从自然，调身以求生理功能协调，调心以求心身和谐，调息以求人与环境的息息相通，调身、调心、调息以求得身心的健康和适应的完满。

3．药物治疗　根据心身互动的原理，心理状态一般都有生理基础，调节生理状态，尤其是改善神经系统功能的药物都有相应的调节心理状态的功效。不仅是已知的镇静安眠或兴奋药（利他灵等）有显著的控制中枢神经的作用，抗抑郁药有良好的抗抑郁作用，而且也有很多药物对神经症有良好的功效，例如5－HT再吸收抑制剂，尤其是盐酸氟西汀、帕罗西汀、马来酸氟伏沙明（兰）释等，用于强迫症等神经症的治疗，效果确实不错。

4．药物－心理联合治疗　中国人比较讲究实际，有病服药天经地义，常寄希望于药物，充分应用药物治疗的有效性进行正向暗示，利用药效的延迟性，实施简化的森田疗法，将已知药理机制引入认知疗法，或者把药物治疗与分析性心理疗法做远程结合施行等，均能比单一疗法更加有效。

二、恐惧症的心理咨询

（一）恐惧症的心理咨询要点

1．明确恐惧对象　恐惧症分成场所恐惧症、社交恐惧症和特定事物恐惧症等，明确恐惧对象是诊断的必要条件，也是决定治疗的重要根据。

2．追溯早期的体验　凡对具体的恐惧对象产生不合时宜的恐惧反应者，一般都有早年的恐惧经历，大多是回忆不起来，有些还是能回忆起来的，尤其是社交恐惧症早年有社交失败体验者还比较多见。

3．必要的人格量表或其他心理测验　了解神经症（恐惧症）的人格特征或者该来访者的人格特征，以证实恐惧症的诊断，或排除其他心理障碍，如精神分裂症的诊断等。

4．制定咨询（治疗）计划　确定诊断后与病人共同探讨心理治疗的方法和具体实施计划。恐惧症来访者的恐惧对象一般都非常明确，可主要采用行为疗法，比如暴露疗法或系统脱敏疗法等。有明确童年体验的，进行分析性心理疗法，效果亦佳。无明确童年经历的恐惧症可进行认知疗法，或认知疗法与其他疗法相结合的疗法，如认知行为疗法等。心理治疗无效案例还可结合药物治疗。

（二）场所恐惧症治疗实例

【案例】　李某，女，30岁，公务员。某日她与同事出差，她第一次坐全封闭空调列车。当车门关上的时候，她突然感到胸闷、气短、焦躁不安，她早就注意到车窗都是打不开的。车门关了以后，觉得自己置身于一个封闭的空间之中，立即就有一种缺氧的感觉，她拼命呼吸，仍是有气短、胸闷的窒息感，感觉还越来越重。她开始难过，四处张望，祈求能找到一个出口，她坐立不安，想大喊乘务员，叫司机停车，让她下车，她觉得自己快不行了。可是她看看别人，看看她的同事，都安详地坐着，有说有笑闲聊着……她只好强忍着自己的惊慌、烦躁，甚至是濒死的感觉，没有去喊乘务员。她也知道火车开动以后是不可能再停车的。她无奈，只好强忍，一分钟一分钟的挨着，好不容易挨到了目的地，车门一开，她第一个冲下车。一离开车厢，她的感觉立刻好转，嬉笑着牵着同事的手走出站台……

在来访者叙述了她的经历以后，诊断为场所恐惧症已无疑问。她是对封闭车厢的一种恐惧感，给来访者一个限定：与进入封闭车厢的气闷、心慌，继而焦虑、烦躁的感受相似的感觉，专注回忆过去（童年）的类似体验，引导来访者进行定向自由联想。来访者很快也就回想起在她5岁的时候，某日和姐姐玩耍，姐姐用一床大棉被把自己包裹起来，她很快就产生窒息感，氧气不够用了，呼吸越来越急迫，胸闷、心慌，她意识到自己马上就会被闷死了。她大喊救命，并且用全力挣扎，以图尽快挣脱出来。姐姐隐约听到呼救，迅速打开被子，她虽获救，但那一刻濒临死亡的恐惧深深埋在长时记忆之中，每当遭遇类似的场景，她不可避免要重回过去的体验之中。一次一次强化着长时记忆中的对缺氧（窒息）的巨大恐惧。

为了让来访者对空调车厢的空气流通情况有所了解，请来访者查阅了空调车厢的设计资料，并重返空调车厢现场了解空气流通情况，使其确信，这与棉被包裹截然不同，无需紧张害怕，因其车厢空气流通，含氧量正常，绝对不会导致缺氧、窒息。李女士在有了这样的认知之后，便不会再现幼时对缺氧窒息的高度恐惧的体验，但李女士在进入非车厢的封闭空间时，仍会因错误认知而重现恐惧体验，随行者为她及时介绍该空间通风情况，还带她亲自察看进出风口，对新环境的新认识，使她产生顿悟：明确了现在环境与被棉被裹住的环境绝对两样，于是坦然面对现实环境，从而克服对现实场所的恐惧心理。

三、焦虑症的心理咨询

焦虑症的心理咨询要点如下：

（一）建立良好的咨询关系

焦虑症者常有焦虑、烦躁不安症状，心情烦闷，没有耐心，与这些来访者建立良好咨询关系更为重要。为了让他们更好地倾诉，把自己的心理症结毫无保留地说出来，又能以相对平静的心情接受咨询师的帮助和实施必要的心理治疗，就必须有良好的咨访关系作为前提。因为焦虑症来访者待人接物缺乏耐心，这就要求咨询师要有充分的耐心，对来访者所表达的真诚、热情都要比对其他来访者表达的更多、更真实。

（二）注意排除同病和症状性焦虑

焦虑症分惊恐障碍和广泛性焦虑，诊断并不困难，主要应该分清焦虑和其他障碍性疾病，如抑郁症和焦虑症同病，因它们分别符合CCMD－3的抑郁症诊断标准和焦虑症诊断标准。

若符合其他精神病的诊断标准，只有焦虑症状。不符合焦虑症的诊断标准的，则诊断为相应精神疾病伴发焦虑症状，而不能诊断为相应精神疾病和焦虑症（同病）。诊断对治疗的指导意义很大，诊断必须准确无误。

（三）焦虑症的原因的追寻

焦虑症来访者多数可能找不到自己患焦虑症的原因，他们会发现自己焦虑的内容随日常生活环境的变化而变化，没有中心主题，甚至连他们自己也想不通整天到底怕什么，似乎时刻在等待着不幸的到来，或者会突然出现强烈的惊恐发作，伴濒死感或失去控制，有些可有特殊处境。其实焦虑的起因还是恐惧。超乎现实环境的恐惧，仍多起源于童年，或在成长过程中特别深刻的体验，或者是梦境中、遐想中曾经有过这样的体验等等。若能在分析性心理治疗或催眠状态下得以证实，病因也就明朗化了。有些药物也是焦虑的原因，明确后停药或换药，焦虑自然就好了。

（四）焦虑症咨询（治疗）计划

接待焦虑症来访者，咨询师的神态、语言都非常重要，注意让来访者镇定、稳健又有充分信心，给来访者最充分的安全感，从而否定来访者的大祸临头的内心感受。在进行认知治疗时，希望来访者科学地了解焦虑症，并予以正确对待，切忌说教，要立足于来访者的内心体验，充分表达同感，效果会更好。尤其要注意，在咨询师选用何种心理学理论作解释时，首先要能判断来访者偏向何种心理学观点，尽量不要选用与来访者的观点相悖的心理学理论来作解释。

治疗焦虑症除认知、支持等疗法外，森田疗法、催眠疗法、松弛疗法和行为疗法等也均可采用。

抗焦虑药物的应用效果也不错，即时抗焦虑多选苯二氮类，如地西泮（安定）、佳乐定等；长时间用药尤以5－羟色胺（5－HT）再吸收抑制剂，如盐酸氟西汀、马来酸氟伏沙明（兰释）等，疗效颇佳，但服药时间不应少于3～6个月。

四、强迫症的心理咨询

强迫症是以反复出现强迫观念为基本特征的一类神经症性障碍，常把强迫症分为强迫思维和强迫动作。强迫思维是以刻板形式反复进入病人意识领域的思想、表象或意向。这些思想、表象或意向对来访者来说常是没有现实意义的、不必要的或多余的。来访者也意识到这些都是他自己的思想，很想摆脱，但又无能为力，因而感到十分苦恼。强迫动作是反复出现的刻板行为或仪式动作，是来访者顺从于强迫观念以求减轻内心焦虑的结果。

强迫症心理咨询在神经症的心理咨询中是最多见的，几乎占神经症心理咨询的50%，强迫症心理咨询应注意以下要点。

（一）诊断不确定者要及时转介

强迫思维和强迫动作常常作为一组症状群而出现在精神疾病中，如精神分裂症、抑郁症和脑器质性疾病等等。

精神分裂症来访者可有强迫思维或强迫动作，有无症状自知力是二者鉴别的关键，分裂症病人对自己的信念坚信不疑，来访者的防卫和进攻都是针对别人，对症状无自知力。而强迫症病人则主要是不相信自己，自己跟自己作对，有症状自知力，也缺少分裂症的其他诊断条件。

抑郁症病人亦可伴有某些强迫症状，而强迫症最常伴有的症状又是抑郁，所以有时鉴别会十分困难。若症状符合抑郁症的诊断标准，应优先诊断为抑郁症。

中枢神经器质性病变，特别是基底节病变，可出现强迫性神经症症状及强迫体验，神经系统疾病的病史和体征有助于该病的诊断。

咨询中要注意了解病人的病史和症状，只有在明确不符合上述相应疾病诊断标准时，才可确立强迫性神经症的诊断。若自己不能做出明确判断，应及时转到精神科治疗。

（二）对强迫症发生原因及机制的探索

过去认为强迫症源于精神因素和人格缺陷，近年来，生化研究、脑摄像研究、精神药理研究及精神外科的开展，均证明强迫症的发生有其生物学基础。

1．5－HT假说　研究证实，氟丙咪嗪抗强迫机制与其降低脑脊液5－HTAA（5－羟吲哚醋酸）有关。选择性5－HT回收抑制剂（SSRI），如氯丙咪嗪、氟西汀、氟草胺等有抗强迫作用，而5－HT回收抑制作用较弱的抗抑郁制剂，如阿米替林、麦普替林、丙咪嗪等则几乎没有抗强迫作用。5－HT拮抗剂能逆转氯丙咪嗪的治疗结果。

5－HT假说支持强迫症病人5－HT功能异常，但功能改变的性质还不明。

2．脑摄像研究　脑摄像研究发现额叶血流增加会出现强迫症状，氯丙咪嗪、氟西汀等均可减少额叶血流量而缓解强迫症状。

脑摄像的研究为强迫症病人的脑功能异常提出了新的认识，这些脑功能异常可能是强迫症产生的中介机制，主要涉及前额叶、扣带回、尾状核、基底节等，研究提示强迫症的发生可能与选择性基底节功能失调有关。

3．精神外科的研究　研究表明尾状核和前额叶与强迫症的发生机制有关，成功的外科治疗能使强迫症状减少50%～70%。强迫症精神外科治疗效果证明强迫症的发生有其生物基础。

4．强迫症的人格基础　精神分析理论认为强迫症者具有所谓的“肛门性格”倾向，强迫人格的特征可概括为“不完善感”、“不安全感”、“不确定感”，三“不”之中只要有一个很突出，就是典型的强迫人格。强迫型人格常追求完美，做事刻板，过分要求，过分疑虑，过分担心，唯恐出错，优柔寡断。

弗洛伊德以退化的概念解释强迫症，即心理活动退化到“肛欲期”的活动水平，来访者除使用“退行”外，还使用了“反向”、“隔离”或“转移”等心理防御机制。根据弗洛伊德的人格结构理论，强迫症源于人格结构的不协调，本我代表生物性本能，超我代表社会性（理性），本我、自我、超我应该是协调统一的，若经常处在矛盾之中，本我做了，超我就批评，永远处在矛盾之中，必然表现为强迫症。

巴甫洛夫认为，在强烈的情绪体验影响下，大脑皮质兴奋或抑制过程过度紧张或相互冲突，形成孤立的病理惰性兴奋灶是形成强迫观念的病理生理基础，强迫性对立思想和意向产生的机制与超反常相关。

疲劳、感染、中毒和疾病后，压力增加，情绪低沉消极时，强迫症状加重；而在情绪极度紧张激动或注意力高度集中时，强迫症可暂时减轻甚至消失。

5．体验回归假说　强迫动作来源于强迫思维。强迫思维是一种观念、信念、信条，也可以看成是一种思维定式或思维程序。其形成往往与深刻的情绪（情感）体验相关，之后又得以反复强化，常不易改变。这些思维观念、意向和与特定行为相伴的体验会不断回闪、重现，从而导致形形色色的强迫症状。

鉴于每位强迫症来访者的个性特征、成长经历和所处社会心理环境的特点，分析和研究他们强迫症产生的可能原因，以便采取更适合于他们的心理咨询策略。

（三）强迫症的心理咨询和心理治疗(www.xing528.com)

过去一直认为强迫症是精神科的顽症，在欧美近期疗效有30%～60%，远期疗效似乎更差。强迫症的治疗一直是个难题，治疗方法可归纳为4大类，即心理治疗、药物治疗、心理和药物联合治疗及精神外科治疗。临床上使用最多的是心理治疗、药物治疗以及两者结合的新疗法。

1．强迫症的心理治疗　在强迫症的心理咨询中可融入不同的心理治疗法，如分析性心理疗法、行为疗法、理性情绪疗法、森田疗法等。在有求治愿望并能够真诚合作的病人中，可以收到明显疗效。治疗要点在于使病人了解他自己的强迫症情绪和冲动的性质以及来源，认识到症状之幼稚、不合理，从而增强理性，努力放弃之。

（1）分析性心理治疗：通过对强迫症来访者的成长背景和生活经历的调查分析，以及对其人格特征的研究和强迫症主要症状产生原因的探索，通过催眠、自由联想、无意想象、定向回忆、梦境解析、阻抗研究等心理分析手段获取资料，探索其潜意识中的矛盾冲突，澄清来访者潜意识中存在的问题，联系现实生活中他的认知、他对事物的基本态度、他的意志行为和与现实环境的适合程度等等，引导来访者产生“领悟”，并找到自我解救的途径。

强迫动作来源于相应的强迫观念，总有其形成的相应根源，或者是与某种强烈的情绪情感体验有关，或者是特定的社会学习过程，或者是特定意识状态（如催眠态等）下的记忆，或者是经常复习、反复强化的结果等。根据具体情况，设定特殊的情境，施予精神分析，从根本上动摇这些观念，改善强迫症状。

（2）催眠疗法：在催眠状态下，让来访者全身松弛，保持注意范围狭窄和注意力高度集中的状态，催眠师要求来访者放弃强迫观念和强迫动作，或者放弃不适应行为重建适应行为。多次催眠，反复强化，以期动摇并克服强迫观念，进而改善或消除强迫行为。

（3）暴露疗法和其他行为疗法：暴露治疗要求来访者只要一出现刻板、重复或仪式行为就进行暴露作业，无论是在家、在工作、在社交还是在其他场合，实施现场暴露及仪式阻断，或同时进行想象暴露，通过阅读自己写下的文字或听自己说话的录音，内容涉及引起焦虑的情境以及有关的生理、认知和行为变化。每天坚持写详尽而系统的治疗日记，有助于自我暴露的实施。来访者自己、亲属和朋友都应对日记的准确性进行监督。

其他行为疗法如模仿学习、契约疗法、厌恶疗法等均可应用。在行为疗法中，如指导来访者采用意念的放松训练、肌肉松弛技术，结合系统脱敏或操作条件化治疗，可减轻焦虑或强迫症状。应用行为疗法成功率可达60%～85%。

（4）森田疗法：强迫症的森田疗法应用较多。森田疗法的精髓是“顺其自然，为所当为”，要求病人能接受事实，任其自然和忍受痛苦，放弃心理上对症状的抗拒，消除精神内部冲突，切断精神交互作用，从而切断强迫观念与造成心理冲突之间的联系，收到疗效。

（5）支持性心理治疗：强迫症虽不是严重疾病，但给来访者带来的痛苦很大，所以对来访者的心理支持和抚慰必不可少。

支持疗法还包括对来访者的社会支持系统的改善。做好来访者亲属的工作，要求他们正确对待，既不苛求来访者，也不姑息，不要长篇大论讲大道理，不能追根究底，不要强求病人改变，而是有分寸地以适当态度和行动合理地对待来访者，多予理解和关爱、鼓励和支持。强迫症来访者的痛苦主要来源于自我矛盾。当其已在自责“本我”时，别人再给予正面批评和教育，拟如火上浇油；而当来访者正在重复症状时，可以大声疾呼，严厉要求甚至强迫其终止，以苛求和严厉唤醒来访者的超我理性，以终止强迫行为。

（四）强迫症的药物治疗

1．氯丙咪嗪　自1967年第一次报道该药治疗强迫症有效以来，已经历大量研究和临床试用，有效率为49%。初始用量每日25mg，每周逐渐加量，至每日250mg，疗程不少于8周。

氯丙咪嗪是5－HT回收抑制剂，增加5－HT浓度，提高5－HT神经功能，从而产生抗抑郁抗强迫的效果，属SSRI类药物。

该药剂量大，毒副作用大，现已少用。

2．盐酸氟西汀　主要有百忧解、奥贝汀、奥麦伦、优克等，主要药理作用是抑制突轴前膜对NE和5－HT的再吸收，增加突轴间的NE和5－HT活性，有显著抗抑郁、抗强迫效果，属SSRI类药物。其抗胆碱能、镇静和心血管方面的不良反应非常轻微，服药早期可能有一些睡眠障碍或胃肠不适反应，一般不宜停药。常用药量每日20mg。

该药普遍用于抗抑郁和抗强迫治疗。

3．其他抗抑郁剂　此类抗抑郁剂均是5－HT活性剂，或抑制5－HT回收，或激活和抑制5－HT受体等均可抗强迫症，如氟伏草胺、帕罗西汀、舍曲林等等。

（五）强迫症的心理和药物联合治疗

在使用药物治疗的基础上结合使用心理治疗，疗效明显优于单纯使用药物或心理治疗。

联合治疗可以按以下步骤实施：

1．介绍药物治疗强迫症进展　在为强迫症来访者介绍药物治疗情况时，强调现代药物，尤其是SSRI类药物治疗强迫症的良好药效，从这些药物治疗强迫症的药理机制谈到临床用药的实际效果，并适当渲染药效，建议病人接受药物治疗。

2．实施正向暗示　在来访者愿意接受药物治疗的基础上，渲染药物治疗的优点和药物治疗的肯定效果，强调药物治疗的安全性，建立对药物治疗的充分信心。可与来访者一道想象药物在吸收后分布于神经突触，减少5－HT的回收，使突触间隙的5－HT浓度增加，于是降低抑郁或强迫的程度……使来访者每一次服药都带着美好的期望，建立来访者对药物治疗最美好的期待。

3．简化的森田疗法　充分利用药物治疗疗程长、起效慢的特点，做好简易的森田疗法。治疗师可以告诉来访者，从服药开始需要经一周时间的蓄积，才能达到治疗的药物血浓度，服药3个月才能较好地控制强迫症状。这3个月情况会怎样？跟现在一样，依然是在强迫症的痛苦之中。3个月！怎么办？回答是：顺其自然，忍受痛苦，还得强制“劳动（工作）”。但要对3个月后的疗效满怀憧憬，决心忍受当前的一切苦难。借助于来访者对良好药效的期盼，同时人为设定了一个有限的时间跨度，简易森田疗法的疗效也应是非常好的。

4．其他心理治疗　在长达3个月的药物和心理治疗中，定期或不定期地做好来访者的心理咨询，为来访者提供知识，解决各种各样的难题，综合应用认知和理性情绪疗法的原理，实施心理支持，学习和塑造适应行为。这些心理治疗方法和原理的综合应用无疑更保证了药物治疗的良好效果。

五、躯体化障碍和疑病症的心理咨询

躯体化障碍表现为多种反复出现、经常变化的躯体不适和疼痛，症状可涉及身体的任何系统或器官，常见有胃肠不适、异样的皮肤感觉、假性的神经系统症状，甚至也涉及性功能和月经方面的问题。病程持续至少2年以上。疑病症则是一种以担心或相信自己患严重躯体疾病的持久性优势观念为主的神经症，来访者可能因为有各种躯体化的症状表现而反复就医，各种医学检查均不能证实有任何器质性变化足以解释躯体化症状或疑病者的各种躯体不适或症状，对这两种类型神经症的心理咨询应特别注意以下几项。

（一）证明其非器质性变化

这类来访者病程较长，疑病症也在3个月以上，不仅是各种医学检查不能为躯体不适提供证明，而且也不能发现躯体症状有何严重的发展。在心理咨询师详尽了解来访者躯体不适或症状的基础上，对这些症状进行动态观察，对症状的内在联系进行深入研究，并设定有哪些疾病可能发生，通过相关医学检查，以便一一予以排除。咨询师不能轻信来访者的不适主诉，但又绝不能轻易做出躯体化障碍或者是疑病症的诊断，只有掌握了充分的证明，排除了相关器质性躯体或精神疾病之后，才能做出躯体化障碍和疑病症的诊断。

其实心理咨询师明确诊断的过程，也是这种神经症心理咨询或心理治疗的过程，即用最新的医学科学成果、最新的医学检查和诊断技术来证明不是真病，只是感觉上的异常或者是一种先占观念。这一过程实际上也是心理咨询师应用了现代医学手段为来访者做认知心理治疗。至少让来访者能在意识层面上了解这两种神经症的真实情况。

（二）躯体化障碍和疑病观念起源探索

根据来访者的主诉，引导来访者去追溯这些症状产生的原因。这一类咨询当然最好是由有较好医学知识，尤其是症状学知识的心理咨询师来做，相关症状的来龙去脉，提问和解释都清清楚楚。没有医学背景或者这方面知识较欠缺的咨询师则要注意谈话技巧，千万不要不懂装懂，瞎说一气，因为这些来访者对与自己不适症状相关的医学知识会十分关注，懂得较多。

咨询师要学会通过对引起症状的原因的追溯，了解来访者患躯体化障碍和疑病症的真正的原因。

【案例1】　某来访者肝区（右季肋）不适疼痛，强烈怀疑自己得了肝癌，痛苦万分。为什么右季肋区疼痛会是肝癌呢？原来来访者的父亲是患肝癌去世的，尤其是肝癌晚期肝区疼痛是非常主要的症状。来访者也听说肝癌有一定的遗传倾向，本来就担心自己也会得肝癌，会时时注意自己的右季肋是不是有什么异样的感觉，他最担心自己会“肝区疼痛”，不断担心，也就不断暗示，结果真的“感觉到了”肝区疼痛，越是担心肝区痛，还越是明显，终于由肝区疼痛而引出“已患肝癌”的疑病观念。他到处求医，虽然无法得到已患肝癌的证据，但是反复强化的“已得肝癌”的观念却已是无法挥去的先占观念，显然这是社会心理因素所致。

【案例2】　某来访者，年幼时患过蛔虫性肠梗阻，剧烈的腹痛使他终身难忘，成年后他常常会因剧烈腹痛而求医甚至住院，每次腹痛均经相应的腹部检查，如X光片、造影，或内窥镜检查，并请有经验的内外科医生会诊，均诊断为腹痛待查，而予以一般处理，短期腹痛消失。咨询师进一步追溯每次腹痛发作时可能的诱因，要么是看到了别人腹痛，要么是担心自己腹痛复发，要么回忆了腹痛时的巨大痛苦等等，说明该来访者的腹痛是幼时肠梗阻时腹痛体验的回归（再现）。

咨询师还要注意对来访者个体心理特征的评判。易患躯体化障碍或疑病症者，一般都具有敏感多疑、主观固执、对自己身体过分关注、追求完美的素质倾向，这种素质构成了该症的发生基础。

（三）躯体化障碍和疑病症的心理咨询（治疗）方案

1．认知疗法　尽管来访者具有很多相关医学知识，但心理咨询师还是要为来访者讲更多知识，做更合理的解释，既要借助于现有的科学知识，也要借助于大医院、大专家或者是最新的检查设备、方法等权威性的力量；还可以借助我们身边的教材或者是咨询师亲身的经历去说服来访者，努力去帮助来访者建立新的认知结构，改变其旧的认知结构，尤其对那些医学知识比较欠缺的躯体化障碍者，事情说破了，他们的问题也许就解决了。对那些先占观念的顽固者，认知疗法还不起多少作用，他们会花很多钱去做相关的检查，并且看了很多有名望的专家，但仍然摆脱不了疑病的观念。

2．催眠疗法　催眠疗法不仅可以转移来访者对躯体不适和痛苦的关注，而且能达到全身松弛、注意范围狭窄、高度集中的程度，从而缓解或消除躯体不适或疼痛。催眠状态下催眠师可以暗示或者明示，要求来访者接受科学的医学结论，建立“无病”的观念，经过数次催眠的强化，以期以“无病”的科学认知取代或压倒“有病”的先占观念。其他暗示疗法亦有效。

3．分析性心理疗法　对幼年有过类似经历者，或成年后有深刻体验可追寻者，均可试用分析性心理治疗，通过自由联想、自由想象、催眠等形式，引导来访者以现代的认知去联结过去的体验，并力图领悟，不断修正过去的情绪、情感和意志行为。

4．森田疗法和现实疗法　“顺其自然、接受现实”。根据来访者心理接受能力，基于来访者面临的躯体化障碍和疑病症的具体情况，要求来访者面对现实，忍受疾病，同时还要努力工作，实现自身价值。可以要求来访者进入相应的医院或其他机构，与他所疑及疾病的病人们接触，了解和观察这些病人的生活和命运，最好是集体治疗的形式，参观以后组织来访者讨论，以现实中的病人为榜样，正确面对疾病和人生。

5．心理、药物相结合的治疗　神经症来访者服用5－HT回收抑制剂（SSRI类药物）效果都不错，可效仿强迫症的药物治疗和心理治疗相结合的方法，用于躯体化障碍和疑病障碍的治疗。

六、神经衰弱的心理咨询

神经衰弱是一类精神容易兴奋和容易疲劳，常有情绪烦恼和心理生理症状为特征的神经症性障碍。本症是神经症中最常见者。神经衰弱的心理咨询要注意以下几点。

（一）注意诊断的交叉性

神经衰弱的症状缺乏特异性，几乎都可以见于其他神经症，如焦虑症、疑病症、躯体化障碍等，要确立神经衰弱的诊断，应仔细研究每一位神经衰弱者的症状特点。

1．必须有衰弱的特点　来访者常感到精力不足、委靡不振，不能用脑或自感脑力迟钝、肢体无力、困倦思睡、工作效力下降明显、记忆力差。

2．脑活动的自控能力差　容易兴奋，联想或回忆增多，思维常无指向，对外环境信息敏感性增加。

3．情绪症状　既容易烦恼，也容易激怒，生活中的大事小事都会带来烦恼，敏感、自控能力差、易发脾气、易伤感、易低沉，对身体的不适感会想入非非而影响情绪。

4．易有躯体不适症状　如头重头胀、头部紧缩感、四肢疼痛等。

5．睡眠和其他心理生理障碍　睡眠障碍主要是入睡困难，常常睡不好，次日头昏脑胀，病人对睡眠出现焦虑情绪，常迁延，越失眠越焦虑，从而更加剧了失眠症状。

其他心理和生理障碍主要可有头昏、眼花、耳鸣、心悸、气短、胸闷、腹胀、尿频、多汗、阳痿、早泄或月经紊乱等。

凡有以上临床表现，不符合其他神经症的诊断标准，又能排除神经、精神和其他疾病引起者，而且病程迁延，治疗效果不佳，生活条件相对优越又具有相应的人格特点者，一般都能诊断为神经衰弱。

值得注意的是，在我国神经衰弱还要与抑郁症相区别，虽说诊断本身意义不大（因国外已将神经衰弱的病名取消，而诊断为抑郁症），但就治疗方案拟定来讲，仍应有所区别。该病虽可以当抑郁症治疗，但考虑经济承受力和我国人歧视精神病的传统意识，诊断（治疗）就轻避重一些更好！我国人很熟悉神经衰弱，人们会把神经衰弱与伤风感冒一样去看待，其实这种淡化的认识就是神经衰弱最有效的治疗。

（二）对个体心理素质和社会心理环境的分析

学者们常把神经衰弱看作是可由素质、躯体、心理、社会和环境等诸多因素引起的一种整体性疾病。具体来说，导致神经衰弱发生的原因主要有：

1．长期遭受心理冲突、精神创伤　人在长时间的精神创伤、心理冲突中，负性情感体验长期存在，势必心身憔悴。例如，学习和工作的不适应，家庭矛盾，婚姻恋爱问题处理不当，人际关系紧张及来源于其他方方面面的压力等，在来访者心理上引起矛盾和冲突，成为长期痛苦的根源，导致神经衰弱的产生。

2．工作、生活安排无序　作息规律、睡眠习惯经常被破坏，长时间工作强度大，体力和精力的长时透支而又得不到充分休息和及时恢复，就会给神经衰弱的产生提供条件。

3．社会支持不够　长时间处在困境和身心疲惫的状态下，亲人的关注、朋友和同事的支持等社会支持系统的支持救助很重要。我国人更偏向于“内省”，不愿开放自己，所以我国患神经衰弱的更多。

4．个体素质的易感性　研究表明多数神经衰弱者的性格不是偏于胆怯、自卑、敏感、多疑、依赖性强、缺乏自信，就是偏于主观、任性、急躁、好强、自知力差等。这些人多以自我为中心，对自己关注过多，追求完美。

5．对神经衰弱本质缺乏科学认识　中国人的观念中最忌讳的病是神经病或精神病，“神经衰弱”又无疑给人一种担心，神经或精神已经衰弱意味着什么呢？生命过程将逐渐结束……这些人又都胆小、多疑、好强、思想负担会很大，对自己会更加关注，求治求好心切，关注越多，神经衰弱反会越重。

（三）治疗方法的选择

1．心理治疗　神经衰弱和其他神经症一样可以选择各种心理治疗方法，较常用的有认知疗法、支持疗法、悟践疗法、森田疗法和催眠疗法等。

认知和支持疗法旨在建树病人对神经衰弱的正确认识，改变或淡化病人对神经衰弱的恐惧心理，转移对神经衰弱过分的关注，扶持正气，克服衰弱。

森田疗法则是帮助病人面对现实，接纳衰弱，忍受痛苦的同时勤奋工作，在自我价值的体验中改善自我感受，增强自己耐受神经衰弱各种症状的阈值。

悟践疗法是我国心理学家李心天教授提出的专治神经衰弱的心理治疗方法，更宜作集体治疗，疗效较好。

催眠疗法可以改变病人的旧观念和现实体验，克服各种相应症状的痛苦。

2．传统疗法　我国对神经衰弱的研究颇多，传统治疗也很有经验，尤其是气功、禅坐、太极等传统保健、强身方法，对神经衰弱的治疗和康复效果甚好。

3．药物治疗　治疗抑郁症的药物尤其是5－HT类药物（SSRT）均可用于对神经衰弱的治疗。中医治疗神经衰弱也有丰富的经验，传统的方法、单方（五倍子等）、偏方治疗神经衰弱也多有较好疗效。

4．心理、药物治疗的联合应用　在使用药物治疗的基础上，结合使用暗示疗法、森田疗法等心理治疗。