常见儿童心理障碍的介绍，情绪障碍对孩子的影响

第五节　常见儿童心理障碍

儿童心理障碍是指婴儿、儿童和少年首次诊断的心理障碍，包括精神发育迟滞、心理发育障碍、行为和情绪障碍等。

一、社会能力及适应障碍

儿童每天都在经受社会环境的考验，面对成人和同伴的相互关系。儿童在社会生活中可能获得很大的欢乐，同时也可能遭遇沮丧和焦虑。儿童的社会能力会帮助他们在同伴中赢得尊重，促进和形成与同伴的友谊。

近年来儿童社会能力的发展颇受关注，人们发现儿童社会认知功能影响儿童社会能力的发展，社会认识功能不足可使儿童产生社会适应障碍。社会适应（socia djustment）又称社会调适，一般指人与人之间、文化与文化之间，彼此相互调整与适应，达到双方相互满意的心理过程。人对外界环境的适应方式包括一系列自主的适应过程，表现为顺应、自制、遵从、服从、同化等具体的适应方式。

（一）社会认知功能不足对儿童的影响

社会认知功能的发展受到儿童的年龄、社会活动实践的经验以及神经系统功能发育水平的制约。社会认知功能不足的儿童在社会交往过程中容易受挫，并表现出不合群、孤僻现象，甚至产生“环境适应障碍症”。

（二）社会认知问题的应对策略

1．首先进行社会认知功能评价，了解儿童社会认知功能真正的不足之处。

2．进行社会认知技能训练。用课程教学的方式对缺乏社会能力的儿童进行训练。利用多种活动，如展开讨论、看录像等手段，让儿童学习相关的社会认知技能，学习形成和维持有意义的社会关系，培养儿童阅读有关社会认知方面的书籍。

3．针对儿童在与人交往中的特殊问题给予一对一的个别咨询辅导。

4．建议在学校开设有关社会认知的课程。

5．鼓励和帮助社会认知功能不足的儿童，为他们提供展现自身特长的机会，建立参与社会活动的信心。

（三）环境适应障碍

环境适应障碍是指当个人遇到特殊的环境状况，面对强烈的应激、刺激或困难时，需要特别花费额外的身心精力去面对、克服、排除与适应，呈现心理和躯体各方面的不平衡、失调或功能丧失并产生症状。当相应的环境状况改善，其适应反应也随之消失，因此环境适应障碍是属于短暂且预后较好的一般性心境反应。

1．特殊环境　不同的年龄阶段，儿童所遭遇的环境应激不同。

（1）婴儿：最可能引起强烈程度的适应障碍的环境变化，包括养育者患病住院或意外去世而更换养育者、被人领养，或被人严重忽略养育，甚至被养育者虐待等等。

（2）幼儿：被送托儿所、忽然更换生活环境及养育者，对一些幼儿也是很大的打击；有些幼儿，因母亲生小弟妹，改变了母亲与幼儿的养育关系，也可能是个应激。

（3）学龄前儿童：开始上幼儿园，也是个显著的环境变化，有些儿童会发生强烈反应。

（4）学龄儿童：开始上学，在学校跟同学相处不好，被人欺负，或经常被老师批评，也会难以适应学校的环境，发生拒绝上学或逃学的现象。

（5）其他：因搬家、择校等原因而转学校，或学校情况变化（如换新老师或新同学等，变更新的学校制度）等，也可能是一种环境适应的问题。从农村山区搬到大都市，或者是从都市迁移到农村，也可能遭遇文化环境上的适应困难。

2．面对环境上的应激，儿童会产生的反应。

（1）幼小的婴儿，只会发生生理上的不适，如拉肚子，胃口欠佳或好哭泣，成长迟缓等。

（2）2～3岁的幼儿或学龄初期儿童，会出现闹情绪，也会发生各种退化行为，包括吸吮手指、遗尿、缠着父母等等。

（3）学龄期的儿童，则会呈现破坏东西、与人打架、偷拿东西、反抗成人等的行为问题，逐渐出现青少年行为问题。

3．应对策略　处理这样的情形，首先要使家长、养育者或教师了解并认识到因环境变化而带来的适应困难，并设法改善引起问题的环境情况，减少给儿童带来的困难或应激，并给予儿童爱护和照顾，让儿童感到安全，安心地面对且适应所遭遇的应激。

二、情绪障碍

儿童情绪障碍（emotiona isorder）是儿童、青少年中最常见的心理健康问题。包括焦虑、强迫、躯体形式障碍等主要类型。过去情绪障碍被称为儿童神经症。在CCMD－2－R中将情绪障碍作为一个独立的诊断类别，包括离别焦虑、恐惧和社交敏感等障碍。ICD－10中增加了同胞竞争，称为特发于儿童的情绪障碍。DSM－Ⅳ－TR中没有情绪障碍这个类别，将上述这些障碍统归在焦虑障碍和躯体形式障碍内。本文从实用性出发采用DSM－Ⅳ－TR中的标准分类。

长久以来，焦虑障碍虽然在儿童中并不少见，但常被忽视，得不到应有的治疗。人们总认为儿童焦虑是轻微的、短暂的紊乱，会随时间的推移、经验的积累而减轻。但是近来，人们发现那些焦虑儿童的问题会一直延续到青春期和成年，具有慢性的过程。

（一）焦虑及焦虑体验

1．焦虑　焦虑是一种情绪状态，是个体在预感潜在的危险或不幸时，产生的一种强烈的负性情绪和紧张的身体症状。这是一种指向未来的情绪反应，具有不安和缺乏对即将发生的、可能带来威胁的事件的控制的倾向。适度的焦虑有助于儿童从生理和心理上都更好地应对可能危及他们安全或安宁的人、事、物，所以也可以说焦虑是一种适应性行为。而过度的焦虑则是有害的，因为过度、不可控制的焦虑将削弱机体的功能。儿童出现过强的和削弱功能的焦虑被称为儿童焦虑障碍。

2．焦虑体验　焦虑体验是对所感知到的危险和威胁做出的直接反应，其目的在于避免潜在的伤害，无论是采用面对危险源（如战斗）还是逃避危险源的方法，这种反应又可称为战斗－逃避反应（fight／fligh esponse）。例如当看到身边的一面墙倾斜，你却感觉不到任何焦虑时，这将可能给你带来可怕的后果。为了避免这种结局，你的战斗－逃避反应机制会迅速启动，使你逃离这种伤害。

焦虑体验涉及3个系统：生理系统、认知系统、行为系统。

（1）生理系统：当个体觉察或预感危险时，大脑立即发出信号，激活交感神经系统，战斗－逃避反应启动，随即产生一系列促使躯体活动的生理反应，包括：

1）生化反应：接受到信号的肾上腺立即分泌肾上腺素和去甲肾上腺素。

2）心血管反应：心跳加快、强度增加、血流速度增加，各个组织器官的氧气含量增加，为身体运动做准备。

3）呼吸反应：呼吸变得更深，速度加快，为组织提供更多的氧气并排除废物。

4）汗腺反应：出汗增加，使皮肤保持光滑。

5）其他躯体反应：如瞳孔扩大，唾液分泌下降，消化系统活动放缓，肌肉紧张，随时准备行动。至此，身体为战斗－逃避反应做好了准备。

以上这些生理变化会使个体有气喘、透不过气或窒息和胸痛感，眩晕，视力模糊，意识模糊，面部发热变红，体温降低，口干、恶心和胃部沉重感，以及感觉肌肉紧张、疼痛和颤抖，并且由于代谢的激活消耗了更多的能量使个体感觉到疲乏。这些症状是焦虑常见的迹象。

（2）认知系统：战斗－逃避反应对潜在的危险发出信号的同时，认知系统开始工作。个体立刻开始寻找潜在的危险，准备做出战斗或逃避的选择和判断，并加以解释。

这正是处于焦虑状态的儿童不能将精力集中于日常活动的原因。此时注意力都集中在对“危险”的寻找中。然而，“危险”是潜在的或根本不存在的，这种寻找常常是长时间的或无休止的。当儿童不能找到外在的危险时，他们往往会将这种搜寻转向自己：“如果没有任何外在的东西让我感觉焦虑，那我一定有问题。”或者他们会扭曲现实：“虽然我还没找到这些可怕的东西，但这些东西肯定存在。”有些儿童会同时出现上述两种情况。焦虑障碍的儿童会编造出一些理由来解释自己的焦虑：“我肯定是个大怪人。”“我知道到处是细菌，虽然我看不见它们。”认知系统的激活会引起不安、紧张、困难重重和惊恐。

（3）行为系统：伴随战斗－逃避反应出现的是强烈的攻击或逃离的冲动，但社会约束会使这两种冲动都不能得到满足。如在期末考试前，儿童可能有攻击教师或根本不去参加考试的念头，为了教师和这门课程的成绩，儿童又会抑制这些冲动。此时，这些冲动会转变成用脚踹地，烦躁不安，或者通过医生的病假单申请免考，暂缓考试，甚至装病来逃离或回避考试。但遗憾的是，此时回避只是对焦虑进行短暂的缓解，而焦虑继续存在。此时回避行为得到了负强化，因为回避行为使不愉快事件消失了，同时明显减弱了焦虑，儿童因此产生了一种错觉。结果，每次面对引发焦虑的场景，儿童都会设法更快地逃离，使焦虑消失得更快，并且更加频繁地逃避焦虑情境。当焦虑障碍儿童的回避越来越频繁时，他们便难以进行日常活动。

表13－7形象地解释了这3个系统。

表13－7　常见的焦虑症状

3．与焦虑相关的情绪体验和仪式

（1）恐惧（fear）：是对当前危险或危及生命事件的一种即刻的警觉性反应。它是指向当前危险的情绪，具有强烈的逃离倾向，伴有交感神经系统的全面启动。焦虑和恐惧都是对危险和痛苦做出警告，但是焦虑会经常发生，甚至在没有任何危险的时候。

（2）惊恐（panic）：是在没有任何威胁和危险存在的情况下，突发的类似于战斗－逃避反应的躯体症状。

（3）仪式和重复行为：这在年幼儿童中十分普遍。最常见的是睡觉前的仪式，如按一定的顺序向每一个人道晚安，或者一定要妈妈讲故事等。仪式可以帮助儿童获得对社会和身体环境的控制感，使他们的世界变得更加容易预知和有安全感。

4．正常的恐惧、焦虑、仪式和重复行为　因适度的恐惧和焦虑是适应性的情绪，因此，那些能够增加控制感的情绪和仪式在儿童期普遍存在是很自然的。只有当这些情绪和仪式过度，或与发展过程不相宜时，才需要引起注意。那么了解什么是正常的情绪反应就非常必要了。

（1）正常的恐惧：判断一种恐惧是否正常，主要取决于它对儿童的影响和持续时间。如果恐惧对儿童的日常生活影响很小，而且只持续数周，这种恐惧就可能是正常发展的一部分。通常恐惧的数量和类型随年龄的增长而呈现下降的趋势，但某些恐惧如与学校有关的恐惧会保持稳定，某些恐惧如社交恐惧则有增加的趋势。

表13－8　婴儿期、儿童期和青春期常见的恐惧

（Klein　＆Last，1989）

（2）正常的焦虑：和恐惧一样，在儿童期和青春期焦虑也是十分普遍的。正常儿童中，最常见的焦虑是考试焦虑、对能力的过度关注、对保证的过分需要、对父母可能受到伤害的过度焦虑以及对身体不适的过度焦虑。年龄小的儿童比年龄大的儿童呈现出更多的焦虑症状。大部分的焦虑症状都与父母分离有关。女孩比男孩更容易焦虑。某些焦虑如分离性焦虑随年龄增长而减少，但许多特殊的焦虑并没有这种缓解的趋势。一些儿童表现出虽然恐惧对象在改变，但焦虑特质具有跨时间的稳定性。

（3）正常的仪式和重复行为：重复行为和做事恰到好处，被人们视为一般的常规行为，所以有人用常规行为来概括正常的仪式和重复行为。虽然这与强迫性障碍症状十分相似，但目前还不能确定两者之间的关系。表13－9是几种儿童出现常规行为的平均年龄。

表13－9　几种童年期的常规行为和出现的平均年龄

（二）焦虑障碍的分类

DSM－Ⅳ－TR根据个体在焦虑中不同的反应和回避，将焦虑障碍分成9个类型。

1．分离性焦虑障碍（SAD）　与父母分离或离开家时出现与年龄不相称的、过度的、损害行为能力的焦虑。

2．广泛性焦虑障碍（GAD）　长期或过度的担忧和紧张；在没有任何灾难迹象的情况下，持续不断地预期灾难的发生，并且是恐惧性的预期。常伴有发抖、肌肉紧张、头痛、恶心等躯体症状。

3．特异性恐惧症（specifi hobia）　对没有危害或危害甚小的单一对象的恐惧。恐惧对象包括动物、高空或注射。

4．社交恐惧症（socia hobia）　害怕成为注意或审视的焦点，或害怕做出丢脸的事和当众出丑。

5．强迫性障碍症（OCD）　重复的、干扰性的、不必要的可导致焦虑的思维反复出现，通常伴有以缓解焦虑为目的的仪式行为。

6．惊恐障碍（PD）　以突发的、反复发作的、没有预兆的惊恐为特征。躯体症状包括胸痛、心悸、呼吸急促、眩晕或异常的紧张，对再次发作和其他可能的预兆以及结果进行持续的担忧。

7．伴场所恐惧的惊恐障碍（pani isorde it goraphobia）　存在惊恐障碍，同时存在预期不能逃离环境或场所的焦虑，或在那种环境或场所出现惊恐发作或惊恐样症状时而得不到帮助的预期担忧。常见的恐惧情境包括离家外出或在拥挤的人群中手足无措。

8．创伤后应激障碍（PTSD）　在经历令人恐惧的和创伤性的事件后，出现持续的恐惧性的观念。

9．急性应激性障碍（ASD）　在受到严重的创伤性刺激后，出现焦虑和其他症状，症状持续时间不超过4周。

（三）焦虑障碍的相关症状

1．认知障碍　随着儿童认知发展的成熟，大多数儿童的恐惧感会逐渐减少。但是，焦虑障碍的儿童会仍然继续将那些毫无威胁的事件评价为有威胁的，显然，他们在信息感知和处理中出现了问题。

（1）智力和学业成就方面：焦虑障碍的儿童智力通常是正常的。但有研究发现，过度的焦虑与特殊的认知功能缺陷有关，如记忆、注意、言语等。过高的焦虑水平会干扰学习成绩。

（2）注意偏好方面：这些儿童常常表现出“焦虑性警觉”或“过度警觉”。他们过分谨慎，主动回避有潜在危险的事件。

（3）认识错误与偏好方面：焦虑障碍的儿童在面临模棱两可的社会情景时，多半做出负性的解释，并且选择回避策略进行应对。

2．躯体症状　焦虑障碍的儿童可以出现各种躯体症状。

3．社交和情绪缺陷　通常在社交情景中有焦虑障碍儿童总是会预期有危险出现，所以，他们与其他儿童交往困难。与普通儿童相比，焦虑障碍儿童更容易害羞、社交退缩、自卑、孤独、难以开始和维持友谊。这可能与他们在理解情绪、隐藏和改变情绪方面存在缺陷有关。当焦虑障碍并发抑郁症时，他们可能会不受同伴的欢迎。

4．抑郁　儿童的焦虑与抑郁之间具有牢固的、不可置疑的联系，焦虑儿童比抑郁儿童的积极情感更强。

（四）与焦虑相关的理论与原因

1．早期理论　早期的理论认为儿童焦虑是对潜意识中冲突的防御，是一种习得性反应，或是一种为生存所需要的适应性机制。还有一些心理学家们提出了各种有关儿童期焦虑和恐惧起源的其他理论，然而，至今没有一种理论能够解释所有不同形式的儿童焦虑障碍。

2．气质　一些儿童天生具有的对新奇刺激过分活跃或退缩的气质倾向，对某些在特定环境中成长的人来说可能是日后出现焦虑的风险因素。

3．遗传和家族风险　家族和双生子研究显示，一些儿童存在焦虑障碍的生物易感倾向。

4．神经生物因素　焦虑与特殊的神经生物过程有关，其潜在的易感素质与由脑干、大脑边缘系统和额叶皮质形成的大脑回路有关。这使一些抗焦虑药物和抗抑郁药物在焦虑、抑郁障碍治疗中获得疗效。

5．家庭影响　某些研究显示，过分控制的和过分保护的教养行为以及刻板教条的家庭教养方式，通常与儿童焦虑障碍有关。

（五）治疗

1．行为治疗

（1）暴露疗法（exposur herapy）：让儿童面对令其感到恐惧的情景或物体，并提供除逃离和回避以外的其他应对方法。该方法对约75%的焦虑障碍儿童有效。通常治疗是个渐进的过程，被称为分级暴露。接受治疗的儿童和治疗师一起，从恐惧程度最低开始，列出一系列恐惧情景。让儿童用1～10分对每一情景可能引起的焦虑程度进行评分，并按分值大小顺序排列。然后从恐惧程度最低的开始，逐步进入恐惧程度较高的情景，让儿童置身于每一个恐惧情景中。从而实现对焦虑情景的暴露。

在暴露疗法中，可以通过多种不同形式呈现令儿童恐惧的情境或物体。这些方法包括呈现现实的情境或物体、角色扮演、通过想象或观察他人在面对这些情景或物体时的表现（模仿），也可以通过计算机呈现虚拟的情境或物体实施暴露疗法。

（2）系统脱敏：包括3个步骤，即教儿童学会放松、建立焦虑等级和在儿童保持放松的情况下，逐步呈现引起焦虑的情景和物体。在多次体验后，使儿童面对这些曾经引起焦虑的情景和物体时，仍然感觉放松。

（3）冲击疗法：即反复长时间地实施暴露。在整个治疗过程中，儿童一直处于引发焦虑的情境中，并不停地对自己的焦虑水平进行评分，直至儿童的焦虑消失，治疗结束。冲击疗法通常与反应防止（respons revention）结合使用，反应防止能够防止儿童出现逃离或回避行为。与其他疗法相比，冲击疗法可能会引起病人焦虑，特别是在治疗的早期。所以，应该谨慎使用这种疗法，尤其对于那些年龄较小、无法理解治疗基本原理的儿童。

（4）模仿和强化练习：模仿和强化练习被运用于对特异性恐惧症的治疗。治疗师通过塑造出期望的行为（如接近恐惧的物体），鼓励和引导儿童练习，并强化儿童的这些行为。虽然所有的暴露疗法都有一定效果，但现实刺激的暴露是最有效的，不过这种治疗不容易开展。一旦儿童克服了现实生活情境中的恐惧，儿童就有信心不再对这些情境感到恐惧。

（5）放松练习和特殊的呼吸练习：肌肉放松练习和特殊的呼吸练习可以直接减少躯体症状。对焦虑儿童经常急而浅地呼吸（过度换气），引起心跳加快、眩晕和其他症状也常使用放松练习来改善症状。

2．认知－行为治疗　这是治疗焦虑障碍最有效的治疗方法。这种治疗是通过帮助儿童理解是怎样促使焦虑产生的，以及学习如何调整自己思维的技巧，来减少躯体症状，达到治疗效果。治疗中，通常与以暴露为基础的治疗技术结合运用。一般用于年龄稍大一些的儿童。

3．药物治疗　有多种药物用于治疗儿童焦虑障碍，药物治疗常常与行为治疗及认知－行为治疗联合使用。有关药物的选择和使用方法应该在专业医生的指导下进行。

4．家庭治疗　针对家庭成员进行有关交往、情绪管理、沟通和解决问题等方面的辅导。在强迫性障碍的家庭治疗中，应介绍有关疾病知识和帮助家庭成员处理自己的感受（如家庭成员因不能缓解孩子的痛苦而产生的无助感、挫折感和失望情绪等）。

三、注意缺陷／多动性障碍

注意缺陷／多动性障碍（attention－deficit／hyperactivit isorder，ADHD），是指那些表现出持续的与年龄不相符合的注意力不集中及多动－冲动的儿童。德国神经病学家海黎胥·霍夫曼（Heinric offman）在他的一本书中描述了一个叫菲力的ADHD孩子的就餐行为。“菲力没有一刻坐得安宁，他左晃晃，右摇摇，前摆摆，后挪挪。终于，椅子翘起来，快倒下了，他尖叫着，拉住桌布。于是，杯子、碟子、刀子、叉子……一切的一切，都翻在了地上”（Hoffman，1845）。

患有ADHD的儿童，其行为奇特又充满矛盾，莽撞而无秩序的行为成了孩子及其父母、兄弟姐妹、教师以及同学持续不断的紧张和烦躁的根源。不过，在有些情况下，ADHD儿童看起来却很正常。这种不一致性会让人认为，只要他们做出更多努力，或是家长、教师严加管教，就可以控制他们调皮捣蛋的行为。然而，更多的努力和更严格的管制通常没有多大帮助，因为大部分ADHD儿童已经很努力了。结果，他们因被责备为“闯祸者”，或是被叫做“太空漫游人”而受到伤害，感到迷惘和悲伤。他们会因没有完成作业或家务而被怒骂、贬低，甚至挨打。不幸的是，他们通常很难明白事情为何总是被他们弄得一团糟，也不知道怎样做才能避免闯祸。因此，ADHD会严重破坏孩子的生活，消耗大量体力，导致感情痛苦、自卑以及人际关系的严重损害。所以，患ADHD的儿童应是我们关注和了解的群体，对他们进行咨询和治疗有相当重要的意义。

（一）流行学与演变过程

ADHD影响了全球几百万儿童。大约有3%～5%的学龄儿童受到ADHD的影响。男孩普遍比女孩高2～3倍。ADHD的症状随发展过程而变化。从婴儿期的坏脾气到3～4岁时变成多动－冲动症状，学龄期增加了注意分散的症状。尽管ADHD随儿童的年龄增长，其普遍性和严重程度都在降低，但还是有一些人因受到ADHD的影响而终身受害。

（二）成因

由于对ADHD的研究充满挑战性，目前的研究还很难得出明确的答案。但目前比较普遍的共识是ADHD很可能是各种因素相互影响的综合结果。以下是目前的研究所提出的相关因素。

1．结构与成因的理论　该理论强调ADHD儿童在动机、激励标准、自律和行为克制方面存在欠缺。

2．有强有力的证据表明ADHD是神经生理性异常。但是，生理的和环境的风险因素一起形成了ADHD的症状表现形式。

3．遗传性　对家庭、领养、双胞胎以及特定基因研究的结果表明，ADHD是具遗传性的。

4．神经系统发育不全　出生前、后的许多危及神经系统发育的因素可能与ADHD有关，如怀孕与生育阶段的并发症、出生体重低、营养不良、早期神经性刺激或损伤以及婴儿期的疾病。

5．神经成像技术研究显示出ADHD与脑部前额区域异常有重大关系。这些研究表明，患有ADHD的儿童的脑局部某些区域的结构有所不同或者活动较少，但没有提示是什么原因造成的。

6．药物影响　已知某些药物包括神经介质多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等对ADHD有效。但是，还不能单从药物的效力来对ADHD症状的成因下结论。

7．可忽略的因素　尽管饮食、过敏和铅作为ADHD的可能成因引起了许多关注，但是它们对ADHD主要成因的作用是非常微小的，甚至近乎为零。

8．家庭因素　家庭中的心理社会因素不是形成ADHD的主要因素，但是，它们对理解ADHD非常重要。家庭问题会使ADHD症状变得严重，而且与相关品行障碍有关。

（三）ADHD的核心特征

1．注意缺陷

（1）经常无法对细节给予密切关注，在学校功课、工作或其他活动方面经常犯粗心大意的错误。

（2）经常很难对任务或游戏保持注意力。

（3）经常无法集中注意听别人对自己说话。

（4）经常无法完全听从指令或无法完成学校功课、杂务或工作任务（并非因对抗行为或不明白指令内容）。

（5）经常很难有条理地组织任务或活动。

（6）经常逃避、不喜欢或不愿意投入需要持久精神集中的任务（如学校作业或家庭作业）。

（7）经常丢失完成任务或活动所需要的东西（如玩具、学校作业、铅笔、书或工具）。

（8）经常容易被无关的外部刺激干扰。

（9）经常忘记日常事务。

2．多动

（1）经常手脚不停地动以及坐不住。

（2）经常在教室以及其他应该保持在座位上的场合随意离开座位。

（3）经常在不该随意走动的场合过分地到处跑和爬（在青春期和成年期，可能只表现为主观心情上的不安，而没有太多的外部动作）。

（4）经常很难安静地玩耍和投入娱乐活动中。

（5）经常在“忙碌中”或像“被马达驱动”一样不停活动。

（6）经常过多地说话。

3．冲动

（1）经常还没等他人问完问题，就抢着回答。

（2）经常很难排队等候。

（3）经常打断或打扰别人（例如，在谈话或游戏中插嘴）。

上述ADHD的3个核心症状——注意分散、多动和冲动都是复杂的过程。目前的观点认为多动－冲动是ADHD的主要特征。与注意分散相反，这一特征能够把ADHD儿童与那些患有其他障碍的儿童区分开来，所以可以把多动看成是ADHD的特征标志，而注意分散不是明显特征。注意分散的儿童在学习或玩耍时很难保持持续的注意集中，持久注意或警戒是ADHD儿童注意缺陷的核心。ADHD儿童极其好动，但不同于其他精力旺盛的孩子，他们不能很好地完成任务。ADHD儿童的冲动显示出他们似乎不能克制即刻的反应或不能在行动前思考一下。ADHD又分3个亚型：注意分散型、多动－冲动型、混合型。

（四）相关特征

除了上述主要的症状外，ADHD儿童还经常伴随其他相关特征和问题。

1．认知缺陷　患有ADHD的儿童表现出执行功能缺陷，这种功能是高级心理过程，是儿童自我调节能力的基础。大部分患有ADHD的儿童的智力正常。他们的困难是如何在日常生活情景中运用智力的问题。这些儿童在学校的经历困窘，他们的考试成绩较低，并且可能难以提高成绩，常常面临被转到特殊班级的处境。有部分ADHD儿童有特殊的学习障碍，典型的是在阅读和数学方面。

2．言语和语言能力的损害　ADHD儿童通常有言语和语言能力的损害，在日常生活中也存在使用语言的困难。一些无效的沟通在ADHD儿童中是很普遍的现象。

3．健康缺陷　ADHD儿童可能有与健康有关的问题，特别是睡眠紊乱，而且具有发生意外事故的倾向。

4．交往缺陷　他们有许多人际交往问题，包括与家人、教师及同龄人的沟通障碍。

（五）共病现象

约80%的ADHD儿童同时伴有另一种心理障碍，最常见的是对立违抗性障碍和品行障碍、焦虑障碍和抑郁。

（六）干预措施

尽管对于ADHD的治疗还没有治愈的办法，但有多种治疗方法能够帮助儿童，针对他们的症状进行治疗，并应对以后可能出现的第二症状。目前应用较多的是综合治疗方法，包括兴奋剂药物、家长管理培训和教育干预。

1．兴奋药　自20世纪30年代起，兴奋药就一直被用来治疗ADHD症状。目前为止最常用的药是哌醋甲酯（利他林）（Methylphenidate，Ritalin）。约80%的儿童靠使用兴奋剂改善了他们的症状。药物的作用对儿童、青少年是多方面的，除了积极的作用之外，其他作用也应该引起重视，因此需要在医生的指导下谨慎用药。

药物的短期效果已经得到证实，但是，遗憾的是追踪研究显示，兴奋剂在学校成绩、朋辈关系、青少年行为问题或成人调整等方面的长期效用有限（Pelham，1993）。由于兴奋剂不能整天使用，也不适用于其他相关问题，所以采用其他的辅助治疗也就显得尤为重要。

2．家长管理培训（Paren anagemen raining，PMT）　作为一个ADHD孩子的家长有很多难处，并且会感到非常疲倦。一般的约束办法，如讲道理、警告或责骂，通常起不了作用。这样，家长会觉得无能为力和不知所措。有时实在生气，他们会打骂、嘲笑或呵斥他们的孩子，他们也知道这样做没什么好处，这样做会让家里每个人都觉得特别难受。家长管理培训通过以下内容为家长们提供种种技巧帮助他们调教孩子。

（1）管理孩子的反叛和不听话行为。

（2）处理养育一个患有ADHD小孩的情绪困难。

（3）包容这个问题，不要让它往更坏的方向发展。

（4）不要让问题从负面影响到其他家庭成员。

具体的方法：首先，帮助家长学习有关ADHD的知识，这能够帮助家长解除心理负担，以免他们觉得自己是问题的根源。给家长们提供一系列养育患ADHD孩子的方法，如：有效的沟通方法、持续保持一致性、计划性，避免孩子的问题个人化以及练习中给孩子以宽容等。

其次，让家长们学习掌握行为矫正技巧，包括：如何识别目标行为，如何使用奖励和惩罚手段，如何建立一个家庭记分计划，如何记录孩子做得好的事情，如何表扬孩子的强项和成果；如何用惩罚来对待孩子的破坏行为，以及如何处理他们在公共场所的不守秩序行为；如何运用“学校－家庭”奖惩计划来处理孩子可能出现的不良行为以及参加ADHD儿童家长协助会。

鼓励家长们每天花一定时间与孩子一起进行有趣味的游戏。学习使用“按尽量加大孩子的成功率和尽量减少孩子的失败率”的方法来组织活动。当孩子完成任务有困难时，把任务分成若干小段，每段完成时进行表扬和鼓励。同时，在PMT中，家长通过放松、吃药或练习来学会调节情绪，降低自己的期望标准以便使家长对孩子的行为反应更加平静。

大量的研究证明，PMT对减少儿童的反叛和挑衅行为有效，但是，对治疗患有ADHD的儿童的相对优势和长期效益还需要进一步证实。兴奋剂的效用在治疗ADHD的主要症状方面显得与PMT一样强或更强。而PMT在治疗相关问题方面也会产生附加效益，这要引起注意。

3．教育干预　教育干预的目标是教师帮助ADHD儿童调整那些妨碍学习的注意分散和多动－冲动行为，并给他们提供一个能发挥优势的课堂环境。

管理课堂行为技巧包括：反应－代价程序、契约管理、合理惩罚策略、条件性管理等。

指导ADHD儿童的策略也是很好的教育方法。如让ADHD儿童知道对他们的期望，充分运用视觉线索提供协助，提供对期望行为的暗示、口头指令加书面指令，同时帮助他们集中注意力和记住要点；提供较少干扰因素的空间环境；并且允许重复指令、提供额外的时间、用清单的形式将家庭作业和需要使用的书籍资料、要求等列出清单来，这样能够增加ADHD儿童完成功课的可能性。

教师应鼓励同学理解和接纳ADHD儿童，消除他们的心理压力和自卑情绪，对于他们的合理行为及时给予鼓励表扬，并为他们的优势提供发展和展示的机会，提高他们的自信心。

4．行为治疗手段　运用行为治疗手段，指导儿童学习“行为自我管理”技术。对他们与发育有关的不足给予相应的强化训练和指导。

四、精神发育迟滞

精神发育迟滞（menta etardation，MR）在一个半世纪以前被认为等同于“白痴”，长久以来他们受到的忽视和偏见使很多关于弱智的重要发现被不断掩盖。但是，近年来在精神发育迟滞这个领域，无论在病因学的探讨方面，还是在提供帮助方面，都取得了历史性的进步。在MR儿童的发展方面，在遗传研究、心理病理学和其他方面的进步奇迹般地改变了这一领域的面貌。

（一）定义及诊断标准

智商在70或以下（低于平均值两个标准差）即被界定为智力功能低下（MR）。

MR的定义不仅包括智力功能低于平均水平，而且还包含了适应功能低于平均水平。

适应功能（adaptiv unction），包括个人有效地应付日常生活需要、独立生活以及服从社会标准的能力。

需要注意的是，一些儿童和青少年尽管在IQ测验中被确定为低智商，但他们却能学会很多适应环境的技能，而且适应得很好，在这种情况下，他们不能被认定是MR病人。

表13－10　适应行为评估内容及举例(www.xing528.com)

（Haloen，Lehmann，Irvin　＆Heiry，1982）

（二）病因和流行病学

估计有1%～3%的人口患有MR，男性比女性多。自1983年以来，已经发现的与MR发生有关的器质性原因已经增加到1000种以上。然而，尽管已知原因的数量飞速增加，但科学家们还是不能说明大部分MR的原因，特别是那些轻度MR。原因不明的MR占30%～50%。国外有报告，轻度MR有40%～55%病因不明，重度MR有20%～30%原因不明。已知的原因主要有两大类，一是生物医学因素，二是社会心理文化因素。前者是最多见的原因，占绝大多数；后者是相对比较少见的原因，约占10%，比例虽小，但意义重大，因为它拓展了MR的概念。由社会心理文化因素（经济因素和心理创伤，婴儿缺乏身体和情感照顾及刺激等）引起的MR被称为社会心理文化型MR，是由于出生后长期处于不良的社会文化环境和心理创伤的状态中所致。

（三）核心症状和分型

MR儿童的功能水平或能力损害范围很广。他们表现为非常广泛的认知和行为方面的问题，所有其他儿童期的障碍所具有的问题，都可能在MR儿童身上存在。除了IQ值低于平均值以外，MR儿童在沟通、自理、家庭生活、社会和人际关系技能、社会资源的利用、自我指引、学业技能、工作、休闲、健康和安全等方面都有可能出现困难或不能应对。

世界卫生组织将MR分为四级：即轻度（IQ为50～70／75）、中度（IQ为35～50）、重度（IQ为20～35）和极重度（IQ为0～20）。不同程度的MR，其临床表现如下：

1．轻度　轻度MR儿童，约占75%。他们在学前阶段社会和沟通能力得到了发展，可能在语言表达发展方面有轻微的迟缓。他们的感觉运动功能的损害通常很小或没有，容易和同龄人相处。少数儿童在人际关系方面也有困难。十几岁以后，他们的文化水平可以达到小学6年级的程度。成年后，他们在社会和职业技能方面通常可以达到最低的自理水平，可能还需要监督、指导和帮助，尤其在不寻常的社会或经济压力下。在适当的支持下，轻度MR通常可以成功地在社会中生存，无论是独自生活还是在监督下生活。

2．中度　中度MR儿童，约占12%。与轻度MR儿童比较，他们有比较多的智力和适应能力方面的损害，通常在学龄前就被鉴定为发育迟缓。他们在语言发育、思维能力等方面明显落后于同年龄的儿童。入学以后，他们经过训练可以通过单词或手势进行沟通，所表现出来的自理和运动功能和那些平均年龄在2～3岁的儿童相仿。他们中的一部分人只需要一些支持性服务就可以应付日常生活，但其他人就可能一生都需要帮助。

3．重度　重度MR儿童，约占8%。他们中的大部分都是由一种或多种器质性原因导致的发育迟滞，因为在发育方面的明显延迟和身体特征的明显异常，在很早就可以识别出来。他们的基本自理技能通常要到9岁才学会。在儿童早期他们只学会很少或几乎学不会沟通性语言。到12岁，他们或许可以运用2～3个词的短语，在13～15岁，他们的学习和适应能力也只能达到正常4～6岁儿童的水平。他们可以接受有限的学龄前内容的教育，还可以掌握一些简单技能，学会用眼睛识别一些“生存性”单词，如热、危险和停止。成年后，他们有可能在监护条件下完成一些简单任务。大部分重度MR儿童一生都需要一些特别的帮助，并且能够很好地适应在社区和家庭的生活，除非他们有一种相关的缺陷，需要专门的护理或其他照顾。

4．极重度　极重度MR儿童，占1%～5%。因为有明显的发育迟缓和生物学异常，如不对称的脸部特征，他们早期就表现出非常严重的感觉和运动技能方面的障碍。他们仅能学习初步的沟通技能，在吃饭、洗漱、梳理、大小便和穿衣等方面需要专门的训练。他们需要终身的照顾和帮助。他们几乎都存在器质性原因导致的缺陷，很多人还并发其他严重疾病。这些疾病可能导致早期死亡。对于他们，最理想的发展机会是在一个非常有组织的、提供可持续的帮助及监护并可以与照顾者建立个人关系的环境中出现，如果有适当的训练，其运动的发展和自理及沟通的技能是可以改善的。

（四）影响

当一个家庭里的孩子被认为是MR儿童时，影响是多方面的，而正是这些影响结果，组成了这个孩子今后发展的影响因素。所以应引起重视。

1．对儿童的影响

（1）大部分MR儿童的发展阶段顺序与正常儿童的发展阶段顺序是相同的，只是在发展进程的时间速度方面延缓了。

（2）在发展的过程中由于受挫感经常导致对失败的期望，所以随着时间的推移，他们的目标和动机会减少。

（3）如果获得适当的训练和机会，适应技能和损害程度会随着时间的推移而得到改善，特别对那些轻度MR儿童更是如此。

（4）他们在学习表达他们的需要和适应环境时将面临更大的挑战。许多MR儿童和青少年都必须面对很多与他们的智力、身体和社会损害有关的障碍物（限制），而且他们极少能够控制自己的生活。有10%～40%的MR儿童会遇到情绪和行为方面的问题。

（5）MR儿童会更有机会患上其他身体和发育方面的疾病，如：感觉功能损害、脑瘫和癫，而这些疾病对他们的健康和发展有深远的影响。

2．对家长的影响

（1）养育的要求使得家庭中有MR儿童的父母在照顾他们的时间、精力和技巧方面将承担更大的义务。

（2）不得不参与到那些他们不熟悉的各种社会服务和教育系统中去。

（3）应对家庭内的调整，如时间的安排、家务、其他子女的照管、婚姻冲突等压力的应激状态增加。

（4）休闲娱乐安排受到一定限制。

（5）将面临应对社会机会限制的应激，以及调整理想与现实等。

（五）综合性干预治疗

由于MR的病因复杂，至今尚有不少病因还未明了，这给治疗带来了一定的困难。除针对相应的已知病因进行治疗外，对大部分原因不明者教育、训练和照管是治疗的重要环节。促使MR儿童的智力与技能得到发展，帮助他们融入家庭和社会生活。轻度智力低下者，可以接受教育；中度智力低下者一般可以进行训练；重度和极重度智力低下者以养护为主，并辅以药物和饮食治疗。近年来，一种综合性的预防、干预治疗设计正在引起人们的关注。

这种综合性预防治疗设计是建立在MR儿童已有资源和强项的基础之上，努力扶持其特殊的技能或学习能力。将注意焦点放在如何将教学和治疗方法更好地与儿童自己的程度和能力相匹配上，从而实现可行的目标，而不是只集中在儿童缺少了什么上面。因此，对精神发育迟滞儿童的治疗和教育应包括多成分的、整合的策略。这个策略是在儿童个人的发展、他们的家庭或机构和社区的背景下考虑的，一定要结合儿童的需要和可能来进行。

精神发育迟滞主要的问题是智力落后和适应能力受限，并且呈现一种慢性状态，这种状态会对发展的许多方面产生限制。同时，他们常伴有其他障碍，如注意缺陷、多动性障碍和某种类型的品行障碍。因此，设计应对方案时应该经常考虑满足每一个儿童的教育和发展水平的要求，不只是考虑行为和焦虑问题。在设计应对方案时，关注到MR儿童主要的环境和个人特征是有价值的，因为这些特征能增加调节问题的危险，或是可以保护儿童免受此类问题的困扰。图13－3显示了这些主要因素。

图13－3　影响智力低下儿童心理调节的因素

（Lacharit，Boutet　＆Proulx，1995）

MR儿童的综合性干预治疗涉及包括父母参与、家庭资源和社会支持（环境方面），同时要加上他们自己的智力功能水平、基本的气质和其他特殊缺陷（个人方面）等多个方面。

1．针对MR儿童　可按如下方法进行早期干预。

（1）着重于教给MR儿童必要的技能和能力，包括语言、自理、个人卫生和学习准备以及社会技能，包括沟通、自我控制、愤怒管理、正确地识别和标识他人的情绪、社会问题的解决和其他人际关系方面的相关技能。

应针对每个儿童的个别需要制订社会技能的学习计划。社会技能的训练可以采用积极的强化策略教导和奖励那些重要的人际技能，如微笑、共享、寻求帮助、参与、次序、遵循指导和解决问题。

还可以向非残疾同龄儿童教授一些方法，增加他们与MR儿童的社会相互作用的机会，帮助MR儿童与非残疾同龄人之间相互作用的数量和质量，促进友谊的发展。

利用自我指导训练让MR儿童利用语言提示去加工信息，指导他们继续从事任务活动和提醒他们如何处理新任务。

（2）针对伴发症状，可在专业医生的指导下有针对性地进行药物治疗、行为治疗、认知－行为治疗等。

2．针对家长

（1）预防：养育教育和生前筛选。如果预防措施适当，精神发育迟滞是可以在某些情况下预防或减轻的。预防干预措施的内容是告诉父母有关正确的出生前照顾及其风险，以及如何探测胎儿发育是否正常。

提供社会支持，传授养育技能，只有当家庭成员积极参与时，向MR儿童提供的个人服务的有效性才有保障。

（2）家庭导向策略：包括家长自身的养育要求、睡眠问题、解决婚姻冲突、合理安排休闲、社会机会限制、家长训练计划，教会家长在家庭中如何用“波特奇计划”教育自己的孩子。要使家长明白，对MR儿童行为改变的焦点是技能的获得，而不是行为问题的减少。应将父母经常关注的焦点放在为家庭应对每一项新挑战做好准备上。

五、孤独症

（一）概念

孤独症（autism）是一种最明显的广泛性发育障碍（pervasiv evelopmenta isorder，PDD）。它以明显的社会功能和沟通技能缺陷及不寻常的兴趣和行为为特征。它严重而广泛地影响儿童与他们的世界相互作用的每一个方面，涉及脑的很多部分，破坏我们作为人的最显著的特性——社会回应、沟通能力和对他人的感受。

自1943年精神病学家里欧·坎纳（Le anner）最初提出婴儿孤独症的概念以后，在20世纪大部分时间里，孤独症和儿童精神分裂症被错误地混为一谈，直到20世纪末期，人们才逐渐清楚，它们是两种不同的精神障碍。

被诊断为孤独症的儿童同患精神分裂症的儿童之间存在着很大的差别。导致这些差别的原因可能是：①孤独症儿童可能拥有不同程度的智力水平，从极重度的智力低下到高于智力平均水平的高智商。②孤独症儿童的言语问题的严重程度差异很大。有的喜欢说话，也有的沉默寡言，孤独症儿童可以落在两个极端中间的任何一点上。③孤独症儿童的行为会随年龄而改变。有些进步很小，有些则在语言上有进步或变得更外向。如果进步明显，通常会发生在那些没有智力缺陷并且在小的时候就获得言语能力的人。

近年来有学者提出关于孤独症谱系的概念。这一概念认为：孤独症是一种发展谱系障碍（spectru isorder），它的症状模式、能力范围和特征以不同的组合和不同的严重程度表现出来（Lord，Cook，Leventhal　＆Amaral，2000）。在谱系的一端，我们可以看到一个沉默的孩子，蜷缩在他房间的一角，几个小时不断地重复转动着一个纸片；在谱系的另一端，可能看到的是一个参与社团工作的大学研究者，只是不能要求他与客户相互往来。

（二）孤独症的核心特征与相关特征

尽管对孤独症的研究有超过50年的历史，但关于孤独症的核心症状仍然存在大量的争议。一方面，因为孤独症是一种少见的障碍，而且在很多方面对儿童产生影响，因此研究比较困难。另一方面，是因为在生命最初几年里，儿童的社会、语言、认知发育之间存在着相关性，某一方面的问题可能会影响其他所有的方面。如社交发展问题会导致语言障碍，反之亦然。

与其认为孤独症存在一种主要的缺陷，不如说孤独症可能是由几种缺陷组成的，这些缺陷影响儿童的社会－情感、语言和认知发展。所以，当探讨孤独症的每一个核心特征时，我们需要记住这些能力是互相联系的，它们不是孤立发展的。

1．核心症状

（1）社交功能损害：孤独症儿童在与他人的关系方面有非常严重的困难，包括在社会定向刺激、模仿别人、与别人分享关注焦点以及留意和了解他人的感受等方面存在缺陷。他们对来自他人的社交刺激的敏感性和社交应答都受到限制，他们很少与他人分享经验和情感。他们几乎没有与他人共同的社交注意。孤独症的儿童形成依恋性关系的能力没有完全破坏。他们的缺陷可能是对信息的理解和反应能力的欠缺。他们在处理情感信息方面也有问题，包括身体语言、手势、脸部表情或声音。他们从不留意他人的面部表情线索，不知道别人是否伤心、高兴、感兴趣或是生气。通常他们自己也很少有丰富的面部表情和身体语言。

（2）沟通能力损害：孤独症儿童语言障碍的最早的征兆是他们运用早期的非语言沟通方式时表现不一致。他们可能会使用需要表示姿势，但不会运用宣称表示姿势，他们会使用工具性手势，但不会使用表达性手势。他们通常在5岁以前发展语言，虽然几乎所有的孤独症儿童都有语言发育迟缓现象，但令人吃惊的是他们会使用性质不同的沟通方式。

他们缺乏社会性闲聊能力，他们不能为社会沟通而使用语言。他们的沟通常常让人感到荒谬、愚蠢、语无伦次和毫不相干，与他们所遇到的事情几乎没有一点意义上的联系。通常他们还存在代词颠倒、持续性言语和语用学方面的严重损害。他们也会以文字性质使用语言，经常使词的意思变得固定，不能与最初掌握时获得的意义分开。孤独症儿童的这些言语和言语的缺陷反映出他们在识别他人的想法、感受和意向方面存在基本的缺陷。他们常常不明白可以用语言来告知和影响别人。

（3）重复行为和兴趣：孤独症儿童表现出刻板和重复的行为、兴趣和活动，包括强迫性的常规和仪式、异常的关注和一致性坚持或刻板的身体运动。他们维持某一兴趣的时间较其他同龄儿童长，兴趣的内容也非大多数儿童所指向的，他们的某些重复行为有时可以持续到成年。

2．相关症状

（1）智力低下或超常：孤独症儿童的智力变化很大，从极重度智力低下到智力超常。约80%的孤独症儿童有智力缺陷，其中约50%IQ不足50分，30%IQ处于50～70分之间，20%智力在平均水平或高于平均水平。尽管他们的智力有缺陷，但有少数孤独症儿童发展出零碎的天赋技能（splinte kills）或称为能力小岛（islet bilities），他们可能在拼写、阅读、算术、音乐或绘画方面表现出特殊的才能。有25%的孤独症儿童表现出超越普通人平均水平的特殊认知技能，而且还高于他们自己的整体智力水平。约有5%的孤独症儿童发展了孤立且经常是非凡的才能，甚至远远超过在正常的同龄儿童中所发现的相应能力。他们在一些领域表现出超常的能力，如计算、记忆、智力拼图、音乐和美术。但是在大部分的孤独症儿童中，这些特殊的技能都不能建设性地改善他们的日常生活。

（2）感觉和知觉损害：感觉异常和缺陷在孤独症儿童中很常见。感觉异常包括：对某一刺激过分敏感或太不敏感，对感觉输入注意的高选择和无选择性移动，以及混合性的感觉损害。

（3）认知缺陷：孤独症儿童的认知缺陷包括处理社会－情感信息的缺陷和信息处理、计划和注意方面的一般性认知缺陷。他们很难理解假装和扮演，他们在理解他人和自己心理状态方面存在缺陷，所以他们有内心推测方面的困难。

（4）一般性缺陷：孤独症儿童在高层次的计划和调节行为方面存在一般性缺陷（如执行功能）。

（三）流行学和病程及预后

尽管孤独症的流行趋势在上升，但它依然是一种少见的疾病。每10000个儿童中有4～5个受到孤独症的影响（Tanguay，2000）。孤独症在所有社会阶层中都会发生，世界各地都有报道。男性的患病率是女性的3～4倍。目前，婴儿12～18个月是孤独症能够被确诊的最早时间。但是随着不断增加的对早期关键性社会指标的研究和系统的筛查，孤独症的发现可能会比现在更早。

孤独症儿童的预后有很大差异。孤独症的症状模式随时间而改变，大部分都会随年龄增长而逐步改善。青春期，有些症状会变得更糟，如活动过多、自伤和强迫症状。青春期后期和成年期，机械刻板的运动、焦虑和社会不适当行为比较常见，即使在高功能孤独症病人中的情况也是如此。与20年前相比，近10年的报告说明，预后良好的比例在增加（前者5%～17%，后者4%～32%），而预后差或很差的比例在减少（前者61%～73%，后者20%～48%）。值得注意的是，早期的IQ水平和语言发展水平似乎可以作为预测孤独症儿童成年预后的指标。IQ低于50的孤独症儿童，今后的社会适应将面临严重困难；IQ较高者，有较好的长期适应。在5岁时有言语能力的儿童，长期预后比较好。

对大部分孤独症儿童来说，尤其对那些严重精神发育迟滞的孤独症病人来说，孤独症是慢性的和终身的。他们在认知、语言和社会功能方面的缺陷，使他们一生都与别人不同。

（四）病因学

孤独症是一种有生物学基础的神经发育障碍，其原因可能是多方面的。尽管孤独症的特殊基因位点还没有确定，但是，有许多证据表明遗传的影响。孤独症病人的非患病亲属中，在社会功能、语言、和认知方面存在缺陷的比例高于正常人。有大量的临床证据表明，孤独症与家庭环境和养育方式无关。

（五）早期发现与诊断

目前常用的方法是DSM－IV－TR孤独症诊断标准（包括1、2和3中六项，或更多，至少1中有两项，而2、3中各有一项。）

1．社交方面　在社交方面有质的损害，至少有以下所列的两项：

（1）在多种非言语行为的使用方面存在明显的损害，如眼对眼的凝视、脸部表情、身体姿势与调节社会交往的手势。

（2）不能与同龄人建立与发展水平相当的关系。

（3）不会自发寻求与别人分享喜悦、兴趣或成就（如不能展现、拿出或指出感兴趣的东西）。

（4）缺乏社会或情感的交互作用。

2．沟通方面　在沟通方面有质的损害，至少有以下所列的1项。

（1）言语发展落后或完全缺乏（不尝试通过其他可选择的沟通方式如手势或模仿进行补偿）。

（2）独自一人时讲过多的话，但在主动开始或维持与其他人谈话的能力方面却有明显的损害。

（3）刻板地、重复地使用语言或特殊语言。

（4）缺乏符合发展水平的、多变的、自发的假装游戏或社会模仿游戏。

3．行为、兴趣和活动模式　重复的和刻板的行为、兴趣和活动模式，有以下所列的至少1项。

（1）包含专注于一种或多种刻板的、限制性兴趣模式，无论是兴趣的强烈程度，还是兴趣的焦点都是不正常的。

（2）明显顽固地坚持特殊的、非功能性的日常习惯或仪式。

（3）刻板和重复的运动方式（如手或手指的拍打或扭曲，或复杂的全身运动）。

（4）持久稳固地专注于物体的部分或整体。

对于那些早期照料困难、发育进度和次序异常的儿童应引起重视，及时寻求专业医生的检查、指导，以期早期发现，早期干预。

（六）干预和训练教育

针对孤独症的生物医学方面的治疗还有待进一步突破，目前该病还不能被治愈，但是，人们可以做很多事情来改善病人的症状。目前孤独症最主要的治疗方法是采取综合干预措施，使儿童的潜力最大化发展和帮助儿童及家长更有效地应付这种缺陷。一些针对儿童和家长的结构化教育干预治疗计划和感觉运动康复治疗法正在推广、实施。大部分使用这些方法的儿童显示出明显的进步和改善。

综合治疗计划包括：

1．治疗的准备阶段

（1）与儿童建立亲密关系。

（2）教儿童学会学习的准备技巧。

（3）减少和消除破坏性行为。

2．实施治疗阶段

（1）教儿童适当的社会行为

1）教儿童模仿和观察学习。

2）学习表达情感。

3）教游戏和社交技能。

（2）教儿童适当的沟通技巧

1）操作性言语训练：言语模仿、言语接受、言语表达等。

2）手语训练。

（3）家庭干预

1）父母养育行为训练。

2）父母咨询。

（4）早期干预

1）学前计划。

2）以家庭为基础的计划。

（5）教育干预。

（6）精神病药物／身体干预。

六、儿童虐待和忽视

（一）概念

儿童虐待（chil buse）涉及身体虐待、忽视、性虐待和情感虐待四种主要行为。儿童虐待一直存在，但近年来才被作为一个问题加以关注。

1．躯体虐待　指抚养者故意伤害行为，包括撞、打、踢、咬、烧、推等，导致儿童身体出现青肿、烧伤、骨折、撕裂伤或器官损伤，使儿童心理发展受到严重损害。

2．忽视　指教养者不能满足儿童基本的身体、教育或情感的需要。身体忽视包括拒绝和延迟对其健康的关注，遗弃、驱逐孩子或不让离家的孩子回来和不适当的监护；教育忽视包括容许习惯性旷课，不让孩子在法定的学龄入学和不注意孩子特殊的教育需求的行为；情感忽视包括不注意孩子的情感需求，拒绝或不能提供孩子所需的心理关注，当着孩子的面虐待配偶和允许孩子使用酒精饮品或毒品。

3．情感虐待　指由于父母或照料者那些故意的语言、行为、情感忽视造成不利的情感后果。心理虐待的行为包括抚养者冷落孩子，对孩子的情感反应没有应答，孤立、恐吓和奚落儿童，甚至包括习惯性将儿童当作出气筒以及轻视和漫骂儿童等，一切可能导致儿童严重的行为、认知、情感和心理障碍的行为。情感虐待可以以各种形式存在，因而情感虐待行为很难被证实，除非儿童的心理疾病或情感改变结果被证实是由抚养者的行为或失职造成的。

4．性虐待　指触摸儿童生殖器、性交、乱伦、强奸、鸡奸、露阴以及通过让儿童卖淫或制作色情材料获得商业利润等行为。它促成了不信任、欺骗、侵犯、对孩子的天真和权利的剥夺。虐待的实施者可以是家庭成员（乱伦）、周围的亲戚朋友，还有很少一部分是陌生人。

（二）流行病学

自从20世纪60年代美国国家儿童预防协会和相关的法律机构要求对儿童受虐待或忽视的事件进行报告以来，儿童虐待和忽视的发生率明显增加。各种类型的虐待事件数量从1976年的66．9万件增加到1995年的300万件（即每25个儿童中有一个受虐者），这主要是由于被发现及报告的数量增多引起的。据估计，在美国每年有2000名儿童由于受虐待而死亡。在美国一项对3～18岁儿童家庭的调查发现，在1000名儿童中有140人在近1年内曾被踢、咬、针刺或用东西鞭打，被用枪械或刀具恐吓过。小于5岁因伤害就诊于急诊室的儿童大约有10%是由于虐待所致。小于1岁的骨折儿童50%是因虐待所致。在美国儿童医院完成的1229例儿童虐待和忽略的评估中发现，最常见的施虐者是父亲（21%）、母亲（21%）、母亲的男友（9%）、保姆（8%）和继父（5%），其平均年龄在25岁。1995年全美国的调查显示，在各类被证实的虐待事件中，52%是被忽视，25%是身体虐待，13%是性虐待，5%是情感虐待。

资料显示，贫困、居住环境以及父母本身的应激危险因素似乎与虐待发生率呈现正相关。有智力发育迟缓的孩子更容易处于受虐待和忽视的境遇。另外研究发现，10%～40%的施虐父母在儿童时期也曾有过受虐待的经历。

（三）儿童受虐待的原因

1．家长的因素

（1）缺乏有关儿童生长发育的知识。

（2）缺乏做父母的准备。

（3）不了解孩子的愿望。

（4）有暴力倾向——易冲动，自控能力差。

（5）生活压力大——包括婚姻、居住条件、经济等方面。

（6）吸毒或酗酒，精神失常。

2．孩子的因素

（1）性格方面的缺陷。

（2）没有达到家长的要求。

（3）有不良行为。

3．社会因素

（1）缺乏来自社会的支持。

（2）家庭的不稳定性。

（3）社会对体罚孩子现象的容忍。

（4）儿童的人生价值未得到真正的体现。

以上原因中，家长压力大是最重要的因素。当家长面临巨大压力时，很容易情绪失控而做出虐待孩子的举动，孩子往往成为父母情绪失控时的替罪羊或发泄对象。

我国对于儿童虐待和忽视的研究虽然不多。但是，“不打不成材，棍棒出孝子”的教育观念在我国由来已久。家长与老师因为教育的原因体罚儿童的现象很常见。受传统性别歧视观念的影响，一些偏僻农村地区目前仍有丢弃女婴、虐待女童的现象存在。目前教育体制下的应试教育使得注重学生学业成绩，忽视学生身心健康的现象非常普遍。应引起家庭和社会的广泛关注。

（四）儿童虐待与忽视对儿童的影响

“儿童困在受虐待的环境中，面临着不可逃避的适应性问题。他必须找到一种方法对不值得信任的人信任，在不安全的环境中感到安全，控制难以预测的环境，以及在无助的环境中变得强大。”国际著名临床医生朱迪斯·赫尔曼（Judit erman）的这一描述真实地再现了受虐待儿童和青少年心理世界的本质。对于一个儿童和青少年，虐待和忽视比生理疼痛和短暂恐惧更可怕，因为这类事件对他们的自我感、外界感以及安全感和幸福感构成了极大的威胁。

1．顺应和适应　人类正常的发展是一种可预测的、有组织的过程。但是处在虐待和忽视的环境中的儿童的预测性和组织性被破坏，导致他们的发展失败和适应受限。他们对自己和外界的观念的形成将受到严重的影响，并导致明显的情绪和行为改变。如果是长期或强烈的虐待和类似的应激，甚至会导致他们出现明显的倒退。

然而，在虐待事件中，父母常常是施虐者，这在一开始就让人难以理解。但是，儿童不认为他们的父母是“施虐者”，而且他们还努力去适应他们自己的经验。对自己的父母忠诚是强有力的情感纽带，所以，在儿童看来，有时对自己又打又骂又惩罚的父母，在其他时候又是交流、知识甚至爱的源泉。

如果一个孩子是在很少表达爱和积极关注环境中成长的，他就没有其他标准参照，他会很自然地误以为其他人和他所处的环境一样。孩子更关心他们的父母为他们提供了什么，而不是他们没有提供什么，这种倾向对儿童来说可能更具有适应意义。因为这让儿童意识到自己是正常的，是被接纳的。这种观点对于干预是十分重要的，这就是为什么让儿童从家里搬走会成为另一个应激源，从而导致负面影响的原因。

2．发展结果　受虐儿童更能抑制他们的情感表达和调节，甚至当新环境包括陌生人和新同伴引发了情绪反应时，他们不会从熟悉的成人的微笑或言语中感到安全的保证。随着他们成长，情绪调节功能会变得越来越成问题，可能导致异常甚至抑郁、恐惧、敌意、攻击等各种形式的行动。

3．自我和他人意象破坏　受虐儿童的自我和他人意象常受到破坏。他们缺乏对自己对周围世界的核心的积极的信念。他们的个人力量感，或自我效能感被破坏，使儿童作为一个人的价值感降低，导致强烈的羞耻和自责以及更强烈的身体和言语的攻击。

4．同伴问题和学校适应　由于缺乏健康的自主感和自尊感，受虐儿童的人际关系模式很特别。他们的人际关系模式既包含受害者成分，又包含施害者成分；既有顺从的一面，又有支配的一面。在与同伴交往的过程中，受虐儿童可能会在攻击者和被攻击者之间交替变换。过分警觉和恐惧，对威胁和危险的环境高度敏感成为他们的适应策略。然而，这些策略与学校和同伴的新要求相冲突。结果造成他们对攻击性刺激更为困惑，容易将同伴和老师的意图误解为比实际情况更具敌意。另外，由于缺乏经验，他们对同龄人的痛苦缺乏社会敏感性，甚至对他人的痛苦表现出害怕、身体攻击和生气。在学校，受虐儿童常常被讨厌、不受欢迎，不能自觉地、自我引导地完成学校作业，有更多的逃学事件发生。

（五）预后

儿童虐待所导致的明显的不良反应包括心境紊乱、创伤后应激障碍、性适应困难及犯罪和反社会行为，并且可以一直持续到成年。具体损害见表13－11。

表13－11　身体虐待对生长、行为发育和情感的损伤

（六）治疗

由于种种原因，使儿童虐待的治疗常常处于两难。尽管如此，治疗仍然能够在帮助儿童改善与他人建立关系方面起积极作用。我国目前对这方面的工作开展经验不足，一些国外的经验值得借鉴。

一种将重点放在个人的力量和能力上，而不是集中于缺陷上的、针对家长的早期预防方式取得了积极作用。这种方式包括对那些经济地位低、年龄小的或未婚的刚有孩子的父母进行科普教育干预和定期家庭随访；增加积极的、建设性的亲子关系和愉快相处经验；通过模仿、角色扮演和反馈等方法，给父母示范如何与孩子一起参与日常活动，帮助父母学习一种更灵活、更适合孩子发展的教育方式以及日常生活管理技能。

针对受虐待和受忽视的儿童的治疗应该以发展为重点，通过游戏活动帮助他们建立同伴关系。

对于遭受性虐待的儿童的治疗重点应放在帮助儿童恢复他们的信任感、安全感和羞耻感上，以及使儿童能够在一个安全和支持性的情境中，充分表达他们对虐待的感受以及愤怒、矛盾和恐惧的情绪。

以下几种途径通常可以帮助遭受性虐待的儿童恢复他们的信任感、安全感和羞耻感。

（1）利用教育和支持，帮助孩子理解为什么虐待会发生在他们身上，以及如何重新获得安全感。

（2）提供有关性虐待本质的知识和教育，帮助他们澄清可能导致自责的错误观念，通过恢复信心或包括其他受害儿童在内的团体治疗，消除他们的羞耻感和孤立感。

（3）利用动画片和录像，让儿童受害者认识和确定他们的情感，并帮助他们讲出自己的感受，这能给他们提供走向未来的希望和力量。

（4）要教导他们如何防止性虐待和恢复个人力量感和安全感。

（5）通过动画片和行为演练，学习和掌握如何区分适当的和不适当的接触行为。

认知－行为疗法对达成这些目标，具有特别的价值。

另外，与教育和支持相关联的是，遭受性虐待的儿童需要在一个安全和支持性的情境中，表达他们对虐待的感受和后果——愤怒、矛盾和恐惧的情绪。年幼的儿童常不能讲出他们对这种创伤的心理反应，除非是特别地问到了创伤（D．A．Wolf l．，1994）。性虐待导致儿童去尝试应付强烈的和混乱的情绪，因此，有些儿童会使用所有可能的方法来避免这种情感。但是，这种逃避或避免内心恐惧和焦虑状态的尝试又会让他们的情况更糟。

鉴于以上原因，可控的暴露技术被应用于儿童性虐待受害者。让儿童逐渐回忆当时的事件，尤其是令他感到痛苦的情况，通过反复暴露，把强烈的情绪辨别出来。同时，在这个过程中，儿童学会了通过积极的陈述和想象来应付有关虐待的消极认识和情绪。一些初步的治疗结果证明：逐步暴露、塑造、教育、应对和防范技能训练，对于治疗与创伤后应激障碍有关的症状可能是很重要的。

值得注意的是，教育和支持不仅提供给受害儿童，也要提供给他们的父母。隐藏在性虐待背后的秘密暴露，让一些父母感到不知是否该相信他们的孩子或者相信孩子对所谓犯罪者（他们也许很受信任）的感觉。在如何理解和管理儿童的行为（包括源于虐待的退行和性行为）方面，父母需要一些建议。与其他父母及治疗师进行讨论能够为那些在虐待暴露之后，处于恐惧和焦虑体验的父母提供有用的支持，并且使他们明白，他们是孩子重新得到正常发展的重要的支持性关系。

通过治疗应该能够帮助儿童认识到发生在他们身上的是虐待，是错误的，以及虐待可能会给他们带来一些暂时的问题。由虐待导致的情绪和行为问题将会逐渐减退，儿童应该有处理未来问题的个人资源。