儿童常见的一般行为问题介绍

第四节　儿童常见的一般行为问题

儿童的一般行为问题是指在儿童发育过程中出现并引起抚养者烦恼的单个行为异常。不同年龄阶段有不同的行为问题。各种异常现象持续的时间长短不一，随着年龄的增长、教育或环境的变化都可以逐渐消失，一般不会持续到成年。所以一般行为问题也称为发育性行为问题、单项行为问题或行为偏异。儿童一般行为问题包括：①遗尿和遗粪等大小便控制障碍；②多梦、夜惊、梦魇、睡眠不安和磨牙等睡眠障碍；③偏食、挑食和食欲不佳等进食问题；④吮吸手指、咬指甲、拔毛发和活动过多等运动性行为问题；⑤说谎、攻击性、破坏性、违拗、嫉妒和退缩等社会性行为问题；⑥害羞、依赖性、过分敏感、发脾气、屏气发作和易怒等性格性行为问题。本文仅介绍下列几种常见的一般行为问题。

一、害怕上幼儿园、拒绝上学或逃学

儿童不愿意上幼儿园、学校可以统称为“拒绝上学”或“害怕学校”。这些行为的心理因素相似。

（一）常见的原因

1．年幼的儿童心理不稳定　年幼的儿童心理不稳定，对离开父母感到不安，出现所谓“分离性焦虑”。尤其是那些早期有更换养育者，遭受过与养育者分离的心理创伤经验，或曾经被养育者娇惯，很少离开父母，缺乏社会化习惯，不习惯与外界接触的儿童，更会发生这种害怕的心理体验。

2．曾受过心理上的应激　有时，幼儿不愿上托儿所、幼儿园或学校等公共机构，是由于在这些地方曾经遭受过心理上的应激，如被别的儿童欺负，被保育员、老师训斥或不够友善的对待，因此害怕而不肯再去。

3．有特殊的恐惧心理　有些儿童拒绝上幼儿园或学校，是有特殊的恐惧心理，如害怕自己的父母会在家吵架、离婚或自杀、死亡，因而不肯去幼儿园或学校，要待在家里，防止意外发生。这偶尔发生在夫妻关系紧张的家庭里，由背景可推测其焦虑心理的发生理由。

4．没完成功课或感到上学无聊　有些已经上学一段时期的学童，突然不到学校，离开学校到外面游逛，发生“逃学”的行为。有时是单独的行为，有时是结伴逃课。与害怕上学不同，逃学的理由除了没做好功课，怕上学被老师骂，或者跟同学打架，怕又碰到同学，再被欺负、被报复而不敢去学校之外，大部分的儿童是因感到上学无聊而逃学，到外面去寻找“好玩”和有“刺激”的事情。

（二）应对方法

1．早期社会化培养　在儿童的早期养育过程中，加强培养安全型依恋关系。对那些存在非安全型依恋“心理”的儿童及早进行社会化学习，让孩子按一定的进度逐步习惯于家庭以外的环境。在即将进入幼儿园前进行环境熟悉和必要的生活技能的准备，或可以先由父母陪伴一段时间，逐步脱离，逐步断绝依赖关系。

另外在日常的养育中，就应该注意让孩子能与父母逐渐分离，多和其他小孩一起来往，增加社会化的经验与习惯是很重要的。

2．驱除环境中引起心理应激的因素　做父母的要与保育员或老师共同研究，了解原因，想法除去其害怕的问题，并鼓励儿童与其他小孩及保育员建立良好的关系，增加上幼儿园或学校的兴趣。对于年纪较大的儿童，可使用奖赏办法，如每天好好上幼儿园或学校，当天回家就可以获得他所希望的嘉奖，以鼓励儿童继续上好幼儿园或学校。

当幼儿害怕上幼儿园而初次离家时，做父母的心里一定很难受。大部分的父母不知如何反应，到底是多保护一下“小心肝”呢？还是把心一横，让小孩自己去经历此重要关头呢？这的确是微妙的判断。应该根据小孩的反应方式做出判断：是否哭泣得很厉害、极端害怕，或只是哭哭看看，换取父母的关心，也许父母一走，也就停止哭泣，马上跟大家玩起来等等。因此，要与教师或保育员联系，通过观察孩子的反应程度再做判断，以区别对待。

3．驱除儿童担忧根源　改善父母的关系，调整家庭应激功能，消除小孩的担忧根源。否则孩子勉强上了幼儿园或学校，只是治标而没治本，没有从根本上消除孩子的心理压力。

4．尽快复学　无论是害怕上学或逃学，其主要的处理方法是尽早了解其心理因素，并立即着手解决。应尽早要求儿童回到学校，以免出现因大量缺课，再次怕被老师骂、被同学笑而更不敢回校的恶劣后果。

二、不敢说实话与说谎

心理学家皮亚杰发现，4岁以下的儿童，他们通常都是根据父母是否高兴作为衡量自己行为对错的标准，能让父母高兴的就是好的，否则就是不好的。

孩子的这种实用行为可能使父母恼火，但孩子必须经过这一过程才能理解真实和想象的不同。甚至学龄初期的儿童也不能摆脱这一现象。有人与88名6～9岁的儿童谈话，他发现，6岁的儿童中只有18．2%的人能够区分真实和想象。但是，9岁的孩子全部都能够理解故事是不真实的，90%以上的孩子知道无论是灰姑娘还是巨人都不是真的。当儿童开始学会区别想象和真实时，他也就明白了谎话就是谎话，即使他的谎话没有被识破或惹恼父母。从学龄期开始，即使儿童的谎话被蒙混过去了，他也会感到不安，因为他担心犯错误和受惩罚（哪怕父母没有惩罚他，他也会担心）。其实此时他自己就已经感受到了和惩罚一样的不好的感觉。一般儿童在11、12岁时开始从新的角度理解诚实的问题，这是成熟和经验的反映，这时孩子能够认识到社会是建立在信任的基础上的，他们开始进入有浓厚理想主义色彩的青少年时期。说谎在不同的年龄阶段意味着不同的问题，诚实的品格是逐渐形成的。

另外，随着儿童语言能力的逐渐增强，开始了解到可利用语言来处理面对的应激。当儿童已经懂得成人的反应会是怎样的时候，他们也已经有了自己的自我防御机制。当成人反应太过强烈时，他们会为避免挨打、被训斥、罚站等而甘愿冒险说谎。因此，作为父母或养育人员，在遇到孩子说谎的时候应先检讨自己的应激模式是否得当，再采取相应的措施。当然，培养孩子诚实的品格是十分重要的。

培养孩子诚实品格，经常采用的是认知－行为疗法。可以从以下措施开始培训。

1．帮助孩子理解诚实的含义（学会区分什么是“真实”，什么是“假装”）

（1）利用角色扮演游戏，学习“假装”与“真实”的概念。

（2）利用电视节目、电影、书籍中的话题来谈论“事实”与“虚构”。

（3）帮助孩子澄清“愿望”与“现实”。

2．家长要以身作则　父母是孩子模仿最多的人，父母能够为孩子树立诚实的榜样是非常重要的。因此，父母应该注意日常生活中的一些细节。

3．不要诱导孩子说谎　父母们经常用启发孩子说谎的方式了解他们干的错事。如：小明站在厨房的橱柜旁，把饼干罐打碎了，饼干撒了一地。妈妈跑了进来，生气地看着他说：“小明，是不是你爬上去把饼干罐打破了？”小明抬起头天真地说：“不是。”于是他陷入了双重的麻烦：既打破饼干罐，又说了谎话。经常这样询问孩子甚至能使最诚实的孩子学会说谎。

（1）要直接告诉孩子他做错了什么。如“你爬到柜子上打翻了饼干罐，我很生气”。

（2）放过孩子的狡辩，只处理他的第一个错误。

（3）区别对待做错事和撒谎。

（4）对孩子的惩罚不要严厉到使他甘愿冒险说谎的地步。

（5）先惩罚行为，再处罚谎言。

当遇到孩子说谎时，不仅要惩罚孩子做的错事，还要处罚他的说谎，但是惩罚要适度。如果对孩子擅自打开饼干罐的惩罚是他第二天不能吃饼干的话，那么对他的撒谎的惩罚是他第三天也不能吃饼干——但不能整整一个星期都不让他吃饼干。如果一个孩子说到朋友家去，却去了其他地方，你可以罚他连续两天放学后只能呆在家里不能出门，但对他撒谎的惩罚不能比两天更多。如果你坚持这个原则，孩子会很快明白说实话可以减少一半麻烦。

4．强化诚实行为　要记住，奖励诚实要比惩罚撒谎更重要。家长必须更看重诚实的行为。

（1）表扬。

（2）准备一个记录诚实行为的本子。注意发现孩子的诚实行为，并把它们记录下来，以作为奖励的依据。

（3）奖励诚实行为。

5．寻求心理治疗　对屡教不改的严重撒谎者应向精神科医生寻求进一步的心理评估和干预。

三、拿别人东西与偷东西

与说谎很相近的行为问题，乃是“偷拿东西”。事实上，在1、2岁时，心理上仍属“自我中心”的阶段，什么东西都认为是自己的。就算是到了2、3岁，还仍有此倾向，看到了喜欢的东西，就顺手抓回来，或“偷回来”，这与成人偷窃有本质不同。所以，如果2、3岁的幼儿有这样的行为，父母不要过急，不能马上认为孩子已染上偷窃的毛病。只要告诉孩子那是别人的东西，提醒他还给别人。

但是4、5岁的儿童，就该渐渐地有了清楚的观念，不仅在认知上能区分别人的东西是别人的，不是自己的，在情绪上也能接受这一事实，并且能控制自己想拿别人东西的欲望。所以4、5岁以后的儿童，不应该再有拿别人东西的习惯。如果仍有这样的事情发生，父母应该严肃管教。必要时，应该予以处罚，帮助孩子不再继续有这种行为的发生。

6、7岁以上的儿童，偶尔仍会有偷拿东西的行为。这时，应该很慎重地去处理，不可只当是小孩的事，认为不要紧。在这一年龄段发生偷拿东西的行为，常有不同的心理，与幼儿有本质上的区别。除了与年幼时一样的原因，很单纯想要偷拿东西之外，这一年龄段儿童的偷拿行为开始有复杂的内容。有的是看到姐姐或妹妹受宠，或哥哥欺负他，想要报复的心理；有的是自己感到孤单、被遗弃，憎恨四周的人，而以偷取、收藏别人的东西弥补自己欠缺的心理；有的自小被宠坏，什么都想要，喜欢享受，看了想要的东西，就干脆拿来用；有的受伙伴引诱，以偷拿东西来向他人炫耀自己的能力；或跟随朋友伙伴，参与群体偷拿行为，害怕因不合群而失去群体的人际关系等等。原因各异，不可一概而论，需有针对性地一一探讨，有针对地区别管教为宜，同样也可采用认知行为疗法。

四、不听话与反抗行为

反抗行为是泛指儿童不听父母或老师等权威者的话，表现反对、反抗、不听话甚至发脾气、打破东西等行为。处在1岁多的儿童，自我观念刚萌芽，刚学会说话，就常用“我不要！不要！”的话来对待父母，这就是所谓的“第一反抗期”的表现。随着年龄增长，到了青少年期，因认知与思考能力增强，逐步有了批判力，便开始经常批评和反对父母与权威者，而呈现“第二反抗期”。两者在本质上有明显的差异。

除了这两个特殊且明显的高峰期之外，在其他各个年龄阶段的小孩仍然会表现出各种不同程度的反抗行为。有时是直接向父母或者老师表现出来，显得不服从、回嘴，甚至反抗。有时却是间接地表现出来，如在背后撒气，打破东西、打骂弟妹或小动物，和同学或朋友一起开老师的玩笑，说坏话等等。

当儿童表现反抗行为时，会引起父母或老师的心理与情绪反应，即双方的互动反应。如果父母或老师能泰然接受，冷静应付，耐心倾听儿童的见解，了解为什么不听话原因，再恰当处理这样的行为，就能取得好的效果。如果父母或老师，自尊心很强，内心接受不了孩子的不同意见，特别是孩子当面顶撞，就会发生强烈的情绪反应，表现出对儿童的压制，甚至因失去情绪控制而加剧这种冲突，破坏父（母）子关系，使双方遭受伤害。最好的方法是，作为父母，要首先摆正自己的心态，然后了解孩子的真实想法，心平气和地处理和解决问题。这样既可以保护儿童个性的健康发展，又可以使儿童在此过程中学习如何关注别人的感受，学习解决冲突的方式方法。

五、发脾气与攻击行为

儿童的破坏、攻击性行为包括：开口骂人、动手打架、损坏东西、割伤别人、虐待小动物等。因年龄的不同，攻击性行为也具有不同性质，应区别对待。

1．自我的控制能力正处萌芽之际的1、2岁幼儿，还无法控制自己的行为与情绪，常出现富于攻击性的行为。此时父母只须提醒并帮助他去控制自己的行为就可以，不应给予过分的处罚。

2．自我控制力已经成熟的3、4岁儿童，一般不会任意发生攻击或破坏性的动作，但仍会因为遭遇特别不愉快的事情，如对新生弟妹感到嫉妒，因自己的东西被别人拿走而不高兴，或者父母亲因生病减少对他的照顾等，而偶尔表现攻击性的行为。他们通常会以发脾气、损坏东西、咬伤别人的方式来表达情绪。对此应该分析原因，帮助调整情绪，也不应一味地责怪儿童。

3．当学龄期的儿童偶尔出现动手打同学、发脾气、摔破东西、弄坏公家物品、乱画墙壁等现象时，应该首先了解引起儿童动怒打人或破坏东西的心理原因，然后根据其攻击或破坏行为的轻重，给予适当的处罚。让儿童开始体会失去自我控制的破坏性行为，不管其理由如何，都会有相应的处罚后果，以避免将来重复发生。要求他们开始学习社会的制裁制度，为将来进入社会环境做准备。

4．如果儿童，特别是进入学龄阶段以后的儿童，因为一点小事就常乱发脾气，不时表现出破坏性、攻击性行为。这可能与神经功能发育受损有关。儿童当有严重的“多动症”、“智能不足”或“器质性脑症”时，对于内外应激的承受能力低，对自我情绪与脾气的控制力差，容易发生破坏与攻击行动。对于这样的情况，使用适当的药物，可以减轻其攻击行为，同时可以通过行为矫正技术学习建立自我控制情绪的能力，规范其社会行为（详细内容见有关章节）。

六、躲藏与退缩行为

躲藏与退缩行为是一种与攻击性行为相反的行为问题。有这样行为问题的儿童不愿意跟外面的人接触来往，不参与集体的活动，遇到客人来访总是躲起来，把自己关在房间里或自己的小天地里。2、3岁的幼儿发生这种现象的时间会很短暂。多数是因为被父母责骂，不高兴了，跑到衣柜里躲起来哭泣，或跑回自己的床上，蒙着头哭泣或生气，有些孩子甚至哭累后也就睡着了。这是一种短暂的退缩行为，情绪一好，或客人离开，他就马上跑出来，若无其事，嘻嘻哈哈玩起来。

4、5岁的儿童，通常因为一时心情不好，加上周围环境寂寞，自己喜欢一个人在房间里玩，甚至沉迷于幻想世界，与自己幻想出来的小伙伴玩；有的是因为性格内向，不喜欢跟众多的朋友来往，喜欢独自一人躲在角落里，经劝告鼓励后，才愿意加入群体，参加游戏。

对于学龄前儿童，只要家长及其他成年人稍加关照，就很容易帮助他们脱离退缩的状况，无需特别处理。

如果学龄儿童仍然还有明显而持久的退缩现象，就应考虑是否与个性偏常或精神异常的早期征象有关。对此症状应引起重视，需要经过儿童精神科专业医师鉴别诊断，并采取相应的治疗措施。

七、患躯体疾病和有缺陷的儿童心理

对于儿童来说，当身体不舒服时去医院看病，面对陌生人，被检查、打针、吃药，甚至住院、手术等这一系列的体验，如同应激，会给儿童的心理造成打击与影响。尤其是那些需要住院或手术治疗的儿童，这种体验是深刻的。

（一）患急性常见疾病的儿童

急性常见疾病是指一般简单的健康问题，诸如常见的呼吸道或胃肠道感染。这些疾病及其治疗通常不被认为会影响儿童生长发育，实际上，其结果恰恰出乎预料。

1．儿童可能面临的各种应激

（1）疾病本身带来的身体上的不适和痛苦。

（2）治疗过程中的害怕。

（3）对疾病的想象所致反应性情绪，如羞愧、发怒、悲伤、冷漠等。

（4）失去正常的社会接触，如上学、与同学交往、活动受到限制，还有的被要求卧床休息、不许进食某些食物等。

（5）身体感知觉发生了改变。

（6）与父母的关系也变得任性或敌意起来。

2．家长面临的应激

（1）孩子疾病本身使父母感到紧张、担心。

（2）影响正常的工作、休息、娱乐。

（3）其他因素所致父母对孩子疾病的应答更为复杂化。如父母的个性问题、儿童病前已有的行为问题、父母事业和婚姻问题等。

（4）在家庭有脆弱儿童综合征的情况下，父母过度地担忧孩子的身体健康，即使孩子从疾病中完全康复了，仍然忧心忡忡，放心不下。

3．应激的影响　急性常见疾病对儿童行为的影响很少被列为一个课题来研究。尽管已报道儿童此时会出现依赖、退缩、激惹、违抗和自卑的情绪反应，但是更全面地、系统地描述这些反应、影响因素和结果的报告很少。儿童对疾病的反应因他们的气质的影响，表现出不同的特征。

父母可能会经历害怕、焦虑、生气、羞愧、疲劳、抑郁等情绪体验。

虽然急性常见疾病对儿童行为的长期影响较少，但它毕竟存在，必须引起重视。当医师对一个儿童体格检查后，告知家长，孩子的心脏有功能性杂音，但没有解释该杂音的意义时，父母就会感到很紧张，以为孩子不健康，容易采取过度保护的态度，而孩子本人也会因此产生自卑感。

然而，从另一方面来说，儿童患病也是他们发展社会能力和良好个性的机会，他们所要经历的患病过程使儿童增加见识，扩大交流的范围，这些是患病给儿童带来的正面影响。

4．适当的应对策略

（1）在疾病治疗过程中专业人员应尽量避免出现以下错误。①对急性常见疾病的诊治过度，小病大治，如运用过多的不必要的药物治疗。②对无临床意义的体征解释过多，小题大做，如过多的解释功能性心脏杂音。③对疾病的关注过度，如过多的检查等。(www.xing528.com)

造成上述错误的原因：一是与儿科医生专业训练欠缺或过于焦虑有关；二是与来自父母的压力有关。家长过分干涉和参与诊治过程。这样过度地诊治和关注会误导家长，使他们错误地感觉孩子的病情比实际情况更严重；儿童在过多检查后也会产生害怕；他们会更加过分依赖医生和依赖治疗。因此，儿科医生应正确地诊治，适当地治疗，避免上述错误的发生，特别要避免不必要的治疗。

（2）在疾病诊疗的同时关注患病儿童的心理发展：在诊疗疾病时，父母或医护人员要关注患病儿童的心理年龄特点和情绪状态，在努力减少患儿疾病痛苦的同时，注意倾听患儿的想法和要求，要努力鼓励和支持患儿积极面对疾病的挑战，全力配合治疗，尽早获得康复，并把诊疗疾病的过程当作患儿心理成长的一次机会和一次锻炼。

（3）支持父母：帮助父母应对孩子的疾病，指导他们如何照顾患病的孩子，提高他们在处理孩子疾病方面的自信心。耐心地倾听父母的想法，为他们提供有关孩子疾病方面的信息，帮助父母寻找解决某些困难的资源，提示如何避免有潜在危险的治疗等。

（二）患慢性疾病的儿童

1．定义　慢性疾病这一术语包括疾病和残疾。慢性疾病的一般定义强调疾病的持续时间，一般至少3～12个月或可能是永久的（如白血病、糖尿病）。其严重程度表现为与年龄相当的活动限制，需要长期或反复住院，或需要的护理超出偶然的急性疾病和自限性疾病。慢性疾病的定义更加强调状况的结果，而不是某一特异性的诊断。慢性疾病儿童包括哮喘病、节段性肠炎病、糖尿病和癫病儿童，人体免疫缺陷病毒试验呈阳性的无症状婴儿，持续进行替代治疗或药物治疗的健康儿童和在复发时处于无症状阶段的儿童。

“残疾”（deformity）一般是指因身体某部分或生理功能上的缺陷，导致了无法正常参与社交生活，从而使社交功能受限。残疾儿童包括脑性瘫痪、丧失肢体功能、视力和听力的损伤、智力落后的儿童。

慢性疾病因疾病的持续时间、发病年龄、对与年龄相当的活动的干扰、显著性、生存期望、疾病过程（稳定或进展的）、确定的情况（发作性的或可预见的）、活动度、生理或感觉的损害、认知和沟通的影响、心理和社会性损害等方面的特征以及对儿童心理发展的影响，它越来越受到人们的关注。

2．慢性疾病与儿童心理发育和行为

（1）心理因素对慢性疾病的影响：大多数的慢性疾病是由本身存在的体格因素所决定的，但同时又会受到心理和环境因素的相互影响，甚至有时社会和心理因素可能是一些慢性疾病的起因。

心理因素还可能影响对疾病的适应性，对治疗的依从性，使病人和家庭认为自己是脆弱的、易受伤害的，并因此而使儿童和家庭都易于继发精神健康问题。

对慢性疾病的反应通常被认为是一种慢性的压力。在应对的过程中，经受这种压力的家庭成员（患病的孩子以及父母和同胞）将经历多种情绪冲突，并激起一系列具有解决问题和调节情绪功能的认知和行为策略。应对本身是一个动态的过程。在这个过程中，情绪和压力不断地相互影响，并改变着个体和环境的关系。调节则不同于应对，调节是在某一方面及时应对所产生的结果。大多数的儿童和青少年依赖于某些形式的应对策略，这取决于他们以前的经历、学习、信仰、文化和环境的影响。这些策略会随着时间和不同的发育阶段而发生变化。

虽然针对问题的应对策略与面对压力时较积极的情绪有关，但儿童不同的应对策略取决于所处的环境和所能做出的选择。通常专业人员不应当改变儿童偏爱的应对风格，而是应该注意观察并支持他们。当儿童表现出非常有限的应对策略时，专业人员应该警觉，因为它提示这个儿童的应对策略不足，而且适应机制不良。这时对于儿童的帮助应该更着重于自助的活动，为他提供一些能胜任的活动，分担一些责任，倾听儿童的诉说，并表明对他们疾病的理解，设法处理一些问题等。这些可以使儿童受益，改善他们的适应状况。

（2）慢性疾病对发育的影响：儿童开始上学，青春期前自主能力的发展或青少年性关系的开始，都可能因慢性疾病的存在而发生潜在的变化。

1）慢性疾病对发育的影响因慢性疾病发生时儿童所处的发育阶段而不同，在婴儿期，疾病可影响生长，并引起过度疲劳。患儿可能较其他儿童反应慢，或可能因为生理的特点妨碍了父母正常的养育反应。在1岁左右，慢性疾病使儿童早期独立性发育减慢，减弱恢复能力，延迟正常的发育进程，并且可能阻碍儿童竞争意识的发展和处理问题的能力。

对于学龄儿童，由于疾病而经常缺课将影响学习和正常的社交。那些有外表特征缺陷的儿童可能觉得自己与别人不同，或遭他人取笑。由于需要父母额外的照顾，或呆在家里的时间多于学校，他们与家庭的正常分离在入学后的相当一段时间内都显得比较困难。

2）患有慢性疾病青少年的能力常常被低估，他们更需要包括心理在内的各方面的咨询服务。在慢性疾病中，广泛的医学或手术干预常常使家长认为孩子是特殊的、脆弱的，即使在医学和手术干预停止以后，这种脆弱的感觉还可能持续多年。因此，要为患慢性疾病的儿童和青少年提供所必需的健康监测和防治，以及性知识、运动竞争训练和个人身份确定等方面的咨询。

3）儿童对疾病的认识：儿童认识疾病机制的过程类似于其他方面的认知发育过程，具有年龄特征。表13－6概括了疾病认知发育的顺序。

表13－6　对疾病机制的理解过程

最近的研究发现，与健康儿童相比，患慢性疾病的儿童对复杂的疾病因果关系概念的获得是延迟的。这一发现出人意料。通常人们认为，每天都经历疾病的儿童对疾病的认识应该较那些很少经历疾病的儿童要快。然而，事实并非如此，这应该引起专业人员的重视。

在儿童的成长过程中，他们也应该加强对慢性疾病的自我处理责任，并将此作为正常独立和自主发展过程的一部分。了解和认识疾病概念，学习如何运用精力、资源和技能来应对疾病的知识将有效地帮助患慢性疾病的儿童和青少年。

（3）慢性疾病对行为的影响：慢性疾病增加了儿童相关心理和行为问题的危险性。许多大型的、以社区为基础的研究表明，慢性疾病儿童的心理和行为问题的发生率比健康对照组高2倍。对慢性疾病儿童的行为或发育问题的研究分析提示，这些儿童有较高水平的调节问题，即内化或外化的调节困难，自尊心低下发生率增高。虽然健康儿童和慢性疾病儿童在行为和心理方面的差别是显著的，但这种差别一般来说仍是很小的，而且大多数慢性疾病儿童和青少年的行为量表、情绪或社会适应性量表的得分均在正常范围内。非常有趣的发现是，不同慢性疾病的心理或行为问题的发生率几乎没有差别，看来这大约高2倍的危险性是针对所有患慢性疾病的儿童，而不是针对特异诊断的儿童。这一规律唯一的例外是患直接或间接影响中枢神经系统的慢性疾病的儿童，他们调节不良的危险性更高。

某些疾病（如脑积水、大脑畸形、头部创伤、癫和脑炎）可直接引起认知的损害和心理健康问题，或通过治疗的作用（如神经毒性药物、儿童白血病的放射治疗、治疗哮喘的茶碱、肾上腺素能和甾醇类药物）间接引起。如在白血病治疗中，因为疾病诊断、医生的态度和治疗而引起的幻想症可使智商平均降低10分，并影响注意力、短时记忆、信息加工速度、条理性和视觉－运动的协调性。预防癫的苯巴比妥药物的不良反应对于年幼儿童可能延缓其认知发育，有的可能导致严重的行为问题。

有关调节不良的危险性增高的机制尚没有详细的研究。目前的解释是中枢神经系统慢性疾病患儿较高的危险性主要是与一些慢性疾病本身的特征或中枢神经系统疾病对行为的特定作用有关。对家庭发展情况和亲子关系的理论性研究表明，父母和家庭的调节作用能有效地缓解慢性疾病对儿童的影响。而母亲的自尊和抑郁与儿童的心理状态高度相关。由于慢性疾病使儿童处于非正常发育和心理发展的复杂境地，极易出现心理问题。令人惊讶的是，疾病的严重程度并不影响儿童的调节。尽管人们主观上认为，大多数疾病严重的儿童出现调节问题的危险性最高，但还没有研究报告疾病的严重程度与调节之间的关系。研究表明，智力水平影响调节。表达能力较差的儿童有较多的行为问题和较差的社交功能；较高的智力水平可使患慢性疾病的儿童不至于出现调节不良。有关起病年龄、病程和持续时间对行为的长期影响尚无很全面的研究报告。

3．慢性疾病对儿童受教育和就业的影响　上学对儿童的学业、社交和情绪的发展是很重要的，然而慢性疾病的儿童由于以下原因，导致每年都有很多天不能上学。

（1）状况恶化。

（2）患有与慢性疾病无关的急性疾病，但可能有一个较长的病程。

（3）住院治疗。

（4）医生或医院的预约。

（5）继发于同伴的反应、缺乏自信、成绩不良的心理问题而逃避学校。

（6）父母认为孩子是脆弱的，并有不正确的健康信仰。

（7）由于受学校护理条件的局限，那些日间需要服药、大小便失禁、需要呼吸治疗或需要父母去学校陪伴的儿童，以及运动障碍的儿童将难以进入普通学校。不完善的学校政策可能排斥必须服药或需要父母来学校给药的学生。

安排特殊的教育，对那些必须在家呆较长时间（尤其是缺课超过2周以上）的儿童可接受家庭教学。但是家庭教学不能代替同伴间的交往。帮助儿童保持与同学的主动接触，让同学带回家庭作业和书籍是保持儿童综合能力发展的一个重要途径。

4．慢性疾病对家庭的影响

（1）家庭目标改变：因慢性疾病儿童对家庭成员有心理和日常生活的影响，常常导致家庭目标改变，打乱原来的计划步骤。

（2）家庭调节反应：孩子先天或出生后就患有慢性疾病的家庭经历着与离别和失去亲人相似的、比较能够预见的情绪反应有：①震惊（不能表达自己的感受，不能与人沟通或分享自己的感受）；②不相信（否认、按自己希望的想象）；③悲伤、愤怒（指责、缺乏控制、不恰当的批评、抑郁、无助、排斥行为）；④稳定阶段（受到启发，采取认知控制行为、适应每天的常规）；⑤成熟和接受（情绪调节、感到自身的成熟和成长）。这些不同的阶段不是互相排斥的；批评可导致倒退；不同的家庭成员在不同时期经历不同的阶段。慢性疾病的发生时间有很大差别，有些是先天性的，有些是经过很长时间才做出诊断的。同样，家庭调节的差别也很大，家庭的应对习惯和策略与情绪反应的顺序相关联。

适应性好的家庭能有效地利用家庭内外的资源，避免被慢性疾病所击垮，促进对慢性疾病的适应。

（3）父母应激增加：慢性疾病患儿的父母必须监测孩子的健康，检查提供给孩子的设备，给孩子服药，提供物理治疗或搬动运动障碍的儿童，所有这些都超出正常的养育方式，因此，父母常常感觉疲劳、抑郁和社交的分离。关于慢性疾病儿童的父母，以社区为基础的研究表明，他们的精神健康问题，尤其是抑郁的发生率较高，母亲比父亲的情绪更抑郁，但随着时间的推移，母亲能更好地控制情绪。抑郁的情绪与儿童较严重的功能障碍和心理问题以及缺乏家庭支持有关，通过父母的情绪和紧张程度也能预见儿童以后的调节情况。

（4）经济压力：与健康儿童家庭的双亲相比，患有慢性疾病的儿童的母亲不太可能外出工作。慢性疾病儿童的花费是很大的，父母面临着巨大的额外开支，不仅用于无法弥补的健康护理开销，还要适应家庭、交通和很多的护理费用的支出，从而增加了家庭的经济负担。

（5）其他成员的调节反应：家庭需要的增加常常使父母留给其他孩子的时间较少，有研究显示，健康儿童对同胞患有慢性疾病的调节反应是不同的。有些健康儿童认为，帮助养育一个患有慢性疾病的同胞有助于提高自己的能力，促进成熟、改善适应性。另一些健康儿童则认为父母忽视了他们的一些问题，使他们变得抑郁，攻击性行为和暴怒增加，学校表现不良，心理健康状况受到影响。尽管父母的精神健康和家庭的环境起着重要的调节作用，但同胞的调节能力及相关因素尚待研究。

5．儿童慢性疾病的应对策略

（1）“护理合作”和“病例治疗”

1）患慢性疾病的儿童可以从不同服务机构获得帮助，包括基层保健医师、医院的专家、家庭健康机构、专业治疗师，有时还有来自其他方面的帮助。这样的护理可能分散在不同的地方，有时离家相当远，一种称为“护理合作”的运作模式可以使患慢性疾病儿童的家庭从中获益。

2）“护理合作”较少强调获得治疗，而是注重于沟通、服务的传递、家庭的支持，“护理合作”专业人员的责任是与家庭成员一起制订护理的短期和长期目标，以及确定每一个家庭成员在紧密合作中的优势。

3）并非所有的家庭都需要“护理合作”，在困难的转变期（如进入学校时期），“护理合作”可能有所帮助。

4）“护理合作”的工作人员来自许多不同的专业，如护士、社会工作者、医师、教育者。另外，志愿者团体的普通工人和有经验的父母、保健机构的人员为家庭提供了越来越多的护理合作力量。

5）“护理合作”的功能包括：对家庭进行儿童护理方面的教育；发展和修正护理计划；根据儿童和家庭的需要定期回访；帮助家庭获得必需的服务；与所有提供护理的人员（包括家庭健康部门、社会和教育部门）进行有效的沟通，帮助解决各部门之间的冲突。对家庭的社会和情感方面的支持是“护理合作”工作的重要部分。

6）“病例治疗”已经有很长的历史了，来自公立或自愿的私立机构的医师经常从家庭的经济背景出发，决定家庭需要的、可以得到的服务。“病例治疗”作为一个过程能按顺序、有计划地提供服务，就能最大限度地、最有效地发挥人的正常功能。

（2）发育和行为问题的预防和处理：长期患病儿童家庭的特殊需求使家庭能够获得各方面的服务。安排预防性的心理保健服务，适当的家庭护理，制定计划和监测教育情况，社会服务和其他特殊的治疗尤为重要。服务范畴应该包括父母、同胞和患病的儿童。应该确保患慢性疾病的儿童获得所有常见的预防保健和健康监测。它们包括：

1）确认儿童慢性疾病的行为和发育结果：关注一些慢性疾病儿童的调节问题，为严重慢性疾病、行为或情绪问题的儿童提供心理健康服务。

2）评估家庭的优势和应对技能：发现家庭问题（包括同胞的调节问题）；帮助家庭获得更多的支持，了解儿童的健康需求，提高父母的应对技能和养育技能。

3）对儿童和家庭进行疾病教育：结合儿童的认知发展水平和父母的文化背景帮助他们获取相关的信息资料，并帮助他们处理那些从不同方面获得的令人困惑的信息。

4）帮助计划适合儿童的教育：由于许多慢性疾病的花费很大，应该了解如何使家庭获得各种支持，这些支持包括私人的和公立的。

（三）患威胁生命疾病儿童的心理问题

处于疾病终期的儿童或慢性疾病的最终结局是致命的患儿，都有因为压力而产生情绪问题的危险。根据疾病的过程和进展的不同，即便是发病前无症状的儿童，他们也会因此而出现焦虑增加、食欲减退、失眠、不合群、退缩性的情绪、压抑、淡漠，对治疗人员的情感也是非常矛盾的。这种压力来自于对急性或慢性疾病的反应，并不是心理病理的表现。而如果病前有情绪障碍的儿童或家庭会使症状更加显著。许多的研究显示，儿童可以感受到自己致命性疾病的情况，即使是年幼的儿童也会意识到自己的疾病状况。如当白血病儿童的门诊随访次数变得频繁时，儿童的焦虑水平也随之提高。但在患慢性、非威胁生命疾病的少年中，他们的焦虑水平并不随门诊随访频率的增加而升高。

尽管儿童对严重疾病有一定的认识，但死亡的概念并不因为一般发育水平的不同而有真正的区别。由于各年龄阶段儿童对于分离、疼痛和正常生活被扰乱的关注是有差别的，他们对死亡的反应模式也因年龄不同而不同。即使在正常儿童中，对死亡也有一定的焦虑，因此临终儿童和他们的家庭成员出现一系列的心理和行为问题也就不足为奇了。

1．儿童面临的主要心理应激

（1）分离：儿童所处的不同年龄段决定了儿童对分离的不同反应。婴儿面对不熟悉的环境和陌生的人照料自己时，会表现出更需要父母的保护和安慰，他们与父母分离后比正常儿童更容易产生焦虑。让父母和患儿睡在同一个房间，并让他们参与护理、陪伴医疗的全过程和安抚患儿，可以降低儿童的焦虑。学龄前儿童会将死亡看成是分离的一种形式，对疾病和死亡的恐惧及不切实际的想法与分离的担忧相混淆。3岁左右的儿童遭遇威胁生命的疾病和长期住院可能导致行为的倒退，更需要父母的关心。青春期的少年关注的是：家庭成员因痛苦而远离自己、需要核实一些医学信息、因病而失去社交活动、与正常的伙伴分离使他们感到痛苦不堪。所以，接受自己青春期少年身份的认同感和自尊，对青少年时期的儿童非常重要。

（2）处理疼痛：需要帮助患儿处理疾病本身造成的疼痛、治疗过程中产生的疼痛及恐惧。游戏治疗技术、深部肌肉放松、催眠和视觉想象技术可以为患儿提供帮助。

（3）控制：当威胁生命的疾病诊断一经做出，就在家庭中产生情绪危机。因为诊断失去控制是危机最严重的一个方面。家长经历着失去保护孩子免受伤害的能力，也失去对孩子将来产生良性影响的能力。在这种情形下，父母失控的感觉会更加加重他们对孩子的担忧，并加强对孩子的照顾，从而使他们在无助的时候感受到一点安慰。然而这种行为常会让患儿变得更加幼稚。

青少年正处于渴望成就感的阶段，他们对自己有很多的计划和设想。一旦因为得知诊断后将对自己的计划和生活失去控制，他们会将恼怒转移到干扰计划的住院和治疗中。有时对诊断的恼怒表现可能不是直接的。为了重新得到自我控制，青少年可能会去尝试挑战父母的限制。而父母则出于对孩子的愧疚和担忧会取消原先的限制。虽然并不想使孩子感到特殊，但这种纵容行为却使孩子更加失去控制。

另外，诸如治疗过程中疾病或治疗的副作用会改变身体形象，使生活常规被打乱，无法参加某些重要的活动。这些变化时刻在提醒患儿疾病的存在以及失控感和孤独感的存在。

行为治疗和自信心的训练可帮助提高患儿控制的感觉，改善应对疾病的能力。

（4）诚实和信任：儿童知道他们得病的事实，有时在临死前还认为天生就是这样的。儿童也常常明白，深爱他们的父母、亲人和医护人员会隐瞒一些事实。一个儿童对未知的事件有许多的恐惧和担忧，开诚布公的沟通反而可以促使儿童面对现实做必要的适应，封闭式的沟通方式反而使儿童和父母产生分离的感觉。能够询问自己的病情和治疗，并能得到诚实的回答，这使儿童感觉自己更是治疗计划的一部分，就能更加信任照顾者，减少自身的恐惧和担忧。虽然要开始这样的沟通是有困难的，但最终所得到的承诺和安心是非常有价值的。

（5）家庭问题：在对患威胁生命疾病儿童帮助的同时，家庭也是需要关注的一部分。此时家庭成员必须面对自己的情绪问题和日常的生活问题，学习去处理慢性的压力、混乱状态和未来的不确定性，这些都将成为今后的长期任务。家庭的压力包括：在家庭中平衡病儿和其他健康同胞的需求；当面对长期的不确定因素时，如何促使病儿正常的社交和情绪发育；当病儿生存时，如何处理可能到来的灾难。

婚姻压力的增加和经济条件的制约是可预见的问题，诊断明确前父母婚姻关系的质量是很重要的，它是预示今后是否有良好的婚姻关系来应对危机的重要因素。父母处理问题方法的不同，在情绪反应上的“不同步”以及在管理家庭方面的差异都将加重婚姻关系的紧张。父母胜任感的降低会进一步损害对疾病的承受力。父母婚姻的存在与患儿的存活相联系，专业的咨询和父母的支持小组在帮助处理婚姻关系上发挥着重要作用。

儿童在学校与同伴的关系也会产生影响。由于家庭的压力，儿童在学校里的表现也不如以前。但也有一些儿童会更多地投入到学业中，以这种方式来逃避家庭的压力，或努力证明自己在与家庭中无助的感觉抗争。同胞关系会因某些原因而受影响，如因需要去医院探望而缺课，或感觉与其他同伴相处时间减少了，因为朋友们的不理解而烦恼。为了得到父母的关注，或为了被看成是生病的孩子，有些儿童可出现主诉身体的不适。同胞的去世或对同胞的哀悼可产生许多问题，诸如脆弱、发怒、误解、内疚和困惑。

如果兄弟姐妹得到父母的关注和支持减少的话，也会使他们与父母的关系发生变化。他们可能迁怒于患病的同胞和父母，抱怨父母不能保护他们免遭疾病的困扰。这时应鼓励和病儿的同胞进行开诚布公的交谈，对他们许多的问题和不切实际的想法进行澄清，鼓励父母花一定的时间陪伴健康的孩子，保持原先的家庭常规，帮助孩子尽可能地维持正常的生活是相当重要的。

（6）其他：应该重视医源性心理问题。病儿已经与其他病人建立了密切的关系，对在门诊或住院的朋友去世会产生痛苦和抑郁。朋友的去世，不仅会引起悲伤，也迫使患儿直接面对自己的软弱和死亡。一些由于疾病的治疗过程产生的后遗症或某些功能的丧失是确实存在的问题。即使治疗非常成功，病儿也有出现心理问题的危险性。尤其是那些身患绝症尚且存活的儿童，因为在今后的很多年里他们都将生活在一个前途未卜的世界中，他们要为并不确定的生存状况而抗争，这些病儿需要特殊的关心和心理上的关爱。

2．应对策略　当儿童的疾病诊断明确时，为了能够为病儿及家庭提供最佳的服务，应对病儿的发育和心理状况以及家庭功能和沟通方式进行必要的评估，并对处理可能出现的压力提出建议。这样的早期干预有助于降低婚姻的紧张和同胞间的问题，也可以促使相互间良好的沟通和支持。

（1）鼓励和促使家庭提供关爱的能力。

（2）让患儿公开地谈论对死亡的恐惧和想法。

（3）如果患儿信赖的人能够替他完成他所未完成的事，这对患儿是极大的安慰。

（4）鼓励患儿与家庭成员之间的交流，与家庭成员一起重温过去的美好时光、亲情，帮助父母了解患儿为自己准备的物品或葬礼的安排。

（5）建议为患儿提供医疗服务的医护人员相对固定。

（6）对患儿的父母和兄弟姐妹提供固定的、特殊的支持，帮助他们与相关的专业人员建立必要的联系和支持。

（7）在患儿去世后必须考虑如何关怀其家庭成员，并对悲伤反应做相应的处理。定期访问该家庭是必要的。