认知疗法和理性情绪疗法介绍

第六节　认知疗法和理性情绪疗法

基于认知心理学原理，把治疗的着眼点放在来访者非功能性的认知问题上，通过改变来访者对己对人或对事的看法与态度，来改变或改善所呈现的心理问题。虽然人们常认为认知改变几乎是所有心理治疗的共同原理，但更多人认为认知心理疗法和理性情绪疗法才属于真正意义上的认知疗法。

一、认知疗法

认知疗法（cognitiv herapy）是根据人的认知过程，影响其情绪和行为的认知心理学原理，通过认知和行为技术来改变来访者的不良认知，从而矫正其适应不良行为的一种心理疗法。它是认知心理学的主要代表人之一贝克所创立的，它受到现代心理治疗家们的重视，而不断得以发展。

（一）原理

认知心理学认为人脑对外界刺激的加工是大量的、复杂的过程，并应研究和力图了解这些过程。为此，认知心理学涉及的领域极为广泛，除了包括如注意、记忆、知觉、思维、学习、语言和计算等等，还包括感知、情感、动机等问题的研究，但他特别强调的是人的思维发展和思维过程。

由于文化、知识水平及环境背景的差异，人们对问题往往有不同的理解和认知。认知是指一个人对某件事或某个对象的认识和看法，包括对自己的看法、对别人的看法、对环境的认识和对象的见解等等。例如：对于一所医院，小孩可能以自己的认识和经验，把它看成是一个“可怕的场所”，因为不小心就会被打针；而一般人会将它看成是“救死扶伤”之地，可帮其“减轻痛苦”。所以，关键不在“医院”客观上是什么，而是被不同的人认知或看成什么。不同的认知就会滋生不同的情绪，从而影响人的行为反应。认知疗法强调，一个人的非适应性或非功能性心理与行为，常常是受不正确的扭曲的认知影响而产生的。如果更改或修正扭曲的认知，则可改善他的心理与行为。所以，认知心理治疗的重心在于更改或修正扭曲的认知而不是适应不良的行为。正如贝克所说：“适应不良行为与情绪，都源于适应不良的认知，因此，行为矫正疗法不如认知矫正疗法。”例如，一个人一直“认为”自己表现得不够好，连自己的父母也不喜欢他，因此，做什么事都没有信心，很自卑，心情也常不好。认知疗法的策略，便在于帮助他重新构建认知结构，重新评价自己，重建对自己的信心，更改自己认为“不好”的认知。肯定优点，发扬优势，也就会信心百倍，努力进取。

认知疗法常采用认知重建、心理应付、问题解决等技术进行心理辅导和治疗，其中认知重建最为关键。对于如何重建人的认知结构，从而达到治疗的目的，认知疗法的大师们各自提出了自己的看法。艾利斯认为，经历某一事件的个体对此事件的解释与评价、认知与信念，是其产生情绪和行为的根源。因此，不合理的认知和信念引起不良的情绪和行为反应，只有通过疏导、辩论来改变和重建不合理的认知与信念，才能达到治疗的目的。梅钦伯姆（Meichenbaum）认为，人的行为和情绪由自我指令性语言控制，而自我指令性语言在儿童时代就已经内化，虽在成人期意识不到，但仍在控制人类的行为和情绪。如果自我指令性语言在形成过程中有误，则会产生情绪障碍和适应性不良行为。因此，治疗包括学习新的自我指令、使用想象技术来解决问题等。贝克也指出，心理困难和障碍的根源来自于异常或歪曲的思维方式，通过发现、挖掘这些思维方式，加以分析、批判，再代之以合理的、现实的思维方式，就可以解除患者的痛苦，使之更好地适应环境。

认知治疗把着眼点放在认知上，它不必管看不到、也抓不到的潜意识，只要更正这些可用语言描述的观念、想法、信念，处理好非功能的“认知”即可。该方法既明显，又具体，易取得来访者的理解与协作。

认知疗法强调，常见的心理障碍的中心问题是某些歪曲了的思维。认知治疗在于向来访者提供有效的方法以克服盲目、错误的认知。从广义的角度看，认知疗法包括所有能改变错误认知的方法，如说明、教育、批评、促膝谈心等。但作为一种特殊的治疗手段，相应的有其特殊的方法、技术和程序。首先，施治者要向来访者说明一个人的看法与态度是如何影响其心情及行为的。其次，帮助来访者去检讨他所持有的对己、对人以及对环境的看法，从中发觉与来访者主诉的问题有密切关系的一些“看法”或“态度”。并协助来访者去检讨这些看法或态度与一般现实的差距，指出其错误认知的非功能性与病态性。最后，督促来访者去练习更换这些看法与态度，重建功能性的、健康的看法与态度，以便借此新的看法或态度来产生健康的心理与适应性的行为。

（二）治疗技术

1．改变来访者的现实评价　大家知道，人在药物作用、疲劳、意识清晰度下降或过分警觉的状态下可以出现感知歪曲，从而影响现实评价，如“白云苍柏”、“草木皆兵”等即有此意。在异常认知方式的影响下，同样可以出现现实检验的错误。抑郁症病人总觉得事事不如人，犹如行尸走肉，疑病症病人把躯体的任何不适都认为是严重疾病的象征等。

正常人能够区分主观与客观、假设与现实，在接受假设以前，知道先对假设进行检验。但病人常把两者混为一谈，如焦虑症病人把任何风吹草动都视为危险信号。还有的病人虽然进行了检验，但只接受与自己观点一致的证据，拒绝与之相反的证据，以致来访者的认知评价不能正确反映现实。

要帮助来访者解决这一问题，首先要让来访者充分意识到自己认知的局限性，施治者运用认识论的原理可直接或间接地向来访者解释以下问题。

（1）因为感觉器官的功能有限，对现实的感知不同于现实本身，最多也只能接近现实，不可能完全反映现实，在病态的情况下尤其如此。

（2）对感知的解释依赖于认知过程，如分析、综合、比较、抽象、概括以及概念、批判、推理等。此过程容易出错，任何心理、生理问题都可影响认知过程。

【案例】　一男性来访者，因上腹部不适，心前区疼痛，坚持认为自己得了严重的“胃溃疡”和“心脏病”。病情持续两年多，来访者辗转于各大医院，反复做了各种检查，皆无阳性反应。

为什么那么多化验和检查结果都是正常，而来访者自己觉得已是病入膏肓呢？尽管治疗者向来访者担保，到任何地方都不会检查出病来，来访者也无法排除这种疑病观念，因为他太相信自己的感觉了，他确实感觉到不适，很难过。

治疗者要给来访者做耐心解释，明确告诉来访者，感觉不等于现实，要认清现实，现实是没有“胃溃疡”和“心脏病”，就不该把上腹部疼痛与心前区疼痛的感觉与“胃溃疡”和“心脏病”联系起来，感觉是有局限性的，感觉跟思维过程有关联。

治疗者：这么多化验和检查结果都是正常的，而您又觉得病入膏肓，您怎么解释这一现象？

来访者：我不知道，但我确实感觉到身体不舒服，我想可能是我的确有病，只是还没有检查出来。

治疗者：如果我告诉你，你到任何地方都不会检查出病来，你会怎么想？

来访者：也许科学还没有发展到那一步。

治疗者：对于这一现象，只有两种可能：一是自己确实有病，而医生没有看出来；二是自己没有躯体方面的问题，仅是怀疑有病。

来访者：但我的确感到不适，很难过，难道我在骗你不成？

治疗者：问题就在这里，你太相信自己的感觉了，但感觉到的东西不等于现实。还应该看到，你虽然“病”了两年，认为得了不治之症，但除了你的主观不适外，并无客观的表现，如消瘦、卧床不起，而且各种感觉不适都没有被检查所证实，所以你应该接受现实，而不只接受感觉。

改变认知以后，来访者完全消除了顾虑，症状有了明显的好转。

2．改变信条的技术　人们主要根据自己的价值观念来调节自己的生活方式、人际关系、解释、评论外界事物、评价自我与他人。贝克称价值观念为信条（rule）。他认为，如果信条定得太绝对或使用不当，就会产生适应不良，导致焦虑、抑郁、恐惧、强迫等现象。

常见的信条有下列几种：

（1）安全－危险信条：人们常常用自己的信条来估计环境的危险性和自己应付危险环境的能力，两者之比称为“危险度”。如果过高地估计危险度，会产生不必要的焦虑，使生活受限，如恐惧症、强迫症；如果过低估计危险度，则易发生意外。在现实生活中所见到的问题主要是过高估计危险度，主要表现为害怕某种环境或人际敏感等。

（2）快乐－痛苦信条：来访者把快乐与痛苦绝对化，非此即彼，达到目标就快乐，达不到则痛苦。下面是这些人典型的信条：要幸福，必须每件事都成功；要幸福，人们都应该知道我的价值；不在最前面，就是失败；如果我有错误，就意味着我不行；一个人的价值取决于别人如何看待自己；如果不同意我的看法，就是不喜欢我；如果现在把握不住机会，以后会后悔的。有这些态度的人，多被别人或自己认为是很有才干的人，自尊心强、害怕失败、不满足自己，无休止地驱使自己去“奋斗”，所以神经一直处于紧张状态。如果因某一件事的影响或某次失败，来访者就把此当灾难，会自认为是失败者。来访者的自尊顷刻瓦解，自卑、沮丧、焦虑、抑郁情绪越来越强烈。

认知治疗方法包括帮助他们判断：是什么认识使自己痛苦。要让来访者充分认识到人的能力的局限性，不可能十全十美，事事成功；要正确认识失败，失败并不意味着以后永远不会成功；要降低自己的目标，降低自己的期望，增加对失败的耐受性。

（3）该与不该信条（trrann h houlds）：来访者在自己内心中始终坚信自己应该怎么样，如：我应该宽宏大量，体谅别人；我应该做个好丈夫（妻子）、好父母、好老师、好学生；我应该沉着应付各种挑战；我应该永远快乐，不伤害别人的感情；我应该知晓、理解和预示未来；我应该知难而进，永远能控制自己的感情；我应该自信，能解决每一个问题；我应该把每一件事都做好；我应该永不疲惫，保持旺盛的精力。“应该”像无形的鞭子，使来访者努力加码，给自己在精神上造成压力，给生活增添无数困难，整日为“应该”奔波，当然是无乐趣可言。

这些人不仅对自己有很多“不应该”和“应该”，他们同样以这些信条要求他人。别人当然不会根据这些信条行事，因而造成了很多人际关系紧张。

治疗者要在以下几个方面做工作：

（1）分析“应该”信条的现实性，以及给自己所造成的压力，它会妨碍重大目标的实现。

（2）了解人的局限性，不可能所做的一切都成功。

（3）各人有各自不同的价值系统，没有统一的“应该”模式，你认为应该的，别人不一定认为应该，不能把自我和他人的看法等同起来。

（4）改变“应该”信条，使之更现实、更富有弹性。(www.xing528.com)

一般说来，来访者的主要问题若是根据异常的认知而形成的，如对人的偏见、对自己的自卑、对事情抱有错误或消极的态度等等，均适合运用认知疗法来进行治疗。在临床上，认知疗法适用于各种神经症，但主要是用来治疗抑郁症，尤其是内因性抑郁症。

贝克认为，抑郁症的基本特征是“丧失感”。根据这一推想，贝克等设计了治疗抑郁症的认知治疗技术。

（1）每日活动计划表：由于病人无望、无助、缺乏动机，整日卧于床上痛苦地回忆过去，思索着今后的前途、命运，这只会使抑郁更加严重。重要的是使病人活动起来，看到自己的潜力，因此制订每日活动计划表，循序渐进，从易到难，逐渐增加病人的活动量和活动的复杂性。

（2）M和P治疗：M意为掌握、控制（mastery），即感到做某件事的难易程度；P意为愉快（pleasure），即在做某件事时的愉快程度。

给病人设计或让病人自己设计每日的活动计划，按照计划，每天晚上记录病人完成计划的情况，并把每一活动的M值和P值（0～5分制）记录下来，用于评价实际的难易程度和愉快程度。

经验证明，如果病人按照计划行事，动机就会增加，成功的自信心、愉快的感觉也随之增加。

（3）认知再评：本方法主要用于发展适应不良的认知和态度，然后由医患共同评价，检验其真实性。由以下步骤构成：①找出认知与沮丧的关联；②找出认知与自暴自弃的关联；③找出这些认知的歪曲性；④检查、评价、矫正这些认知。

（4）转换治疗（alternativ herapy）：包含两种方法：①让病人考虑，换一种方法来解释自己的体验和外部环境。只是因为病人往往存在系统偏差，如果能改变病人的解释方式，使病人认识到自己的偏差，就能改变情绪。②换一种方式来应付心理和环境问题，通过讨论和练习，病人会惊奇地发现能够解决自己原来认为不能解决的问题。

（5）角色扮演：医患间互换角色或扮演其他角色，目的是发现病人的认知歪曲和找出解决的办法。如一病人有明显的自杀企图，原因是认为自己一无是处，“白吃饭”，活着没意思。虽然病人也明白自己做了不少的成绩，取得了领导的信任，但病人认为“那不算回事”，“那是我的职责，任何人都应该完成本职工作，所以根本就不算成绩”。

认知疗法还可用于治疗焦虑症、强迫症、恐惧症及有妄想倾向的病人。

二、合理情绪疗法

合理情绪疗法又称“理性－情绪疗法”（rational－emotiv herapy），由美国心理学家艾利斯于20世纪50年代创立，是认知疗法的一种。

（一）原理

合理情绪疗法的基本理论主要是W理论，这一理论源于艾利斯对人的基本看法。他认为：

1．情绪是伴随人们的思维而产生的，情绪上或心理上的困扰是由于不合理的、不合逻辑的思维所造成的。当人们按照理性去思维、去行动时，他们就会很愉快、富有竞争精神及行动有成效。

2．人具有一种生物学和社会学的倾向性，倾向于存在有理性的合理思维和无理性的不合理思维。即任何人都不可避免地具有或多或少的不合理思维与信念。

3．人是有语言的动物，思维借助于语言而进行，不断地用内化语言重复某种不合理的信念，这将导致无法排解的困扰。正如艾利斯所说：那些我们持续不断地对自己所说的话经常就是，或者就变成了我们的思维和情绪。

艾利斯认为，人的情绪不是由某一诱发性事件的本身所引起的，而是由经历了这一事件的人对这一事件的解释和评价所引起的，这就构成了ABC理论的基本观点。在ABC理论的模式中，A是指诱发性事件（activating－events）；B是指个体在遇到诱发事件之后相应而生的信念（beliefs），即他对这一事件的看法、解释和评价；C是指特定情景下，个体的情绪及行为的结果（consequence）。ABC理论指出，诱发性事件A只是引起情绪及行为反应的间接原因，而人们对诱发性事件所持的信念、看法、解释B才是引起人的情绪及行为反应的更直接的原因。例如：两个人一起在街上闲逛，迎面碰到他们的领导，但对方没有与他们打招呼，径直走过去了。这两个人中的一个对此是这样想的：“他可能在想别的事，没有注意到我们。即使是看到我们不理睬，也可能有什么特殊的原因。”而另一个人的想法是：“是不是上次顶撞了他一句，他就故意不理我们了，下一步可能就要故意找我的岔子了。”

两种不同的想法就会导致两种不同的情绪和行为反应。前者觉得无所谓，该干什么仍继续干自己的；而后者则忧心忡忡，以致无法平静下来干好自己的工作。从这个例子中可以看出，人的情绪及行为反应与人们对事物的想法、看法有直接关系，在这些想法和看法的背后，有着人们对一类事物的共同看法，这就是信念。这两个人的信念，前者是合理的信念，而后者则被称为不合理的信念。合理的信念会引起人们对事物适当、适度的情绪反应；而不合理的信念则相反，往往会导致不适当的情绪和行为反应。当人们坚持某些不合理的信念，长期处于不良的情绪状态中时，将可能导致情绪障碍的产生。

韦斯勒（R．A．Wessler）总结了不合理信念的几个特征。

1．绝对化要求　是指人们以自己的意愿为出发点，对某一事物怀有认为其必定会发生或不会发生的信念，它通常与“必须”、“应该”这类字眼连在一起。比如：“我必须获得成功”、“别人必须很好地对待我”、“生活应该是很容易的”等等。怀有这样信念的人极易陷入情绪困扰中，因为客观事物的发生、发展都有规律，是不以人的意志为转移的。当某些事物的发生与其对事物的绝对化要求相悖时，他们就会受不了，感到难以接受、难以适应并陷入情绪困扰。合理情绪疗法就是要帮助他们改变这种极端的思维方式，认识其绝对化要求的不合理、不现实之处，帮助他们以合理的方法去看待自己周围的人和事物，以减少他们陷入情绪障碍的可能性。

2．过分概括化　这是一种以偏概全、以一概十的不合理思维方式的表现。过分概括化是不合逻辑的，过分概括化的一个方面是人们对其自身的不合理的评价。以自己做的某一件事或某几件事的结果来评价自己整个人，评价自己作为人的价值，其结果常常会导致自罪自责、自卑、自弃的心理及焦虑和抑郁情绪的产生。另一个方面是对他人的不合理评价，即别人稍有差错就认为他很糟、一无是处等，这会导致一味地责备他人，以致产生敌意和愤怒等情绪。在这个世界上，没有一个人可以达到完美无缺的境地。所以每个人都应接受自己和他人有可能犯错误的这一事实。

3．糟糕至极　这是一种认为，如果一件不好的事发生了，将是非常可怕，非常糟糕，甚至是一场灾难的想法。这将导致个体陷入极端不良的情绪体验，如耻辱、自卑自罪、焦虑、悲观、抑郁的恶性循环之中，而难以自拔。糟糕至极常常是与人们对自己、对他人及对周围环境的绝对化要求相联系而出现的，即在人们的绝对化要求中认为的“必须”和“应该”的事件并非像他们所想的那样发生时，他们就会感到无法接受这种现实，因而就会走向极端，认为事情已经糟到了极点。艾利斯认为，非常不好的事情确实有可能发生，尽管有很多原因使我们希望不要发生这种事情，但没有任何理由说这些事情不该发生。我们必须努力去接受现实，尽可能地去改变这种状况；在不可能时，则要学会在这种状况下生活下去。

在人们不合理的信念中，往往都可以找到上述3种特征。每个人都会或多或少地具有不合理的思维与信念，而那些严重情绪障碍的人这种不合理思维的倾向尤为明显。情绪障碍一旦形成，往往是难以自拔的，此时就极需进行治疗。

（二）治疗步骤

合理情绪疗法认为，人们的情绪障碍是由人们的不合理信念所造成的。因此这种疗法就是以理性来治疗非理性，帮助来访者以合理的思维方式代替不合理的思维方式，以合理的信念代替不合理的信念，从而最大限度地减少不合理的信念给情绪带来的不良影响，通过以改变认知为主的治疗方式，来帮助来访者减少或消除他们已有的情绪障碍。

治疗步骤如下：

1．首先要向来访者指出，其思维方式、信念是不合理的，帮助他们弄清楚为什么会变成这样，怎么会发展到目前这样子，并清楚不合理的信念与他们的情绪困扰之间的关系。这一步可以直接或间接地向来访者介绍W理论的基本原理。

2．要向来访者指出，他们的情绪困扰之所以延续至今，不是由于早年生活的影响，而是由于现在他们自身所存在的不合理信念所导致的。对于这一点，他们自己应当负责任。

3．是通过与不合理的信念辩论的方法为主的治疗技术，帮助来访者认清其信念的不合理性，进而放弃这些不合理的信念，帮助来访者产生某种认知层次的改变。这是治疗中最重要的一环。

4．不仅要帮助来访者认清并放弃某些特定的不合理信念，而且要从改变他们常见的不合理的信念入手，帮助他们学会以合理的思维方式代替不合理的思维方式，以避免再做不合理信念的牺牲品。

这4个步骤一旦完成，不合理信念及由此而引起的情绪困扰和障碍即将消除。来访者就会以较为合理的思维方式代替不合理的思维方式，从而较少受到不合理信念的困扰了。

在合理情绪治疗的整个过程中，与不合理的信念辩论的方法一直是施治者帮助来访者的主要方法。这几乎适用于每一个来访者，而其他方法则视来访者情况而选用。

在合理情绪疗法的治疗过程中，最常用的技术就是与不合理的信念辩论的技术；其次是合理的情绪想象技术，认知“家庭作业”以及为促使来访者很好地完成“作业”而提出的相应的自我管理方法等。在治疗的过程中，应强调改变来访者的认知。如果施治者的工作重点放在改变来访者的情感和行为上，而很少强调认知改变，那就应怀疑这样的治疗是不是合理情绪疗法了。与不合理信念辩论技术为艾利斯所创立，他认为，与不合理信念辩论的技术使施治者得以用科学的方法，向来访者所持有的关于他们自己的、他人的及周围环境的不合理信念进行挑战和质疑，从而动摇他们的这些信念。

采用这一辩论方法的施治者必须积极主动地、不断地向来访者发问，对其不合理的信念进行质疑。提问的方式，可分为质疑式和夸张式两种：

（1）质疑式：施治者直截了当向来访者的不合理信念发问，如“你有什么证据能证明你自己的这一观点？”“是否别人都可以有失败的记录，而你却不能有？”“是否别人都应该照你想的那样去做？”“你有什么理由要求事物按您所想的发生？”“请证实自己的观点。”来访者一般不会简单地放弃自己的信念，面对施治者的质疑，他们会想方设法为自己的信念辩护。因此，施治者借助这种不断重复的辩论过程，使对方感到自己的辩解理屈词穷，从而让他们认识到那些不合理的信念是不现实的、不合逻辑的东西，那些信念是站不住脚的。来访者要搞清楚什么是合理的信念，什么是不合理的信念，最终以合理的信念取代那些不合理的信念。

（2）夸张式：施治者针对来访者信念的不合理之处故意提出一些夸张的问题。这种提问方式犹如漫画手法，把对方信念不合逻辑、不现实之处以夸张的方式放大给他们自己看。例如一个有社交恐惧情绪的来访者说：“别人都看着我。”施治者问：“是否别人不干自己的事情，都围着你看？”对方回答：“没有。”施治者说：“要不要在身上贴张纸写上‘不要看我’的字样？”答：“那人家都要来看我了！”问：“那原来你说别人都看你是否是真的？”答：“……是我头脑中想象的……”在这段对话中，施治者抓住对方的不合理之处发问，前两个问题均可纳入夸张式问题一类。这一提问方式由于使对方在这一过程中自己也感到自己的想法不可取，从而容易让他放弃自己的不合理想法。

如何运用与不合理信念辩论的技术呢？首先得找到不合理的信念，施治者才可做到有的放矢，否则易在外层转圈子而难以深入。寻找来访者不合理的信念，可先从ABC模式入手：第一，先从某一件典型事件入手找出诱发性事件A；第二，询问对方对这一事件的感觉和对A的反应，即找出C；第三，询问对方为什么会体验到恐惧、愤怒等情绪，即由不适当的情绪及行为反应着手，找出其潜在的看法、信念等；第四，分清对事件A持有的信念哪些合理，哪些不合理，将不合理的信念作为B列出来。找出不合理的信念，首先要采用逐个击破的原则，一个个去找，不能指望一锤定音，一了百了。其次，辩论中积极提问能促使来访者的主动思维，从而明辨是非，摆脱不合理信念。