心理治疗的实施的分析介绍

第二节　心理治疗的实施

心理治疗是一个过程，可人为划分成若干个时期，各家意见不一。我们认为，拟分为以下4个阶段可能更合理。

一、治疗前准备阶段

心理治疗前，首先要确定来访者为什么要做心理治疗，即解决心理诊断的问题；心理治疗要达到什么样的目标，选择何种心理治疗方法；来访者要做什么样的准备，包括心理准备等。

（一）确定心理诊断

1．信息资料的收集　在初诊接待与来访者不断深入的谈话中，深入收集来访者的相关资料。主要包括：

（1）当事人的身份及一般资料。

（2）导致心理困扰的主要问题。

（3）来访者的心理行为及现在状态。对心理行为有异常表现者，还应注意其特征、性质、程度、产生的可能诱因，显示环境和背景情况，心理行为异常的初期情况及其发展变化的过程等。

（4）来访者的不适应倾向情况。例如，能否与他人相处，遇到挫折时有无消极表现，休闲、饮食、睡眠、清洁、排泄习惯，对工作的情绪和态度，特征嗜好，特长和兴趣所在，生理状态有无不良，有无压抑、好怒、嫉妒、激动、多疑、恐惧、失眠、怨恨、幻想、幻觉、自卑、多愁善感、沮丧、厌世等心理状态，有无反社会倾向，孤独、说谎、偷窃、议人长短、中伤他人、毁人身躯、威胁、强暴等倾向。

（5）来访者的既往史及社会生活背景、心理问题、心理障碍的产生，一般都与本人过去的不幸生活经历有关，必须详细收集来访者的既往史及社会生活背景资料。如幼年的家庭生活、后来的学校生活、社交生活、职业生活、婚姻生活等方面资料。

2．观察和神经精神检查的资料　在自然条件下，借助于心理治疗师感官对来访者的言语、表情、动作、姿态等心理行为表现进行有目的、有计划、有系统地观察。例如：观察当事人就诊时的心理紧张度（自然、一般或紧张），精神症状（焦虑、抑郁、强迫、敏感、躁狂等）。观察来访者面部有无一侧瘫痪（面瘫），口角有无歪斜，有无斜颈，走路是否蹒跚，相应肢体肌张力减低或神经反射减弱等，凭此对神经系统的健康情况可做出初步判断；观察来访者的情绪情感、行为表现是否存在幻觉、妄想、思维、情感、意志行为等所谓的精神病性症状。精神检查对确定是否患精神病十分重要。

3．心理测验和其他特殊检查资料　有选择地给来访者做一些必要的心理测验，以判断来访者的心理状态。来访者的心理测验结果，对确定其心理诊断有重要参考价值。

对于不能排除脑和神经系统器质性疾病的案例，有必要再做一些特殊检查，如脑CT、核磁共振、正电子扫描、脑地形图、彩超、脑血流图检查及其他各种特殊检查等。

4．资料归纳综合　收集了大量资料，就要进行分析研究，以便帮助来访者寻找心理症结，作出心理诊断，便于拟定治疗方案。

（1）对资料的真实性进行评估：可以从来访者的家庭成员和朋友、同事处了解其有关资料，以核对来访者提供资料的真实性；从可收集到的来访者的日记、书信等文字资料来核实；还可以通过来访者会谈资料前后的一致性，以及与心理测验结果的一致性加以核实。

（2）资料的整理归纳：可将资料按感觉法、以事归纳法、按因素归纳法、按可能性归纳法、归类归纳法等方法进行归纳。

（3）分析和诊断：通过对收集资料的综合整理、归纳、分析，并作出诊断。首先要确定主要问题；第二要确定主要因素和其他诸因素，与主要因素之间的相关性，是以个性心理因素、心理社会因素为主，还是以器质性因素为主；第三是确定心理问题的程度和性质。我们主张把心理状态分成心理健康、心理亚健康、心理功能性障碍、心理病理性障碍等不同层次，先把来访者的心理问题确定在相应的层次上，然后根据其主要状态特点，再明确具体诊断。

（二）心理治疗目标和方法的确定

经过会谈、观察、神经精神检查、心理测验等获得来访者心理状态的全面资料后，经过整理综合、分析研究，发现来访者的心理问题，即心理症结所在；就其性质、严重的程度做出诊断，反馈给来访者；并结合来访者期望，反复讨论，达成共识，共同拟订心理治疗计划。

1．治疗目标的确定　治疗者在心理诊断的基础上与来访者共同确定心理治疗目标。心理治疗目标的确定要注意以下几点：

（1）治疗目标是具体的且具有可测性，使来访者在朝这一目标走的每一步都是一种可见的进步，越往前走，越贴近目标，治疗的信心就越大。

（2）治疗目标是现实可行的，经过来访者的努力是可以达到的，要结合现实，充分考虑来访者的智力和非智力素质，以及环境和现实中的困境。超越现实可能性的目标不会使治疗得到积极结果。

（3）治疗目标要区分轻重缓急。有些来访者只有一个治疗目标，有些却有好几个治疗目标，对后者，治疗时一定要帮助来访者分出轻重缓急。若几个目标的紧迫性均不明显时，要反复征求来访者意见，他觉得哪个问题大，或者他最希望先解决哪个问题就先解决哪个问题。根据轻重缓急排出的先后次序，在治疗过程中可能会有变化，有时前面的问题解决了，后面的问题就不治自愈了。

（4）治疗的目标可以是分层次的。几个小目标的完成，实现了某个过程性目标；许多过程性目标的实现，最后完成了终极目标。层次分明，按计划实施，本着先易后难，先轻后重，先急后缓的原则去做，信心更充足。

（5）治疗的目标是心理学的目标，而不是生理的物理条件方面的目标，即使是来访者患的心理因素导致生理障碍，其目标也不应是消除或减轻相关生理状态，而是改变引发这些躯体问题的心理因素。

（6）治疗目标是可以评价的，而且也必须经常进行评价。尤其是对治疗进步的目标的评价，让来访者及时了解这些进步，无疑是一种积极强化，有助于改善其动机，增强治疗的信心。若进展不顺利，也会提示治疗者和来访者进一步寻找原因，有利于治疗不断向纵深发展。

2．治疗方法的选择　治疗师根据已确定的诊断和治疗目标，充分结合来访者的意愿，选择治疗的具体方法。在确定治疗方法医患双方发生矛盾时，治疗师应较多向来访者介绍各种心理治疗方法的原理、技术和其他知识，力图双方求得共识。

（三）必要的解释和鼓励支持

在真正开始心理治疗前，还要让来访者对施治者、治疗过程和注意事项，有更进一步的了解。对治疗有充分心理准备和信心，还应做好以下工作。

1．对治疗师的“解释”　在来访者心目中，常常会把心理治疗师当作心理建筑大师。认为治疗者的角色就是为他个人提供一种建筑蓝图，即告诉他，他是谁，他的问题是什么，他应该如何解决这个问题，何时应向前走出哪一步，等等。有经验的治疗师应该在不知不觉中，扮演起这个角色。中国人都有服从权威的思想，让来访者对施治者产生服从、信仰，便于施治者对治疗过程的管理，对来访者的指导或引导。

但从真正意义上讲，又要防止来访者对施治者的依赖，甚至移情；又必须及时让来访者意识到要自己去探索自己的问题，自己去作出巨大的努力，按照施治者的建议或指引，以科学的方法去改变自己，去发展自己。心理治疗师的任务是帮助来访者自己成为自己的治疗者。治疗师在与来访者的越来越密切的相处中，要以自己的实际行为向来访者解释自己在不同角色间的变换。

2．治疗过程的解释　在确定目标和选定治疗方法之后，要把握治疗的过程、注意事项及效果评判等。有关来访者必须明确的部分要向他们解释清楚，使来访者在有充分的心理准备的情况下，扮演好来访者的角色，更有效地配合施治者做好心理治疗。在施治的过程中，来访者应该知道自己该做什么，会有什么样的结果以及怎样才能得到好的结果等等，这样可以减少施治过程中来访者因对施治过程陌生而产生的犹豫、紧张，甚至焦虑等负面心理而影响治疗效果。其实，治疗前对来访者的解释也是一个认知治疗的过程，无疑会增加治疗的效果。

3．鼓励、支持　就跟对手术病人做手术前心理支持疗法一样，任何心理治疗方法都包含有心理支持。开始前给来访者鼓励和心理支持，无疑也能提高心理治疗的效果，尤其是对于患有难治性心理问题，或者心理治疗方法难度较大的来访者，心理上的支持和鼓励更是必要。治前的鼓励和支持施治者要做，亲人朋友和来访者的其他社会支持系统成员都可以做，但来访者更相信的是施治者，或者是其他同类的病友。(www.xing528.com)

二、心理治疗的认知领悟阶段

认知和领悟几乎可以说是诸多心理治疗方法的共同原理，不管施用何种心理治疗方法，都必须向来访者说明有关知识、正确思维、科学解释。每位治疗师都会依据一般心理学原理或者是某一理论框架，或者是个人的经验，对来访者的问题、困扰作出合理化的说明，从而尽力改变来访者的认知结构，使其能够从一个新的角度来看自己的问题。

治疗者帮助来访者增加知识，以科学的态度重新审视自己内心中与问题有关的内容，从而产生一种新的认识：自己的问题是什么？自己是怎样的一个人？自己是否想解决自己的问题？是否想作出自己最大的努力等等。通过学习和领悟的方法，促进来访者的改变和成长。

来访者的领悟达到一定程度后，可以使来访者原有问题的严重程度降低，并能使其出现心理平衡。此时，即使来访者的问题仍然存在，但他已开始有所改变了。来访者的领悟还可以为他改变外显行为提供心理依据，同样有利于来访者的成长。

例如，一位来访者有这样的症状，只要一看书，就会头痛，他认为是脑子有病，于是他几乎不能看书学习。心理治疗时，治疗者为他做了许多脑科方面的检查，证明他脑子无病，而只是厌烦看书的心理因素引起头痛的生理反应。不断强化这一科学认知，使其达到这样一种领悟，即在自己看书时可能注意了有轻微头痛，于是开始关注，越关注越明显，形成条件反射并固定下来。来访者自己也进一步认识到在学习压力大或心情不愉快时，这一问题更易于出现。在此认知领悟的基础上，治疗者又给予来访者更多建议和引导，来访者虽未完全排解这一问题，但他已得到明显的进步，头痛程度大大减轻，学习效果明显提高。认知是领悟的基础，领悟又是改善行为的条件，这不仅是认知疗法的原理，也是分析性心理治疗的关键。自由联想和释梦，寻找潜意识中的根源，解释使其认知水平提高，产生领悟，再去修饰现时行为，使其远离幼年行为而更接近成人行为。行为疗法必须由认知和领悟开道，认识了不适应行为，才有学习适应行为的动机和动力。人本主义疗法主张以人为本，不知己不知彼，无知无识，能干成何事？足可见认知领悟是各种心理疗法的共同进程，不可或缺。

三、实际行动转变阶段

认知的提高，即使已经达到某种程度的领悟，要真正落实，转变为外显行为，还需要一个过程。这就跟我们承认理论和实践还有一定差距一样，不要以为只要认识了就一定能做好，事实上没那么容易。把认识领悟转变为不适应行为的消除或者是适应行为的建立，是心理治疗的主要目标。

此阶段也是医患关系微妙发展的一个时期，医患互动效应明显，对心理治疗尤其是治疗师的素质是一次考验。心理治疗师的人格素质、心理治疗理论和技术决策水平等，对心理治疗效果有决定性作用。具体表现在以下医患关系或相关问题的处理上。

（一）塑造与反塑造

心理治疗不要认为是治疗者作用于来访者的单向作用，实际上是双向的。治疗者采用奖励、期望、对峙、解释、引导等方法，帮助对方达到某种领悟等方式来矫正来访者的认知和行为，这是一个塑造过程。反塑造则是指来访者也可通过同样的方式来影响治疗者。对所有人来说，他人有意无意的影响都可能会在自己身上产生某种作用，因此治疗者也应注意来自来访者的各种影响。事实上，来访者这种影响对方的企图可能并不少于治疗者，他们可能会有意无意地奖励或惩罚治疗者，当治疗者以能使来访者感到愉快的方式行事时，来访者也会以自己的进步作答或以对治疗者的看法、做法表示赞赏的形式回报治疗者。当治疗者使来访者感到不快时，他就可能以退行的方式或攻击的方式对待治疗者。这些方法或者是一眼就可以看出的，或者是比较隐蔽的，甚至还可能是一种貌似合作的方式间接表现出来。

对来访者的反塑造，治疗者可用下述方法应对：

1．冷静分析来访者的意图及交互作用的结果的可能性，并作出相应的反应。每当来访者制造出一种使治疗者感到相当愉快或不快的情景时，治疗者可以在内心中向自己提出这样的问题：对方为什么要这么说？他希望我作出什么样的反应？我的反应会对来访者产生何影响等等，经历这样的思考之后再作出反应。

2．不管或有意不去注意来访者构成的影响，有助于对方了解治疗者不愿受之影响的意愿并使之不再重复此类行为。

3．大胆接受来访者的反塑造，让来访者体验治疗过程中医患之间的平等和互相尊重，强化治疗者对来访者塑造的力度，以其塑造的结果抵消反塑造的结果。

4．有意鼓励反塑造，激化塑造和反塑造之争，经过激烈的争斗，是非更明，塑造的效果会更好。

（二）移情与反移情

心理治疗的过程中，来访者常常会把他日常生活里与他人的关系中产生过的情感、态度等主观体验移植到了治疗者身上，这就叫移情。有时治疗者看人的方式、讲话的方式、坐的姿势、思考问题的方法、情绪反应的情况以及价值观等，都可能触发对方的移情反应。移情可以是直接的，也可以是间接的不容易觉察的；移情可以是积极的，也可以是消极的。心理治疗家认为移情的出现都会对治疗过程产生不利影响，多主张要反移情。

来访者对治疗者产生移情反应，就其心理深层的动机，应是一种依赖的需要，或是转移注意力的策略。心理治疗对来访者而言，是一个包含痛苦，备感艰难的事，他们常常依赖别人转嫁一部分困难，或借助于别人的力量，或希望得到亲情的慰藉，或是为发泄某种不满和痛苦等等。多数来访者想依赖治疗者，借助于治疗者的权威、知识或某种能力解决问题，或者以对治疗者是的不满发泄自己的痛苦，或者使自己的错“合理化”等。

治疗者对待移情的策略，可归纳为以下几点：

1．认真去研究来访者的移情，研究其深层的动机，他（她）把治疗者当成什么角色而产生什么样的移情呢？例如：她把治疗者是当成父亲、老师，还是把治疗者当成恋人，这不仅反映治疗者的角色扮演，而且能反映她心理深层的真正动机，在心理治疗中应予以相应注意。

2．巧妙利用移情，移情可能提示来访者需要某种角色（如父治疗者）的帮助，若治疗者及时扮演起这一角色，对来访者的帮助会比较大。

3．反移情是治疗者对来访者的一种治疗因素。有时也受深层因素的影响，治疗者处理不好与来访者的感情关系，一旦把自己的情绪带入治疗过程就必然使其判断力、反应形式和帮助对方的方式受到影响，这是治疗者需要避免的。

4．移情和反移情事实上是治疗者和来访者在人格层面上的一种互动作用，若把两者的积极性的一面巧妙加以组合，既可以使来访者受到心理治疗的最大益处，也可以促进治疗者人格的发展。

5．治疗者不可以因害怕移情而滥用反移情，或者把来访者的移情扼杀在摇篮之中。治疗者应该大胆去培植移情，然后加以巧妙应对和有效引导。治疗者既不要被来访者的移情所吓倒，也不要为移情所征服，而是在移情和反移情的较量中，巧妙促成科学引导、驾驭自如，让咨访双方在移情和反移情的互动中共同成长。

（三）对峙－促进矛盾的转化

在治疗中，来访者所表现的行为可能与其真实的深层动机是矛盾的，施治者的任务就是要向来访者指出其态度、思想与行为之间出现的矛盾，不是对来访者认知、感受的直接或简单的反馈，而是更重视对方较深层的动机与所表现的行为之间的矛盾，并揭示这些矛盾，让来访者的深层动机得以显露，通过自我探索、自己调整，实现自我转变。

通过对峙使来访者“内因”得到转变，是思想上的或者可以说是心理深层的矛盾或斗争的展开。治疗者只是“外因”，还要通过“内因”，才能起作用。外因要促进内因的转化，来访者才会有真正的转变，特别是行为上的改变，不适应行为的矫治和适应行为的塑造，才成为现实。而且内因的转变也是人格的转变和发展的基础。可以说对峙是心理治疗产生终极效果的重要过程，治疗师要把握好时机，推波助澜，巧妙利用，甚至不惜“以其矛攻其盾”的战术，打破僵局，才能有效战胜自我。

四、结束阶段

在治疗取得成效的基础上，治疗者要向来访者指出他在治疗中已取得的成绩和进步，并向其指出还有哪些应注意的问题。在这一阶段中，治疗者还要帮助来访者重新回顾治疗要点，检查治疗目标实现情况，与来访者一起尽可能准确测评治疗的效果，进一步巩固治疗所取得的成果。

如有可能还应努力将来访者在治疗中提高的对某一事物的认识扩展到其他事物，帮助来访者真正掌握治疗中习得的新东西，以便在将来脱离了治疗者以后，仍可自如地应付周围环境，自己管好自己的事。

对治疗的过程及取得的成效，要引导来访者自我探索、共同讨论、加深印象、巩固疗效，避免仅仅以治疗者说、来访者听的方式进行治疗，而要让来访者亲自参与、开动脑筋，深刻理解治疗的方法、治疗的要点。治疗结束后成果的巩固至关重要。

总之，心理治疗是一个过程，是由不同的步骤和阶段组成的。各阶段又相互重叠，相互关联，形成一个完整的统一体。治疗者是这一连续过程的指挥者，只有当治疗者更深刻的理解来访者及心理治疗的过程，熟练掌握更多治疗技术和方法之后，治疗者的作用才能挥洒自如，让治疗的过程更加和谐，更有成效。