偏执性精神病概念、临床表现及诊断和鉴别诊断

第五节　偏执性精神病

一、概念

偏执性精神病（paranoi enta isorder），又称妄想性精神病，以妄想为主要症状。妄想常有系统化倾向，有的可伴有幻觉，病程进展较慢。人格和智能常保持完整，并有一定的工作与社会适应能力。偏执性精神病包括偏执狂、偏执状态和更年期偏执状态。

有学者认为，该类患者的神经系统属强而不均衡类型，即具有兴奋过程超强，以致其他过程不足。故受到严重的精神创伤或处于长久的紧张状态时，使大脑皮质形成病理性的惰性兴奋灶。加之患者有自我为中心的性格，常产生敏感多疑，故常将事实加以曲解。特别是受挫后，怨天尤人，认为是别人有意造成的，是迫害他。这样一来与周围的人际关系更为紧张，更促使患者认为被害妄想和嫉妒观念是客观存在的，又进一步加强了其妄想形成。

二、临床表现

该病的共同点为：起病缓慢，经过较长时间的发展，出现一种或一套的相互关联的妄想，内容因人、因时而异。但与分裂症妄想比较，内容不荒谬、不离奇，相对稳定少变，常为被害、疑病、夸大或与嫉妒、诉讼有关的内容，其妄想有一定的现实性，不深入全面调查，常难辨真假。除了与妄想直接或间接相关的情感、言行、态度外，患者待人接物、言行、工作、生活均为正常。起病多中年后，下面分述之。

（一）偏执狂（paranoia）

该病又名妄想狂。其特征为病程持久，缓慢发展，以高度系统化的妄想为主要特征的一种精神障碍。到中年发病，男性多于女性（7∶3），脑力劳动者多见。病前性格多为偏执型人格，表现为固执、主观、自负、自尊心过强、敏感多疑、自我中心、自命不凡、爱幻想等，这些个性缺陷使他们不能虚心接受批评。受挫时，归咎于人，久之就认为有人故意搞他。他们常把各种不相关的事件联系起来，逐步成为妄想观念，在妄想的影响下，又加剧了周围人际关系紧张，形成恶性循环。患者常常找“理由”来解释妄想，如认为自己有特殊才能，受人妒忌而招致迫害，患者有时会倾泻全部仇恨而导致凶杀惨案。有的自命不凡，认为自己才貌出众，故而赢得众多异性追求，产生钟情妄想。患者的妄想集中反映为某些体验，而不涉及与这些体验无关的事。其推理过程具有一定的逻辑性，条理清楚，自成体系，而且人格保持完整，情感活跃，与思维、行为相协调，少有幻觉或其他精神异常。患者谈吐清晰，若不涉及妄想，则与常人无区别。虽病程长期不愈，但精神不衰退，能保持正常的生活与工作能力，因此缺乏精神医学知识的人都认为他们是“正常人”，无精神病。该病人常因法律纠纷或影响治安送医学鉴定。

（二）偏执状态

该病以突出偏执妄想而极少有幻觉为特点。它既无偏执狂那样的系统性妄想，又与精神分裂症偏执型的那种妄想分散而荒诞离奇、伴有幻觉、发生人格衰退等症状不同。

此类患者个性缺陷基本上同偏执狂，急性精神创伤常为诱发因素。妄想内容系以被害、夸大、嫉妒、钟情为主，常与处境有关，对现实中某一件事的曲解，初听“有理”，但进一步询问，就会发现破绽。在妄想的支配下引起种种反映，如寻找保护人，追踪别人，千方百计找证据，或采取攻击和自伤行为。该病起病缓慢，病程迁延，不发生精神衰退，预后不如精神分裂症偏执型，但较偏执狂好。

（三）更年期偏执状态

该病又称更年期妄想症，发病于更年期，临床特点以具有一定程度系统化之偏执型妄想为主。同时出现焦虑不安、紧张恐惧性抑郁等情绪障碍，伴有自主神经和内分泌功能紊乱，人格相对完整，预后较好。

该病虽以偏执妄想为主，但妄想系统性不强，结构也较简单，内容多以嫉妒、疑病、关系、被害为主，并且针对周围人，并不十分荒谬，一般不泛化。可有焦虑、抑郁、激惹现象，人格完整。病程虽长但不发生精神衰退。病人常表现为疑心重重，如疑邻居监视、迫害他（她）；或疑丈夫外遇，常跟踪监视；或突击检查；或疑领导、同事串通起来搞他；或疑子女对其不孝、谋其财产。患者一般不愿意向医务人员或好友倾诉自己的内心体验，但仍想得到他人的同情和支持。(www.xing528.com)

三、诊断和鉴别诊断

（一）诊断

1．症状标准　以系统妄想为主要症状，内容较固定，并有一定的现实性，不经了解，难辨真伪。主要表现为被害感、嫉妒、夸大、疑病或钟情等内容。

2．严重标准　社会功能严重受损和自制力障碍。

3．病程标准　符合症状标准和严重标准至少已持续3个月。

4．排除标准　排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物所致精神障碍，分裂症或情感性精神障碍。

（二）鉴别诊断

1．偏执性精神分裂症　两者虽都以妄想为主，但偏执型精神分裂症的妄想系统化程度高，结构不够严密，或伴有明显幻觉，特别是言语性幻听。

2．情感性精神障碍　偏执型精神病有时也可出现抑郁症状，甚至有较完全的抑郁发作。即使没有心境障碍时，妄想依旧存在。

3．反应性精神障碍　持久性心因性障碍也以被害妄想为主。但该病以严重的心理打击为诱因，妄想的产生与心理创伤密切相关。社会功能受损可鉴别。

【案例】　李某，男，48岁，干部，已婚，性格内向，固执。患者于3年前与同单位某一领导（副职）为工作上的事情发生过争执，事后患者特别小心，处处提防该领导报复他。该领导提为单位第一把手后，患者病情日益加重，认为该领导要正式拿他开刀了。领导在会上批评别的同志，他认为是指桑骂槐批评他，是动员全单位的人来整他。领导主动找其谈话，让他放下包袱，不要乱想，他认为是“火力侦察”他。领导表扬他工作认真负责，他认为是领导的“欲擒故纵”伎俩。一次在单位门口看见了保卫科长，认为领导派人来抓他了。因此患者不断地给主管部门、市、省领导写“人民来信”反映自己被打击报复，领导派人调查，否定了他的申诉，他认为是领导被收买了，串通一气。于是向中央申诉，喊冤，并两次上北京信访部门申诉。回单位后，能好好工作，称要把上访时受影响的工作补上来。三年来虽两次上北京，但工作基本完成，休息日也能加班，群众关系尚好。

精神检查：神志清晰，合作，情感协调。称“我三年前因工作得罪了领导，现他当了第一把手，我还不死定了……”患者举了很多例子：如领导在大会上动员群众勇于同坏人坏事作斗争，患者称“这是明摆着的，动员群众来搞我”，又将看见保卫科长的事举证为监视他，甚至称他爱人也被领导收买了，所以不同意他的看法。称“真金不怕火炼”，会坚持斗争到最后……

诊断：偏执性精神病（偏执狂）