精神分裂症的病因、发病机制及临床表现

第三节　精神分裂症

精神分裂症（schizophrenia）是一种常见的病因未明的精神障碍，多起病于青壮年期。临床上主要表现为个性改变及特征性的思维、知觉、情感和行为等障碍，心理活动与环境不协调等等。病程多迁延，如不积极治疗和康复，有发展为衰退的可能。目前，在我国精神分裂症的发病率约为0．6‰，总患病率约为6‰，是各类精神障碍中患病率最高的一种。

一、病因及发病机制

虽然精神分裂症病因未明，目前已有以下研究和学说。

（一）遗传因素

1．家系调查　一资料说明先证者家系中患病率为16%，如果父母双方患病，子女患病率为35%～68%。

2．孪生子研究　单卵孪生的同病率比双卵孪生的高4～6倍。

3．寄养子研究　父母患病寄养出去的孩子成年后患病率，比无病父母寄养出去的孩子成年后患病率显著要高两倍，研究统计是（5／47∶0／50）及（7／39∶2／47）。

4．分子遗传学研究　近年来研究发现，部分精神分裂症患者的第五号染色体5q11．2～13．3片段缺失，该片段易位至第一号染色体上。

（二）社会心理因素

1．病前个性　患者病前个性有1／3以上为分裂样性格，即孤僻、内向、敏感多疑、怕羞、缺乏逻辑性、好幻想等不良个性，降低了应激能力。

2．精神因素　多数患者在这样或那样的精神因素的诱发下发病。研究还强调了患者在幼年时期受到了各种精神伤害。

3．环境因素　精神分裂症多发生在低社会阶层。有资料表明，低层的发病率是高层的9倍。另外，不良的环境也是诱因之一，能加重应激的强度和频度。

（三）生物学因素

由于神经免疫学的发展，研究发现慢病毒、潜伏性亲神经病毒者能引起中枢神经系统发生疾病，导致痴呆。还有研究发现，母孕期如有病毒感染，其成年后发生精神分裂症的可能性明显高于对照组，母孕期及围产期合并症与精神分裂症的发生为正相关。

（四）脑神经研究

经多项头颅CT及MRI研究发现，有30%左右患者脑结构异常，如脑室扩大。又有学者研究患者脑电图发现慢性精神分裂症患者的慢波睡眠出现率减少，从而来推测患者由于慢性脑实质损害，白天表现为阴性症状为主。

（五）神经生化学说

经多年来的研究发现单胺类递质对保持和调节正常精神活动起了十分重要的作用，而某些精神药物或抗精神病药物与某些递质受体有密切关联。因而多巴胺（DA）能学说受到了极大的关注。之所以酚噻嗪类和丁酰苯类药物能较有效地控制精神分裂症的症状，是由于其药物作用与参与阻滞DA受体功能有关。人们又发现苯丙胺急慢性中毒患者也出现急慢性类精神分裂症症状，而苯丙胺是DA能受体的促动剂。更进一步研究推知氯丙嗪对患者阳性症状有效，而对阴性症状无效，是因为氯丙嗪只能阻断中脑－边缘系统的D2（与阳性症状有关）受体而不影响D1（与阴性症状有关）受体。而思瑞康既对阳性症状又对阴性症状有效。该药既能阻断D2受体改善阳性症状，又能阻断中脑－皮质DA通道上的5－羟色胺2A（5－HT2A）受体导致DA增加，进而激动前额皮质上D1受体改善阴性症状和认识功能。

二、临床表现

本病的不同阶段、不同的起病形式、不同的类型，其临床表现也各有不同，分述如下。

（一）早期症状

患者的早期症状有如下“六不”特点：

1．不明显　症状不明显，如不仔细观察，常被漏过，如只表现为不太开心，怕负责任，比较沉闷。

2．不持续　时隐时现，有的症状出来一下就自动消失了，如多疑，过几天就自动不怀疑了。

3．不出格　其行为虽与正常人有点区别，但也不十分出格，如家里来人不热情，与医生交谈欠尊重，但也不过分。

4．不典型　多表现为神经症症状，青春期适应不良等。

5．不肯定　如对一些仍觉妄想，患者多用“可能”、“也许”、“好像”、“奇怪”等概念。

6．不单一　多伴有一些社会心理因素，如与人发生矛盾，被老师、家长批评，受了伤害，因此人们多认为他们有“心理障碍”。

（二）发病形式

1．慢性起病　从起病到症状明显在3个月以上，也有长达一年以上者，症状发展缓慢。

2．亚急性起病　从起病到症状明显在2周以上，表现为抑郁、多疑、强迫，出现幻觉、妄想。

3．急性起病　从起病到症状明朗在2周内，可很快出现兴奋、冲动、行为紊乱。

（三）特征性症状

精神分裂症的特征性症状是“心理活动分裂”，即同一心理过程内部分裂——思维破裂，心理过程之间的分裂——情感倒错，内心体验与表情之间的分裂——表情倒错，主观和客观的分裂——情感淡漠等。特征性症状如下：

1．思维联想障碍

（1）思维连贯性障碍：①思维散漫；②思维破裂；③思维中断；④强制性思维。

（2）思维逻辑障碍：①象征性思维；②语词新作；③逻辑倒错性思维；④诡辩症。

2．情感障碍　①情感迟钝；②情感淡漠；③情感倒错；④表情倒错。

3．意志障碍　①意志缺乏；②矛盾意志；③意向倒错。

4．行为障碍　①主动违拗；②被动服从；③紧张性木僵；④模仿言语（动作）；⑤紧张性兴奋。

以上是精神分裂症的特征性症状，各症状详细内容见本章第二节。

（四）常见症状

1．幻觉　多见幻听，有：①评议性幻听（对患者评论好坏）；②争议性幻听（两个以上的声音对患者进行议论）；③受令性幻听（声音直接命令患者去执行）。另外幻觉中也可见有幻视、幻嗅、幻味、幻触、内感（内脏）幻觉。

2．感知综合障碍　常见的有：①视物变形障碍；②自身形体综合障碍；③周围环境综合障碍；④时间（空间）感知综合障碍。以上障碍内容多变而不固定。

3．妄想　常见的有：①关系妄想；②被害妄想；③影响妄想；④疑病妄想；⑤钟情妄想；⑥嫉妒妄想，等等。精神分裂症妄想的特点是：a．荒谬离奇（逻辑荒谬、内容离奇）；b．不断扩泛（妄想范围不断扩大）；c．不愿暴露（一般不愿与人谈论或回答与妄想有关的问题）。

4．自知力缺乏　患者一般是无自知力，早期有部分自知力，随着病情加重而消失，反之随着病情缓解而恢复。患者绝大多数否认有病，对症状坚持自己站不住脚的解释，一般不愿接受治疗。

三、临床类型

精神分裂症临床分为青春型、偏执型、紧张型、单纯型以及未定型。

（一）青春型

此型多发于青春期，病程发展快，主要为行为紊乱、动作怪异、喜怒无常、情感倒错、伴有本能亢进、思维障碍，如明显的思维破裂等。

【案例】男，17岁，初三学生。3个月前一次与同学为小事争吵后，回家称头痛发胀。常失眠，病情日益加重，常无目的外跑。上课不守纪律，有时唱小调，在前座位同学背后贴纸条，在纸条上画鬼脸。同学老师批评他，他无所谓，将纸条贴在自己脸上。在家将蚊帐剪破穿在自己身上，腰插竹棍，自称为“飞天大侠”，手足乱舞。有时在家赤身裸体，对着美女画像手淫。有时把家人倒掉的食物拾起来吃，有时抱着妈妈撒娇。无原因地一会儿哭，一会儿笑，将钢精锅扣在头上蹦跳。

门诊检查：神志清、讲话怪腔怪调，一会儿讲普通话，一会儿讲英语。问为什么吃倒掉的东西，称：“脏脏……长长……”问为什么抱妈妈，解释为：“妈妈是大人，我是小人，小人抱妈妈要吃奶，吃奶奶，哈哈……”并问医生知不知道？还做鬼脸。医生表示不同意他的观点时，他则目露凶光，大喊大叫。医生要给他量血压，则叫“你要解剖我”，并往诊室外跑，家人拉他回来。他一会儿说医生是希特勒，一会儿给医生作揖磕头。见一漂亮女孩走过来时，就目不转睛地盯着看，并对她嬉皮笑脸。

诊断：精神分裂症青春型。

（二）偏执型

此型发病年龄多在青壮年或中年，起病较缓慢，以妄想为主，有时伴有幻觉，多为听幻觉。起病初期变得敏感多疑，逐步发展成妄想，随之妄想范围渐渐扩大，此为最常见的类型。

【案例】女，40岁，会计师。性格较固执，工作能力较强。一年前，渐渐出现性格改变，变得内向，话少，不合群，敏感多疑，疑心别人对她有意见，疑心别人在背后议论她。有时在厨房一边做事，一边自言自语地说：“我不怕你们，我没有干坏事。”之后，工作更加小心谨慎，不迟到不早退，下班就回家。有时同爱人讲想调动工作，丈夫劝她不要调动，现单位效益好，她则不高兴。近3个月来症状明显加重，对丈夫讲，单位有批人在搞她，在收集她的材料，在跟踪她、监视她。近一个月已不出门，将门窗钉死，称对面楼上有两个狙击手用枪瞄准她家了，她家的电话被人窃听了。有人用红外线对她家进行遥控，她家的一举一动别人都知道。一次儿子晚回来，她则大哭大叫，称儿子被人抓走了，称10天后全家都要被枪毙了，称自己听到有人在喊打倒她的口号。她不敢看电视、报纸，称报纸上也在批评她。

门诊检查：神志清，尚合作。称她一年前和某同事为一件小事争论过，后该同事的丈夫当领导了，所以组织一班人搞她。说半年前发现有人在跟踪她、监视他、议论她了。现在他们又串通了国家安全部整她，连报纸、电视都参与批评她了。自己亲耳听到很多不明真相的人在她家周围喊：“打倒某某某（患者）！”“某某某是坏女人。”自己就是死了也是冤枉的。

诊断：精神分裂症偏执型。

（三）紧张型

该型多在青壮年发病，起病快，多表现为紧张性木僵，表现为沉默寡言，反应迟钝，或不言、不动、不吃，重者僵住，为蜡人样。也可表现为紧张性兴奋，突然冲动、伤人、毁物及各种刻板行为。

【案例】男，29岁，工人，性格内向。1个月前发现患者变得孤僻，常一人发呆发愣。半月前出现动作缓慢，晚饭要吃一到两个小时，洗澡时发呆，也要洗一到两个小时。一周前，突然不吃饭躺在床上不动，任何人劝说都无效，但发现他晚上一个人到厨房找东西吃，并狼吞虎咽地一下将东西吃光。前天下午突然从床上跳下来大喊大叫，抓住东西就砸，多人将其制服，近两天又出现不吃、不喝、不动、不讲话的症状。(www.xing528.com)

门诊检查：抬进诊室，瞳孔对光反应迟钝，表情呆板、不动，不回答任何问题。口水顺口角外流，大头针刺皮肤也没反应。将其双手往后举，一脚抬高30°，一脚抬高近90°，患者却能保持该姿势较长时间不变。

诊断：精神分裂症紧张型。

（四）单纯型

此病发病多在青少年期间，病程迁延。病情缓慢加重，无明显阳性症状，以阴性症状为主。多为情感淡漠，思维贫乏，意志减退，行为退缩，社会功能严重受损，趋向精神衰退。病程两年以上。

【案例】女，21岁，村民。4年前患者无明显诱因渐渐出现性格改变，变得十分孤僻、不合群。学习很随便，后自动退学在家，生活日益懒散，整天不言不语。洗脸、刷牙、洗澡都要家人监督。近两年来，情况更加重，长期不讲个人卫生，不洗脸、不刷牙、不洗脚，家人催也懒得完成，“例假”来了也不料理，弄得一身臭味。见了亲人也不喊，姐姐回家也像不认识一样。

门诊检查：意识清，蓬头污面，脏乱不堪，表情麻木，百问不答，低头不语，偶尔痴笑。

诊断：精神分裂症单纯型。

（五）未定型

此型符合精神分裂症的诊断标准，有明显阳性症状，而临床表现不能纳入以上四型中的任何一型，或为偏执型、紧张型、青春型的混合形式，故而被归入“未定型”亦称“未分化型”、“混合型”。

【案例】女，20岁，未婚，学生，性格内向要强。患者2个月前到医院看病，一男医生态度好，仔细地检查和询问了她的病情。回家后她晚上睡不着觉，越想越觉得该男医生对她有种特殊的感情，是爱上了自己，故以后无病也有意每天去挂号，找该医生看病。一周后，每天都写一封情书给该医生，后该医生严词拒绝她，称自己有老婆、孩子，叫患者自重，不要乱想。该患者认为该医生是在考验她有没有决心，故变本加厉，每天都在诊室门口等医生，后被家人强制拉回家。回家后大吵大闹，称家里有鬼，不安全，称自己在家讲话做事，外面人很快就知道了，说男医生每天都用无线电和她讲话，等她出去传播。一次趁机从家中偷跑到医院，找到该医生，影响了该医生工作。该医生报警喊来110，将患者强制送回家。事后患者突然明白了什么，不再提男医生的事。但第二天出现发呆发愣，后发展为不吃、不喝、不言语，对任何人也不讲话，呆坐或躺在床上不起来，任凭口水流下来，两天后送医院。

门诊检查：神志清，在医院大喊大叫，大哭。称医生是骗子，大家都是骗子，都在害她。她要绝食，自称要变成孙悟空将一切“害人精”全扫光。一会儿又学狗叫，在地上爬，要喝痰盂里的水。

诊断：精神分裂症未定型。

四、诊断和鉴别

（一）诊断

CCMD－3的精神分裂症诊断标准为：

1．症状标准　至少有下列两项，并非继发于意识障碍，情感高涨或低落，单纯型分裂症另规定。

（1）反复出现的言语性幻听。

（2）明显的思维松弛，思维破裂，言语不连贯或思维贫乏或思维内容贫乏。

（3）思维被插入，被撤走，被拨散，思维中断或强制性思维。

（4）被动、被控制或被洞悉体验。

（5）原发性妄想（包括妄想知觉、妄想心境）或其他荒谬的妄想。

（6）思维逻辑倒错，病理性象征性思维，或语词新作。

（7）情感倒错，或明显的情感淡漠。

（8）紧张综合征，怪异行为或愚蠢行为。

（9）明显的意志减退或缺乏。

2．严重标准　自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。

3．病程标准

（1）符合症状标准或严重标准，至少已持续一个月，单纯型另有规定。

（2）若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为分裂症。

4．排除标准　排除器质性精神障碍及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的分裂症病人，若又患本项中前述两类疾病，应并列诊断。

5．各类型的诊断要点

（1）偏执型：符合分裂症的诊断标准，以妄想为主，常伴有幻觉，听幻觉较多见。

（2）青春型：符合分裂症的诊断标准，常在青年期起病，以思维、情感、行为障碍或紊乱为主。如有明显的思维松弛，思维破裂，情感倒错，行为怪异。

（3）紧张型：符合分裂症诊断，以紧张综合征为主，其中以紧张性木僵较常见。

（4）单纯型：①以思维贫乏，情感淡漠，意志减退等阴性症状为主，从无明显的阳性症状。②社会功能严重受损，趋向精神衰退。③起病隐袭，缓慢发展，病程至少2年，常在青少年期起病。

（5）未定型：①符合分裂症诊断标准，有明显的阳性症状。②不符合上述各型的诊断标准，或为偏执型、青春型、紧张型的混合形式。

（二）鉴别诊断

1．神经衰弱　神经衰弱病人，自知力完整，情感反应强烈，求医心切。而分裂症病人自知力不完整，无相应情感反应，否认有病，不愿治疗，有神经衰弱没有的特征性症状。

2．抑郁症　抑郁性木僵与紧张性木僵的区别是，前者没有一丝一毫的情感反应；后者即使不回答，其眼神和表情与周围人仍有情感交流。

3．躁狂症　均有兴奋躁动，但躁狂症思维内容、情感与环境是协调的、丰富的。

4．反应性精神障碍　该病即使有妄想，其内容也不荒谬，能紧紧围绕精神因素，情感反应强烈，能主动叙述其内心体验，以求同情和支持。

5．偏执型精神障碍　该病与精神分裂症偏执型的区别在于该病的妄想比较系统，不荒谬离奇，无不断泛化。情感表达和行为反应均与妄想内容一致，一般不导致精神衰退。

6．脑器质性精神障碍　该病与分裂症的区别在于有神经系统特征、智能障碍及辅助检查阳性。

7．人格障碍　该病主要是个性偏离，即使加重也是量的加重，不是质的变化，而分裂症发病前后，其情感、行为有本质的改变。

五、预后

一般来说，预后分为痊愈、显著好转、好转、无效或恶化四级，各约占1／4，较20世纪70年代无效或恶化占1／3有了明显的进步。影响预后的因素是综合的，以下因素仅供参考。

1．一般情况

（1）年龄：发病年龄越小越差。

（2）男性较女性差。

（3）婚姻状况不幸者差，如未婚、离婚、丧偶、分居。

（4）经济社会地位低者差。

（5）文化程度低者差。

2．家族史　有精神分裂症家族史者差，有阳性家族史并且缓解不全者更差。有情感性家族史并且病程为间歇性发作者较好。

3．病前人格　有分裂样人格、偏执型人格、适应不良、人际关系紧张、有反社会或暴力行为者预后差。

4．社会支持　社会支持多者好，反之则差。如社会隔离、家庭不和、邻里关系差、无单位、无亲朋好友者差。

5．发病诱因　发病时有诱发因素较无诱发因素者好。

6．病程　缓慢起病，潜伏期长，病程长，持续病程，多次反复者差。

7．症状　以阴性症状为主并且多，则预后差，如情感淡漠、思维贫乏、意志行为减退者，多组症状较单个症状者差。

8．临床诊断　诊断为单纯型者最差，次为青春型，偏执型较好，紧张型最好。

9．辅助诊断　脑室扩大者预后差，疗前脑电图α波减少和慢波增多者预后差。

10．早发现、早诊断、早治疗、坚持康复者预后较好，反之则差。