一、癔症的诊断
癔症（hysteria）旧称歇斯底里，后又改称“分离障碍”（dissociatio isorders）。该症是一类由精神因素，如重大生活事件、内心冲突、情绪激动、暗示或自我暗示作用于个体引起的精神障碍，主要表现为解离症状（部分或完全地丧失自我身份识别和对过去的记忆，即所谓癔症性精神症状）和转换症状（即在遭遇无法解决的问题和冲突时产生的不快心情，以转化成躯体症状的方式出现所谓的癔症性躯体症状）。这些症状没有可证实的器质性病变存在，但有癔症性人格基础，除癔症性精神病或癔症性意识障碍有自知力障碍外，自知力基本完整。癔症病程反复迁延，常见于青春期和更年期，女性居多，文化落后地区发病率高，可有集体发病倾向。
1．临床表现和诊断 ①有心理社会因素作为诱因，主要表现为各种各样的躯体症状，意识范围缩小；②有选择性遗忘或情感焕发等精神症状，症状具有做作、夸大或富有情感色彩等特点。
2．临床常分为以下综合征
（1）癔症性遗忘。
（2）癔症性漫游。
（3）癔症性多重人格。
（4）癔症性精神病。
（6）其他癔症形式。
3．没有可解释上述症状的躯体异常或疾病。亦排除器质性精神障碍、诈病等。
4．起病与应激事件之间有明确联系，病程多反复迁延，患者社会功能受损。
5．诊断中注意两种情况
（1）癫
可并有癔症表现，应并列诊断。
（2）精神分裂症和情感性精神障碍均可见癔症性症状，应以原疾病相应诊断为主。
（一）癔症性精神障碍的诊断
癔症性精神障碍又称“分离性障碍”，主要表现为急骤发生的意识范围狭窄、具有发泄特点的情感爆发、选择性遗忘以及自我身份识别障碍，这类患者自我意识障碍常很突出，有些症状具有发作性，发作过后，意识迅速恢复正常。起病前精神因素明显，癔症的发生常有利于摆脱困境，发泄压抑的情绪，获取别人同情和注意或得到支持和补偿，按临床特点将几种主要癔症类别的临床表现和诊断要点简述如下：
1．癔症性遗忘的诊断要点
（1）符合癔症诊断标准。
（2）对曾经是或仍然是创伤性或应激性事件有部分或完全遗忘。
（3）排除器质性遗忘，如头部外伤后的遗忘和意识障碍（中毒、癫
发作或其他急性器质性障碍）恢复后的遗忘。
2．癔症性漫游的诊断要点
（1）符合癔症诊断标准。
（2）在觉醒状态，作无计划和无目的的漫游，漫游中能保持基本的自我照顾以及与陌生人简单交往（如搭车、问路），与其有不深入的短暂接触者看不出其有精神异常。
（3）有自我身份识别障碍，但不是癔症性多重人格。
（4）事后有遗忘。
（5）开始和结束都是突然的。
3．癔症性身份识别障碍的诊断要点
（1）符合癔症诊断标准，以自我身份识别障碍为主，丧失自我同一感，有双重人格或多重人格。
（2）对周围环境缺乏察觉，周围意识狭窄或对外界刺激异乎寻常的注意狭窄和选择性注意，并与病人改变了的身份相联系。
（3）上述症状必须是非己所欲，发生在宗教或文化背景认可情境中的类似状态之外或系其延伸。
（4）无幻觉、妄想等精神病性症状。
（5）排除分裂症及其相关障碍、情感性精神障碍。
4．癔症性精神病的诊断要点
（1）符合癔症诊断标准。
（2）反复出现的以幻想性生活情节为内容的片段幻觉或妄想，意识蒙胧，有表演性矫饰动作，或幼稚与混乱的行为，或以木僵为主。
（3）日常生活和社会功能受损，或自知力障碍，对疾病茫然漠视。
（4）符合症状标准和严重标准至少已1周，其中可有短暂间歇期。
（5）排除分裂症或相关障碍、情感性精神障碍。
5．癔症性附体障碍的诊断要点
（1）符合癔症性精神病的诊断标准。
（2）以神怪或死者的亡灵附体的自我身份识别障碍为主，因此取代了自己的真实身份，可达妄想程度。
6．与文化相关的癔症性附体障碍的诊断要点
（1）该障碍是一种在浓重的宗教或迷信背景下，有明显心理社会因素为发病诱因的与文化相关的癔症。临床表现以神鬼、灵魂附体为主，患者常有癔症性格。
（2）符合癔症性附体障碍的诊断标准，症状的产生及内容都与作为诱因的心因和宗教迷信有关，可达妄想程度。伴有情感暴发、哭笑无常、暗示性明显增高等，或出现癔症性双重人格，或多重人格等癔症症状。
（3）有部分的或完全的选择性遗忘，可伴虚构。
（4）症状突然发生和中止，持续时间短暂。
7．癔症性木僵的诊断要点
（1）符合癔症性精神病的诊断标准。
（2）精神创伤之后或为创伤体验所触发，出现较深的意识障碍，在相当长时间内维持固定姿势，仰卧或坐位，没有语言和随意动作，对光线、声音和疼痛刺激没有反应。
（二）癔症性躯体障碍的诊断
癔症性躯体障碍又称“转换性障碍”，主要表现为随意运动和感觉功能障碍。虽提示患者可能存在某种神经系统或躯体疾病，但体检、神经系统检查和实验室检查，都不能发现其内脏器官和神经系统相应的器质性损害，其症状和体征不符合神经系统解剖生理特征。该症状被认为是患者不能解决的内心冲突和愿望具有象征意义的转换。该症常见类型的诊断要点如下：
1．癔症性运动障碍诊断要点
（1）符合癔症的诊断标准，有心理社会因素作为诱因。
（2）有躯体运动不能障碍，如肢体瘫痪、站立不能，或步行不能。
（3）临床表现缺乏神经解剖生理基础。
（4）排除器质性疾病。
2．癔症性抽搐发作诊断要点 符合癔症的诊断标准，有出乎意料的抽搐发作，类似于癫
发作的某种形式，但并无意识丧失、咬舌、严重摔伤或小便失禁。应注意与癫
发作的同病情况相鉴别。
3．癔症性感觉障碍的诊断要点
（1）符合癔症的诊断标准和有心理社会因素作为诱因。
（2）有躯体感觉障碍，如失音、失明、耳聋，有部分或整个躯体的某种或所有正常皮肤出现部分甚至全部丧失感觉的现象（应标明触觉、针刺觉、震动觉、热觉、冷觉等）。
（3）临床表现缺乏神经解剖生理基础，排除器质性疾病。
4．混合性癔症躯体－精神障碍 上述解离障碍或转换障碍的任何混合形式。
二、应激相关障碍的诊断
应激相关障碍指一组主要由心理、社会（环境）因素引起异常心理反应导致的精神障碍，也称反应性精神障碍。决定本组精神障碍的发生、发展、病程及临床表现的因素有：
1．生活事件和生活处境，如剧烈的超强精神创伤或生活事件，或持续困难处境，均可成为直接病因。
2．社会文化背景。
4．不包括癔症、神经症、心理因素所致的生理障碍以及各种非心因性精神病性障碍。
应激相关障碍可分为急性应激障碍、创伤后应激障碍、适应障碍和其他严重应激反应和适应障碍。
（一）急性应激障碍
以急剧、严重的精神打击作为直接原因，在受刺激后立刻（1小时之内）发病，表现有强烈恐惧体验的精神运作性兴奋，行为有一定的盲目性或者为精神运动性抑制，甚至木僵。如果应激源被消除，症状往往历时短暂，预后良好，缓解完全。(www.xing528.com)
1．临床表现和诊断 以异乎寻常的和严重的精神刺激为原因，并至少有下列1项。
（1）有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定盲目性。
（2）有情感迟钝的精神运动性抑制（如反应性木僵），可有轻度意识模糊。
（3）社会功能严重受损。
（4）在受刺激后若干分钟至若干小时内发病，病程短暂，一般持续数小时至1周，通常在1个月内缓解。
（5）排除癔症、器质性精神障碍、非成瘾物质所致精神障碍及抑郁症。
（6）如果以妄想或严重情感障碍为主要症状，应考虑急性应激性精神病的诊断。
【附】 急性应激性精神病（急性反应性精神病）指一种急性应激障碍的亚型，由强烈并持续一定时间的心理创伤性事件直接引起的精神病性障碍。以妄想、严重情感障碍为主，症状内容与应激源密切相关，较易被人理解。急性或亚急性起病后，经适当治疗，愈后良好，恢复后精神正常，一般无人格缺陷。
2．临床表现和诊断
（1）病前遭受强烈精神刺激。
（2）以妄想或严重情感障碍为主，症状内容与精神刺激因素明显相关，而与个体素质因素关系较小。
（3）社会功能和自知力严重受损。
（4）病程短暂，仅个别病例超过1个月。消除病因或改换环境（如解除拘禁）后症状迅速缓解。
（5）排除癔症性精神病，以及其他非心因性精神病。
（二）创伤后应激障碍
创伤后应激障碍由异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍。
1．主要表现
（1）反复发生闯入性的创伤体验重现（病理性重现）、梦境，或因面临与刺激相似或有关的境遇，而感到痛苦和不由自主地反复回想。
（2）持续的警觉性增高。
（3）持续的回避。
（4）对创伤性经历的选择性遗忘。
（5）对未来失去信心。
少数病人可有人格改变或有神经症病史等附加因素，从而降低了对应激源的应对能力或加重疾病过程。如果精神障碍延迟发生，在遭受创伤后数日甚至数月后才出现，病程可长达数年。
2．诊断标准
（1）遭遇对每个人来说都是异乎寻常的创伤性事件或处境（如天灾人祸）。
（2）反复重现创伤性体验（病理性重现），并至少有下列1项：①不由自主地回想遭受打击的经历。②反复出现有创伤性内容的噩梦。③反复发生错觉、幻觉。④反复发生触景生情的精神痛苦，如目睹死者遗物、旧地重游或周年日等，会感到异常痛苦和产生明显的生理反应，如心悸、出汗、面色苍白等。
（3）持续的警觉性增高，至少有下列1项：①入睡困难或睡眠不深。②易激惹。③集中注意困难。④过分地担惊受怕。
（4）对于刺激相似或有关的情境的回避，至少有下列2项：①极力不想有关创伤性经历的人与事。②避免参加能引起痛苦回忆的活动，或避免到会引起痛苦回忆的地方。③不愿与人交往，对亲人变得冷淡。④兴趣爱好范围变窄，但对与创伤经历无关的某些活动仍有兴趣。⑤选择性遗忘。⑥对未来失去希望和信心。
（5）社会功能受损。
（6）精神障碍延迟发生（即在遭受创伤后数日至数月后发生，罕见者延迟至半年以上才发生），符合症状标准至少已3个月。
（7）排除情感性精神障碍、其他应激障碍、神经症、躯体形式障碍等。
（三）适应障碍
适应障碍因长期存在应激源或困难处境，加上病人有一定的人格缺陷，产生以烦恼、抑郁等情感障碍为主，同时有适应不良的行为障碍或生理功能障碍，并使社会功能受损。病程往往较长，但一般不超过6个月。通常在应激性事件或生活改变发生后1个月内起病。随着事过境迁，刺激的消除或者经过调整形成了新的适应，精神障碍随之缓解。
1．临床表现和诊断
（1）有明显的生活事件为诱因，尤其是生活环境或社会地位的改变（如移民、出国、入伍、退休等）。
（2）有理由推断生活事件和人格基础对导致精神障碍均起着重要的作用。
（3）以抑郁、焦虑、害怕等情感症状为主，并至少有下列1项：①适应不良的行为障碍，如退缩、不注意卫生、生活无规律等。②生理功能障碍，如睡眠不好、食欲不振等。
（4）存在见于情感性精神障碍（不包括妄想和幻想）、神经症、应激障碍、躯体形式障碍或品行障碍的各种症状，但不符合上述障碍的诊断标准。
（5）社会功能受损。
（6）精神障碍开始于心理社会刺激（但不是灾难性的或异乎寻常的）发生后1个月内，符合症状标准至少已1个月。应激因素消除后，症状持续一般不超过6个月。
（7）排除情感性精神障碍、应激障碍、神经症、躯体形式障碍以及品行障碍等。
2．适应障碍可分以下亚型
（1）短期抑郁反应的诊断：①符合适应障碍的诊断标准。②抑郁为主的精神障碍开始于心理社会刺激（但不是灾难性的或异乎寻常的）发生后1个月内，符合症状标准尚不足1个月。
（2）中期抑郁反应的诊断：①符合适应障碍的诊断标准。②抑郁为主的精神障碍开始于心理社会刺激（但不是灾难性的或异乎寻常的）发生后1个月内，符合症状标准至少已1个月，但持续不到6个月。
（3）长期抑郁反应的诊断：①符合适应障碍的诊断标准。②抑郁为主的精神障碍开始于心理社会刺激（但不是灾难性的或异乎寻常的）发生后1个月内，符合症状标准至少已半年，但持续不到2年。
（4）其他恶劣情绪为主的适应障碍的诊断：①符合适应障碍的诊断标准。②主要症状为除抑郁以外的其他恶劣情绪，如焦虑、烦恼、紧张及愤怒等。③排除其他以焦虑或抑郁为主要症状的特定诊断。
（5）混合型焦虑抑郁反应的诊断：①符合适应障碍的诊断标准。②主要症状为混合型焦虑抑郁情绪障碍。
（6）品行障碍为主的适应障碍的诊断：①符合适应障碍的诊断标准。②主要症状为品行障碍或行为问题，如悲伤反应导致的攻击或反社会行为等。
（7）心境和品行混合性障碍为主的适应障碍的诊断：①符合适应障碍的诊断标准。②主要症状为恶劣情绪与品行障碍的混合状态。
（四）其他严重应激反应和适应障碍
其他严重应激反应和适应障碍主要是指一组与特定文化相关的综合征，其特点如下。
（2）病因代表着和象征着这一文化的核心含义及行为模式。
（3）诊断依赖于特定的文化知识和概念。
（4）治疗的成功与否也取决于本文化的参与者。如我国的气功所致精神障碍，以及我国南部和马来西亚华人区域的阳缩症，均有以上特点。
该综合征可有以下几类：
1．气功所致精神障碍的诊断 气功是我国传统医学中健身治病的一种方法。通常做法是维持一定体位、姿势，或做某些动作，使注意集中于某处，沉思、默念、松弛及调节呼吸等，可出现某些自我感觉和体验。气功所致精神障碍系指由于气功操练不当（如每日练习过多），处于气功态时间过长而不能收功的现象，表现为思维、情感及行为障碍，并失去自我控制能力，俗称“走火入魔”。
2．临床表现和诊断：
（1）由气功直接引起。
（2）症状与气功书刊或气功师所说的内容密切相关，通常只在做气功时出现，并在结束练功后迅速消失，而病人却持续出现或反复出现，无法自控。
（3）至少有下列1项：①精神病性症状，如幻听、妄想等；②癔症样综合征；③神经症样综合征。
（4）社会功能受损。
（5）病程短暂，经脱离现场，中断练功，给予适当处理后很快恢复。
（6）排除以类似表现作为治病手段，以获得财物或达到其他目的，或可随意自我诱发及自我终止者；排除其他精神障碍，尤其是癔症或严重应激障碍。
3．巫术所致精神障碍的诊断
（1）精神障碍由巫术诱发。
（2）症状与迷信巫术密切相关，以神鬼附体的身份障碍、片段的幻觉、错觉、妄想，或行为紊乱等为主。
（3）排除：①以巫术作为获取财物或达到其他目的者。②可随意自我诱发或自我终止者。③其他精神障碍。
4．阳缩症 阳缩症是一种与文化相关的害怕生殖器、乳房或身体某一部分缩入体内导致死亡的恐惧、焦虑发作。
（1）有明显的心理社会因素诱发。
（2）害怕生殖器、乳房或身体某一部分会缩到身体里去而导致死亡。常采取某种预防措施（如系带牵引），同时有强烈的焦虑或恐惧情绪。
（3）急性起病，病程短暂。
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