咨询文件记录的含义、包含的内容及注意事项

第十三节　咨询文件记录技术

一、咨询文件记录的含义

心理咨询和心理治疗一样，是一个求和助的过程，必须留下文字的记录。记录不仅反映咨询方案的执行情况和咨询（治疗）的效果，为研究个案，提出更好的咨询方案和治疗计划（积累个案就跟积累病案一样，有利于学科的研究和发展），而且也为相应的咨询或治疗纠纷提供法律依据。

二、咨询文件应包含的内容

（一）来访者的一般情况

1．来访者的人口学资料。

2．来访者的生活情况。

3．来访者婚姻家庭情况。

4．来访者工作情况。

5．来访者社会交往。

6．来访者娱乐、兴趣爱好。

7．来访者理想、目标、价值观。

8．来访者自我评价。

（二）来访者早期成长背景和主要成长经历

1．婴儿期、童年期　抚养人、经济状况、人际环境、挫折经历。

2．少年期　教育条件、人际环境、习惯、嗜好。

3．青年期　爱情和性、求学、交友、就业等。

4．与现主诉相关的过去阅历。

（三）来访者现时身心状况和社会适应状况

1．身体状态

（1）有无躯体异常感觉。

（2）近期体检报告。

（3）有无疾病等。

2．心理状态

（1）感知觉、注意品质、记忆、思维状态。

（2）情绪情感表现以及与环境协调情况。

（3）意志行为（自控能力、言行一致性等）。

（4）人格完整性和相对稳定性情况。

3．社会动机与社会交往

（1）工作动机和出勤情况。

（2）社会交往状况（接触是否良好）等。

4．与来访者主诉不适相关联的情况

（1）紧张、烦躁、焦虑及与之相关联症状。

（2）抑郁、烦闷及与之相关联症状。

（3）强迫状态、强迫思想、强迫动作及与之相关联症状。

（4）自信无躯体疾病，但又有躯体不适症状。

（5）各种恐惧及与之相关联症状。

（6）认知、情感、意志（行为）不协调症状。

（7）与环境不协调症状。

（8）人格异常和人格改变。(www.xing528.com)

（四）心理测验及其他测验相关结果

1．智力测量。

2．人格测量。

3．临床量表测验报告。

4．其他测验如脑电图、核磁共振等。

（五）诊断分析并确立初步诊断。

（六）咨询方案。

（七）咨询记录。

1．每一次咨询前的情况。

2．咨询过程、方法、反应。

3．咨询效果评价、结束。

4．下一次咨询预约，咨询（治疗）内容预告。

（八）咨询（治疗）结束。

（九）咨询员、咨询师签字，注明日期。

三、咨询文件记录方法

（一）现场记录法

1．前提——来访者同意

（1）一般性问题的咨询。

（2）外埠来访者。

（3）家人代咨或代诉。

（4）儿童咨询。

（5）无自知力的病人。

2．记录方式

（1）表格式或分类别表格式。

（2）半表格式。

（3）现场实记式。

3．注意事项

（1）必须征得来访者同意。

（2）来访者中途反悔及时终止。

（3）咨询中不引用他人的案例。

（二）隐形记录法

现场装暗话筒，记录员在隔壁或邻室，或戴耳机记录，或现场录音，等咨询结束后再另外补充文字记录。

（三）事后补记法

咨询结束后，来访者离开，由咨询员回忆记录。此法易溢漏或出错，可在再咨询时校对或补或纠。

四、注意事项

1．“姓名”一项可用代号。

2．严格保密，微机储存用密码。

3．忌讳任何文字记录的来访者，亦应尊重来访者意愿。

4．督导或相应检查，视单位和来访者而定，不以同一标准对待，既要充分积累资料，更要尊重来访者权益——他们有权保护自己的隐私。