伦理学视阈下尊严死与自杀论述

摘要:尊严死是一种医疗处置，主要实施方法是限制治疗手段，尊严死的尊严之处核心在于尊重患者的自主意愿。尊严死与自杀既有联系又有显著区别。对尊严死或自杀的态度都不能是武断的，对待二者的恰当态度应该是同情、尽量理解和尊重。

关键词:尊严死;自杀;无效医疗

中图分类号:B82－05 文献标识码:A 文章编号:2095－4379－(2016)05－0122－02

如今，许多终末期病人可以依赖生命维持技术保持生命体征，但是技术没能挽救所有人的生命，反而把一些患者的死亡过程拖得更长，在延长他们的生物存活时间的同时，也延长了他们的身心双重痛苦的时间。尊严死是一种拒绝无效医疗的医疗处置决策。这一选择在国际上已经有多年的实践经验，尽管如此尊严死并没有一个清晰严格的定义，这也使得公众对尊严死存在一些望文生义的误解，把尊严死等同于选择死亡即自杀。然而尊严死和自杀是有显著区别的。谈到自杀更要注意自杀也存在不同的类型，在伦理学的视域下，对不同类型的自杀的道德评价是不同的，更重要的是伦理学研究的目的不只在于评价，更在于通过道德使人过上幸福的生活，对人如何才能幸福的活着做出回答。通过对尊严死与自杀在伦理上的分辩，不仅可以使我们对二者的区别有更清楚的认识，也能作为一个很好的切入点回答如何才能幸福的生活。

一、尊严死的概念

尽管目前尊严死并没有一个权威的清晰严格的定义，但是可以在现有的研究与实践经验中找到对尊严死概念的清晰共识。首先，尊严死的性质是医疗处置行为，对尊严死的选择是医疗决策选择。在其他非医疗的语境中，特别是文学文本中常见的忠杰烈士在受到屈辱时为维护尊严而自杀，或受到敌人逼迫而舍生取义，那些为了尊严和有尊严的死亡并不是尊严死作为一个专有名词所指称的含义。其次，尊严死的实施方法主要是限制医疗手段，拒绝或放弃无效医疗。目前的临床实践中，病人在进入终末期，或临终阶段，接受了生命维持技术的支持却依然出现生命危急难以挽救的情况时，家属通常被要求签署放弃治疗的文件。一种观点认为放弃治疗放弃的是全部医疗救治手段等于放弃患者的生命。［1］当然，这种观点是有其实践来源的。这种放弃治疗也就导致了一些家属难以签字，因为他们在情感上无法接受，这一形式暗示着是他们放弃了自己亲人的生命，对他们来说是不公平的。需要强调尊严死放弃无效医疗与这种放弃医疗是不同的。放弃无效医疗不是放弃一切治疗，舒缓医学缓解症状的对症治疗和对心身多方面的全人照护是尊严死的医疗保障。［2］第三，尊严死的尊严所在，是对患者自主意愿的尊重。在对尊严的维护中我们不难达成一个在物质、形式方面最低限度的客观标准。例如对环境的要求，对操作规范的要求，可以通过制定量化的标准在最基本的程度上实现对患者的尊重。但是人的尊严被尊重的需要，存在不能标准化的部分，那才是更重要的部分。尊重患者的自主意愿，尊重患者的人生观与价值观。对于那些已经丧失了自我意识的患者来说，显然他们已经不再有任何意愿，但这并不表示他们愿意在这样的状态中存活着。至少如果他们曾清楚的表示不愿意以这种方式存活，对抗他们的意愿需要有正当的理由，而医生或家属出于情感、经济或舆论方面的考虑是不足以作为违背他们尊严死意愿的正当理由的。

二、自杀的含义

自杀同样是一个没有唯一清晰严格定义的概念。但是许多学者都提出了有意义的自杀理论和自杀分类模型。自杀看似一个可以顾名思义的简单概念，但是如果简单把自杀理解为自己杀死自己，就会招致很多难以应对的挑战性问题。故意通过别人来完成对自己的致命一击算不算自杀呢?比如主动雇佣杀手杀害自己，答案是显然的，这依然是自杀。即是进一步充实对自杀的最简单解释，强调存在主观故意，认为方式或手段是次要的，还是会带来新的难题，即如何界定主观故意。吸烟有害健康人所共知，所以我们称吸烟是慢性自杀，但是如果说吸烟者真的是想慢慢杀死自己仍然是牵强的。911事件的罹难者中，许多人是坠楼身亡的，每个人都知道从那么高的地方纵身跳下是必死无疑的，他们仍然跳了下去，我们不会认为他们是自杀的，尽管他们意识清醒做了这样的选择，我们不称之为故意，我们理解他们为情势所迫的不得已，但是每一个自杀者会都认为在生与死的理由的较量中死的理由赢过了生的理由。于是我们可以再进一步提出选择理论，认为如果活着可以作为一个选项，那么不选择活着而选择死亡就是自杀。因为人不仅仅是生物属性的人，还是社会性、历史性的，有人格的人。所以“活着”也是一个复杂的概念，活着并不仅仅是肉体的生命体征，还要有自我意识的存在。人是作为“我”，即主体而活着的，“我”在历史性的成长中与社会互动取得社会关系，思维、判断、分辨、选择、塑造自我，改造世界，以达到自我实现。生命是重要的，因为生命是自我实现的基础，有生命，“我”才能是我所是。选择生存是重要的，因为选择生活是更重要的。生命是重要的，因为有生命才能追求更高的价值理想。所以生命并不总是处在绝对至上的价值制高点的位置，为了实现更高的价值，如有必要生命是可以牺牲的。

三、尊严死与自杀的联系(www.xing528.com)

尽管比生命更高的价值是什么仍然是有争议的，价值序列没有永恒绝对的唯一的标准，但是有比生命的价值更高的价值存在，是可以肯定的。因此自杀行为也不能一概而论地被指责为愚蠢，漠视生命，或不负责任的。如果把保持生命体征，保持呼吸心跳视为活着，把选择尊严死视为选择死亡而非选择接受死亡，在这种预设下，确实可以把尊严死与自杀等同起来。然而，人有活着的权利，没有不死的义务。终末期患者的死亡意念，并不总是对尊严死的选择，一些有死亡意念的患者，表示要放弃治疗，可能并不是出于对更高价值的追求，或对自身生活的规划，也并不是为了自我实现或维护自己的尊严，而仅仅是因为担心自己是多余的负担。负担感对各个年龄阶段，各种群体分化中的人来说都是死亡意念产生的一个主要原因。［3］

四、尊严死与自杀的区别

应该承认尊严死与自杀之间是存在区别的。最大的区别在于二者的动机不同，选择尊严死，是在选择生存状态与生活方式;而自杀者是拒绝生活的。其次还应该考虑做出选择的主体的生存受益情况。如果反对放弃无效治疗，是因为把拒绝无效治疗看做是自杀，认为能延长生物学意义上的存活时间的医疗手段就是有效的治疗，不考虑反对自杀的理由，仅持有一个反对的立场，在价值判断之间做循环论证，却不给出价值判断的理由，无视放弃无效治疗与自杀或他杀之间的区别，是武断的、不能令人信服的。如果把选择放弃无效治疗选择尊严死的患者等同于自杀，把他们对尊严死的选择归结为能力所限的唯一可能实现的自杀方式，把他们接受死亡，积极规划临终生活的态度同摒弃生命悲观的自杀意念等同起来，对他们来讲显然是不公平的。

五、对待尊严死或自杀的恰当态度

有调查显示“躯体疾病患者自杀意念的危险因素包括医治意愿低，疾病带来的社会压力，抑郁和失眠;保护因素包括生存与应对信念、家庭责任以及对子女的牵挂等。”［4］这提示我们要注意关注患者对尊严死意愿的表达，是真的在选择尊严死，还是在通过尊严死表达一种因缺乏关爱而产生的绝望。对待尊严死的态度不能是武断的支持或反对，而是应该认真思考人生的意义，认真规划自己的生活;对他人尊严死的决定的态度，也应该建立在有效沟通之上，努力理解，并力所能及的帮助他人实现对人生最后阶段合理的人生规划。我们对自杀者的态度也不应该是支持或反对那么简单，选择支持而协助或鼓励自杀，选择反对而阻挠或谴责自杀，都不是对自杀者恰当的态度，适宜的反应应该是同情、理解和帮助有自杀企图的人回归生理及心理健康的生活。

作者：王继超 单位：河北大学政法学院