农村妇幼卫生：儿童期保健

第一章　儿童期保健

第一节　女童的生理特征

儿童从出生4周到12岁称幼年期。在10岁以前，儿童身体持续发育，但生殖器仍为幼稚型。约10岁起，女童卵巢中开始有少量卵泡发育，但仍不到成熟阶段，女性特征开始呈现，皮下脂肪在胸、髋、肩部及耻骨前面积储；子宫、输卵管及卵巢逐渐向骨盆腔内下降；乳房开始发育。

生长发育是儿童期的主要生理特征，体重与身高稳速增长，是衡量体格发育的主要指标。若以出生体重为基数，4—5个月时的体重约为出生时的2倍，1周岁时为出生体重的3倍，2周岁时为出生体重的4倍。常用的体重计算公式:

1岁以后体重（kg）＝年龄（岁）×2＋7（或8）

女孩平均体重比男孩略轻。身长的增长受种族、遗传和环境的影响，与长期营养状况有关。身长的增长在第1年最快，平均增长25cm；第2年平均增长10cm；以后直至青春前期平均每年增长4—5cm。常用的身长计算公式:

1岁以后平均身长（cm）＝年龄（岁）×5＋80

女孩平均身长比男孩矮。各器官的发育与体格发育的规律不平行。脑的发育在出生头两年最快，5岁时脑的大小和重量已接近成人水平。淋巴系统在出生后发育很快，到青春期达到顶峰。生殖系统处于安静期。女性胎儿出生前，由于在母体子宫内受到雌激素的影响，故在新生儿期常可见到外阴轻度发育和充血，宫颈黏液的分泌和少量子宫内膜的脱落和出血，以及乳腺的发育和泌乳等。这些反应约持续2—3周，而后自然消退。此后，性器官呈未发育时的幼稚型，子宫颈部较长，子宫颈与子宫体之比呈2∶1；卵巢狭长不发育，卵巢皮质中无发育的卵泡，无雌激素分泌作用。女孩的大阴唇较薄，不丰满，未能覆盖小阴唇及阴道口，外生殖器娇嫩的皮肤和黏膜暴露在外，易受损伤及感染。在女童期后期，随着儿童体格的增长和发育，神经内分泌的调节功能也逐渐发展，下丘脑、垂体和卵巢的激素分泌量逐渐增加，生殖器官开始生长发育，表现为阴唇丰满增大，阴道增深，其表层细胞增厚，特别是子宫体生长显著，子宫体和子宫颈的比例逐步超出1∶1。卵巢内的卵泡受垂体促性腺激素的影响有一定的发育并分泌性激素，但是尚未达到成熟即衰萎闭锁。

第二节　女童保健

重男轻女的思想和行为由来已久，至今仍在不少地区和家庭存在，影响女童的身心健康。在农村和偏远地区，女孩从出生时起，甚至出生前即受到歧视和摧残。女婴的喂养条件比男婴差，营养不良的发生率比男婴高；女孩得病后就诊的机会比男孩少；学龄期女孩辍学率较高，常过早地参加劳动。女童从小感受到不受重视，常被歧视，受冷落，易自卑，易产生压抑感，影响心理的正常发展。孩子的情绪和性格发育，受父母的影响较大，与父母对孩子的态度亦密切相关。女孩比较敏感，影响更大。女童的身心健康还受社会上不良风气和陋习的影响。如有些人面兽心的中、老年男子，利用女童的年幼无知，或以糖果诱惑，或以恐吓手段，奸淫幼女，发泄其私欲。

女童保健除了要与男童一样，重视营养指导，对生长发育进行定期监测，认真做好计划免疫，定期进行预防接种外，还应根据女童的生理、心理、社会特点，重视以下几方面的保健指导。

（一）合理安排膳食，培养良好饮食习惯

定时进食，保证营养，蛋白质的供给应占总能量的12%—15%，脂肪占20%—30%，碳水化合物占50%—60%，优质蛋白质占总蛋白质的1/3—1/2。食物要多样化，避免挑食、偏食和多吃零食的不良习惯。

（二）培养良好的生活习惯

足够的睡眠是小儿生长发育的必要条件，能保护神经系统的正常发育。睡眠时，氧和能量消耗小，有利于减缓疲劳、恢复精神；且内分泌系统释放的生长激素比平时增加3倍，有利于儿童的生长发育。一般年龄越小所需睡眠时间越长。平均睡眠时间:2岁为12.5小时，3岁为12小时，7岁以上需9—10小时。同时，还应耐心指导和培养小儿生活自理、自我服务的能力。

（三）培养良好的卫生习惯

勤洗澡、勤更衣。不穿开裆裤，1岁半以后的女孩，已能独立行、走、坐，应避免再穿开裆裤，减少外阴、阴道污染的几率。每晚必洗外阴，盆及毛巾应专用，保持外阴清洁，防止“病从阴道入”。培养定时大便的习惯。

（四）重视心理卫生，注意素质和情操的培养

女孩对家庭气氛、父母和同胞之间的关系十分敏感，父母的言行举止和性格、日常的教育方法，对女孩早期性格的形成有很大影响。应营造融洽温馨的家庭气氛，父母随时检点自己的言行举止，加强修养，注意自己的榜样作用，多采用启发式和鼓励的教育方法，从小培养女孩形成自信、自强、自尊、自重、坚强不屈、力求进取的良好品质。训斥、打骂有可能让女孩形成怯懦、抑郁和执拗的性格特点，在行动上可能变得不诚实、冷酷和残忍等；过分溺爱，百般迁就，可使孩子形成任性、骄傲自大和利己主义的性格特点，亦需防止。

对学龄前儿童，组织他们参加合适的游戏活动，有利于身心发展。游戏可以激发儿童的想象力和创造力；游戏中的相互帮助、相互协作，有助于更好地锻炼和培养儿童的道德品质；游戏中克服困难的过程，也有利于培养儿童坚韧的性格和意志。

第三节　女童常见疾病的防治

幼女有一系列的妇科病可能发生。这类疾病的防治，需要儿科及妇科医生的共同关注。我国在这个领域的工作还比较滞后。幼女妇科病的特殊性主要表现在以下几方面:幼女外生殖器娇嫩，且暴露在外，容易感染和受损伤；生殖器官发育畸形及缺陷，不仅影响生殖，还会带来心理问题；有或无激素功能的良性及恶性肿瘤，不仅是手术问题，还需进行细胞抑制及放射治疗，这些治疗措施将给生长中的机体带来一定的损害，包括生长障碍及心理上的发育障碍；发育成熟的障碍，如发育迟缓或加速、性早熟等。现将感染、损伤、肿瘤、畸形及性早熟等幼女常见妇科病的防治分述如下。

一、生殖器官炎症

儿童的生殖器官炎症多局限在外生殖器，即外阴及阴道，很少发生上行性感染而引起内生殖器即子宫与附件的炎症。幼女的卵巢功能尚不健全，阴道黏膜膜薄，无皱襞，仅有少数几层上皮细胞，细胞内无糖原，阴道内无乳酸杆菌，阴道分泌物少，阴道的自然防御功能尚未形成，易受细菌感染而发生炎症。外阴阴道炎按其病因可分为非特异性和特异性两大类。

1.非特异性外阴阴道炎

（1）病因。引起非特异性外阴阴道炎的原因有以下几点。

①肮脏及污垢引起疾病最为常见。外生殖器及肛门卫生不良，排便后草纸由肛门往前擦，粪便未擦净污染内裤，肠道细菌如大肠杆菌、肠球菌等到达外阴及阴道，引起炎症。

②肠道寄生虫携带者。如蛲虫可由肛门入阴道刺激黏膜，引起感染。

③异物误入阴道。幼儿无知，将发夹、果核、豆类、碎布、纸球等塞入阴道；儿童玩泥沙，泥沙进入阴唇间及阴道，都可引起异物性阴道炎。

④其他如尼龙丝内衣、人造纤维内裤、肥皂、洗涤剂及局部用药，均可引起过敏性外阴阴道炎。

（2）表现。多见于3—7岁女孩。小儿主诉外阴灼热、瘙痒，外阴水肿，炎性发红，阴道口见多量脓性分泌物。

（3）治疗。针对该病，可采用以下方式治疗。

①外阴清洁卫生，用热的1∶5000高锰酸钾溶液坐浴。

②可在医生指导下用1ml乳酸溶液溶于250ml水中，用滴管滴入阴道内，每日2次，较大的女孩可用14号橡皮导管套在20ml注射器上，冲洗阴道每日2次。

③外阴涂紫草油、金霉素软膏等。

④对蛲虫携带者，应进行驱虫治疗。

⑤对顽固病例，久治不愈，应考虑到异物存在于阴道内的可能性，诊断明确后，可在全身麻醉下，借助鼻窥镜取出。

（4）预防。加强卫生指导，幼女尽早穿满裆裤，饭前便后要洗手，养成便后由前向后揩抹习惯，勤洗外阴，勤换内裤，保持外阴清洁。

2.特异性外阴阴道炎

（1）症状。该病症状主要有以下几方面。

①滴虫性外阴阴道炎:在幼女中较少见，幼女患病多为间接传染，特别是与已被感染家庭成员共同生活接触而感染。

②霉菌性外阴阴道炎:母亲孕期患霉菌性阴道炎、未经治愈者，分娩时能传至婴儿的口腔及肠道。病变从会阴开始，常局限于包裹部位。健康情况差的幼儿，特别是长期使用抗生素后，阴道分泌物中可找到白色念珠菌。(www.xing528.com)

③淋菌性外阴阴道炎:幼女阴道发育不成熟，易受淋菌感染。幼女患病可由直接或间接接触引起，间接途径多见，如家庭成员或保姆患病，可通过人的接触或毛巾、座便器传染。临床表现为急性外阴炎、外阴红肿、处女膜及阴道充血，有多量稠的黄色脓性分泌物，排尿困难，行走疼痛。

④特异性外阴阴道炎:除临床症状外，都可从阴道分泌物中找到致病的病原体，确诊后应积极对症治疗。

（2）预防:对患病的孕妇必须进行彻底治疗。幼女必须注意保持外阴清洁；浴巾、毛巾和脚盆要专人专用，防止间接传染。

二、生殖器官损伤（主要是外生殖器的损伤）

1.外阴裂伤或血肿

女孩在参加某些游戏和活动时，如骑车、跨越栏杆、沿楼梯扶手滑行时因过度骑跨会引起外阴部骑跨伤；从高处跌下或外阴部直接触及硬物时亦可造成裂伤:可出现活动性出血，亦可因皮下血管破裂形成皮下血肿。

2.处女膜裂伤

幼女处女膜位于前庭深处，且阴道亦狭小，故处女膜裂伤较少见。被奸污时一般仅导致前庭部擦伤。但如果用暴力强行插入阴茎或手指，亦可引起外阴包括处女膜、会阴、阴道甚至肛门的广泛撕裂伤。

三、生殖器官肿瘤

幼女生殖器官肿瘤比较少见。常单发，如处女膜囊肿、尿道旁腺囊肿等。女婴的母亲曾于孕期使用己烯雌酚治疗者，幼女患阴道腺病及阴道透明细胞腺癌的危险增加。女童生殖器官恶性肿瘤多发生于卵巢，较少累及子宫、阴道及膀胱。幼女患卵巢恶性肿瘤者，以生殖细胞肿瘤为多见，恶性生殖细胞瘤多发生于1岁以内，以后少见，近月经初潮时又显著增加。有些肿瘤如未成熟畸胎瘤、无性细胞瘤、内胚窦瘤及胚胎性癌，多发生于儿童或少女。卵巢上皮性肿瘤在幼女中较成人少见。卵巢颗粒细胞瘤及卵泡膜细胞癌在幼女中相对较多见。葡萄状肉瘤是一种罕见的恶性肿瘤，但常发生于3岁以内的幼女，高度恶性，预后极差。

幼女肿瘤的临床表现有以下特点:

（1）恶性程度比成人高，发展快。初起时症状不明显，不易早期诊断。

（2）儿童骨盆狭小，不能容纳大的肿块，故常以腹块为主要症状。

（3）腹痛为最常见的症状，多为脐周围或下腹部持续性疼痛。

（4）儿童好动，囊性包块常易发生扭转，引起急性腹痛。

（5）有内分泌功能的肿瘤如性索间质肿瘤中的颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤等能引起性早熟症状。

幼女肿瘤的诊断可通过详细询问病史、肛查和超声检查及细针穿刺细胞学检查。

幼女肿瘤的治疗与成人肿瘤治疗原则相同。但治疗时不仅要考虑治疗的彻底性，也要尽量保留内分泌及生育功能。

四、女童生殖器官发育异常及畸形

女性生殖器官发育异常及畸形的原因复杂，临床所见种类繁多。阴道、子宫及输卵管的畸形由于在女童期都无症状，不易发现。女童期较常见的是外阴发育异常及畸形，有下列几种。

（1）阴蒂肥大:约占女性外阴发育异常的半数，可单独存在或与其他异常并存。常见原因为先天性肾上腺皮质过度增生，至青春期呈女性假两性畸形。也有因应用雄激素引起，停药后不易恢复正常。

（2）大阴唇融合:假两性畸形的女性均有不同程度的大阴唇融合。在胚胎期受雄激素影响越早者，越易形成程度较重的融合。

（3）阴唇粘连:婴幼儿阴唇粘连常被误认为先天性畸形，实质上本病常由于外阴炎引起，多见于2—3岁女童。多数患儿无症状，部分有尿路感染或尿流方向偏离现象。检查可见两侧小阴唇在中线粘连，粘连处为一层透明样的蓝色薄膜。小阴唇可全部或部分粘连，应与阴道闭锁鉴别。治疗可用1%雌激素软膏涂患处，每天2次，2—4周后粘连自然分离。也可用手法钝性分离，其后在分离处涂可的松软膏8周。

（4）处女膜闭锁:处女膜无孔或闭锁，使阴道口不能与外阴前庭贯通。初潮前通常无症状，由监护人发现就诊。少数患童在10岁左右，阴道内因宫颈黏液积聚而主诉阴部坠胀，或腹痛。肛查时可触及紧张的长形囊性肿块，检查外阴可见处女膜无孔。确诊后可行处女膜切开术，将膨隆的处女膜作“X”形切开，以免误伤尿道或直肠。

（5）先天性前庭尿痰或粪瘩:前者可为输尿管异位，后者常为肛管闭锁。泌尿道畸形常与生殖器官畸形同时发生，因两者的胚胎来源相似。治疗应选择适当的时期行手术矫治。

（6）两性畸形:有真、假两种。真两性畸形罕见，是指患者体内同时具有睾丸和卵巢两种性腺，内外生殖器具有男女两性征混合型，其第二性征可为男性或女性，或两者兼有。确诊必须检查周围血作染色体核型分析，必要时通过剖腹探查作性腺组织学检查。

假两性畸形远较真两性畸形多见。其性腺为睾丸或卵巢。具有男性性腺的称男性假两性畸形；具有女性性腺的称女性假两性畸形。临床上多见者为男性假两性畸形，青春期前其社会性别几乎都为女性，青春期后由于第二性征及行为表现而为周围人群所注意而就诊。女性假两性畸形主要为肾上腺皮质增生症，由于肾上腺中遗传性类固醇生物合成的酶缺陷引起，导致皮质素合成障碍，而雄激素合成过多。形成原因中少数为孕妇使用过多的雄激素或具有雄激素作用的合成孕激素药物，致女胎外阴男性化。患者阴蒂肥大，阴唇不同程度的融合，尿道与阴道可有共同的开口。

性别的鉴定应争取尽早作出正确的判断，如错误诊断将对患童未来的人生带来严重影响，使其社会性别及心理性别不易矫正。性别鉴定有以下4项标准:①染色体核型；②性腺；③内外生殖器；④性激素及第二性征。治疗常需延至青春期后，施行手术矫正。

五、性早熟

在9岁以前有第二性征发育完善或部分器官发育完善者称为性早熟。性早熟分两大类，即真性性早熟（完全性性早熟）及假性性早熟（不完全性性早熟）。

1.分类

（1）真性性早熟:可以由体质性因素如下丘脑—垂体—卵巢轴提前发育引起，或中枢神经系统疾患、甲状腺功能减退等因素引起。下丘脑—垂体—卵巢轴发育可提前，产生有排卵性月经，有的女童5—10岁已能妊娠，少数有家族史。

（2）假性性早熟:常由功能性卵巢肿瘤、肾上腺皮质病变或医源性因素，如服含激素的补品，含雌、雄激素或绒毛膜促性腺激素的药物，或误服避孕药引起。出现的症状仅部分第二性征如双侧乳房过早发育，也可是单侧乳房增大，有的出现阴毛、腋毛或来月经，但无排卵。

2.诊断

可根据临床表现，并助以血液及B超检查。真性性早熟儿童的血液经放射免疫测定，促卵泡激素（FSH）和黄体生成素（LH）含量增高，并有时出现周期性波动；假性性早熟则无。B超检查，真性性早熟女童卵巢增大，有囊性变；假性性早熟则无。

3.处理原则

以抑制第二性征发育、消除促使排卵的因素、预防身材矮小为目的。医源性性早熟应立即停服补品或药物，一般短期内症状可以消退。发现卵巢肿瘤，诊断确立后立即做肿瘤切除术，术后第二性征能消退，年龄愈小，消退愈完善。肾上腺皮质肿瘤，确诊后宜采用手术切除；肾上腺皮质增生时，用抑制替代治疗。甲状腺功能低下者，应用甲状腺素片作补充疗法。对神经系统疾患造成的性早熟，无特殊治疗。体质性性早熟无特效药，可试用孕激素抑制垂体促性腺激素的分泌，抑制乳腺的发育和停止月经，但必须谨慎用药，密切随访。切忌滥用激素类药物来治疗性早熟。重要的是应对患儿及其父母普及有关的医学知识教育，解释除非器质性病变因素外，体质性性早熟及假性性早熟均无大害，指导其做好经期卫生，使女童体格发育及精神发育朝正常轨道发展。

总之，儿童时期是机体处于不断生长发育的阶段，表现出的基本特点有以下三个方面。

第一，个体差异、性别差异和年龄差异都非常大，无论是对健康状况的评价还是对疾病的临床诊断，不宜用单一标准衡量。

第二，对疾病造成的损伤的恢复能力较强，常常能在生长发育的过程中对比较严重的损伤实现自然改善或修复，因此，只要度过危重期，常可满意恢复，适宜的康复治疗有事半功倍的效果。

第三，自身防护能力较弱，易受各种不良因素影响而导致疾病发生和性格行为的偏离，而且一旦造成损伤，往往影响一生。因此，应特别注意预防保健工作。