第二十六章 肾癌
肾癌（carcinomaofkidney）为肾实质的恶性肿瘤，又称肾细胞癌。是最常见的肾实性恶性肿瘤。肾细胞癌约占成人恶性肿瘤的2.5%，约占所有原发恶性肾肿瘤的85%。近几十年来，所有分期的肾细胞癌发病率均有所增加。近年来半数左右是体检B超偶然发现，称之为偶发癌。肾细胞癌最常发生于50～60岁，男女比例为2:1。肾细胞癌的发病率可能依种族而不同。黑种人发病率高于其他人种，黑种人在对侧肾脏随后发生肾细胞癌的可能性也很高，亚洲人的发病率最低。
在肾癌中，80%为透明细胞癌，其他的病理类型有乳头状癌（10%）、嫌色细胞癌（5%）、大嗜酸粒细胞瘤（5%）等。
肾肿瘤病因至今尚不清楚，流行病学家曾进行过大量的调查，发现以下危险因素。如吸烟、肥胖、职业、经济文化背景、高血压、输血史、糖尿病、放射、药物、利尿剂、饮酒、食物、家族史等可能与肾肿瘤发病有关。吸烟者发生肾癌的相对危险因素（RR）=2,且吸烟30年以上、吸无过滤嘴香烟的人患肾癌的危险性上升。遗传因素中，肾癌高发生率的人中第三对染色体上有缺陷。多数家族性肾癌发病年龄比较早，趋于多病灶和双侧性。有一种罕见的遗传性疾病———遗传性斑痞性错构瘤（VHP）病的患者发生肾癌者多达28%～45%。有报道接触金属铺的工人、报业印刷工人、焦炭工人、干洗业和石油化工产品工作者肾癌发病和死亡危险性增加。
一、临床表现
1.血尿是临床上比较常见的症状，肾癌引起的血尿常为间歇性、无痛、全程肉眼可见血尿。不伴有疼痛或任何不适症状，常呈间歇性发作，可自行停止而不被注意；间歇中可以没有肉眼可见血尿，但仍有镜下血尿。血尿间歇时间随病程而缩短，即病程越长血尿间歇越短，甚至出现持续血尿。严重血尿可伴肾绞痛，因血块通过输尿管引起。血尿严重程度与肿瘤大小和分期并不一致。邻近肾盂肾盏的肿瘤容易穿破肾盂肾盏出现血尿，而肿瘤向外增长可以达到很大体积，并无血尿发生。约2/3的肾癌患者伴有血尿。
2.腰腹痛是肾癌常见症状，多数为钝痛，是因为肿瘤增大牵扯肾包膜压迫周围神经、肌内组织的结果。多为腰或上腹部钝痛，偶有血凝块经输尿管排出时堵塞而发生剧烈的绞痛，易被误认为是肾或输尿管的结石而延误诊治。晚期肿瘤侵犯邻近脏器，疼痛较重且为持续性。约一半的患者伴有腰痛，1/3的患者有腹痛或腰痛。
3.腰、腹肿物腰、腹部肿物也是肾癌常见的症状，肾位置深在，肿物必须在相当大体积时方可被发现，表面光滑，硬，无明显压痛，肿物随呼吸活动，可在腰部或上腹部摸到肿块。如肿块与周围组织粘连、固定、不易推动，多已属晚期。大约1/3的肾癌就诊患者可触及腰、腹部肿物。
血尿、腰痛和肿物等共称为肾癌三联征，三联征齐全时已属晚期病例，存活率很低。报道肾癌具三联征者约占10%左右。随着超声检查等医学影像学普及，接近半数病人没有任何症状而被体检偶然发现。
4.发热很常见，以往认为属肾癌四联征：血尿、腰痛、肿物和发热。发热的原因，有认为是肾癌组织坏死吸收引起，现已明确是肾癌的致热原所致。致热原不仅可引起发热，同时可以导致消瘦、夜间盗汗、红细胞沉降率增快。近一半的患者伴有发热，多数为低热，持续或间歇。
5.其他：①比较常见的有红细胞沉降率增快，现认为是致热原所致。②红细胞增多，肾癌时肾皮质缺氧，释放促红素，调节红细胞生成和分化，在肾癌病人血中促红素升高3%～10%。③高血压可以高达40%，肾素水平升高可能由于高期肾癌中动静脉瘘引起，也可能从正常肾组织产生，常见于40岁以上病例。④肝功能改变。肾癌未出现肝转移时即可有肝功能改变，包括碱性磷酸酶升高、胆红素升高、低白蛋白血症、凝血酶原时间延长等，在肾癌切除术后消失。肾癌无肝转移引起的肝功能改变称为Stauffer综合征。
二、辅助检查
1.尿常规检查肾癌患者10%～20%只有显微镜下血尿而无肉眼可见的血尿，血尿间歇期间仍有镜下血尿，故不能只凭肉眼观察，应送尿标本做显微镜检查。
2.B超检查此项检查安全方便，它能发现在临床尚未出现任何症状的1～2cm大小的早期肾癌。定性和定位的准确率达93.3%。因此，仅做一项简单B超检查便可初步诊断。
3.CT及核磁共振检查它能显示肿瘤不同的密度及各层断面的图像，以及肿瘤侵及或转移至周围组织和邻近器官的程度。为手术治疗提供重要依据。
4.泌尿系统检查包括静脉肾盂造影、肾盂逆行造影。当癌症未压迫肾引流系统时，泌尿系造影就难有所发现。如果已侵犯肾引流系统或有不通时，则可显示肾盂肾盏变形、狭窄、拉长或充盈缺损。如果肿瘤大，破坏严重时，在排泄性造影中不明显。
5.血管造影多用选择性肾动脉数字减影的方法。血管造影可以显示新生血管、动静脉瘘以及肾静脉和腔静脉病变，造影剂池样聚集、肾包膜血管增多是肾癌的标志。
6.细针针吸活检细针针吸活检仅用于肾癌诊断有怀疑时和转移病灶，尤其是存在非肾的原发肿瘤，或病变发生在孤立肾，或肿物可疑肿瘤为囊性腺癌时。
三、肾癌的TNM及临床分期（AJCC，2002）。
T—原发肿瘤
TX原发肿瘤不能评价
T0未发现原发肿瘤
T1肿瘤局限于肾，最大径不超过7cm
T2肿瘤局限于肾，最大径超过7cm
T3肿瘤侵犯主要静脉或肾上腺、肾周围组织，但未超过Gerota膜
T3a肿瘤侵犯肾上腺或肾周围组织，未超过Gerota膜
T3b肿瘤侵犯肾静脉或横膈以下腔静脉
T3c肿瘤侵犯肾静脉或横膈以上腔静脉
T4肿瘤超过Gerota膜
N—区域性淋巴结
NX区域淋巴结转移不能确定
N0无区域淋巴结转移
N1单个区域淋巴结转移
N21个以上区域淋巴结转移
M—远处转移
MX远处转移不能确定
M0无远处转移
M1有远处转移
四、肾癌的治疗
根治性手术仍是治疗肾癌的唯一有效的手段，对于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期的患者尽可能行根治性肾脏切除，术后定期随访，没有证据显示术后辅助治疗具有生存优势，即使对于有淋巴结转移或非根治性切除的患者，放射治疗亦没有确切益处。Ⅳ期患者主要采用化疗及免疫治疗为主的全身治疗，但有效率低；对于症状明显、一般状况好的患者可以考虑行姑息性肾切除术。如为孤立的远处转移灶也可同时行肾切除+转移灶切除治疗，术后再给予全身治疗。复发病例以化疗、免疫治疗为主，肾癌的孤立性转移灶可行手术治疗。
肾癌有肾静脉或／和下腔静脉癌栓时并不是根治性肾切除术的禁忌证，肾癌有静脉内癌栓占3%～7%，手术时切除癌栓可望半数以上生存5年或超过5年，即不影响肾癌手术的预后。可以在术前行动脉栓塞术，使癌栓缩小，提高手术效果。肾癌容易发生肾静脉、下腔静脉癌栓。(www.xing528.com)
经验表明，肾静脉和下腔静脉癌栓如果没有发现局部或远处扩散，肾癌根治性肾切除术时可同时切除癌栓，预后良好。肾癌根治性肾切除术范围包括肾周筋膜、同侧肾上腺、上1/2输尿管、同侧淋巴结（上起肠系膜上动脉起源处，下至肠系膜下动脉起源以上、下腔静脉及主动脉旁淋巴结）以及同侧主动脉旁淋巴结。
对淋巴结清除术有不同的观点，有主张局部性淋巴结清除术即切除肾蒂附近淋巴结进行分期，也有不主张淋巴结清除术。有研究结果提示I、Ⅱ期肾癌淋巴结清除术不影响生存率，而在Ⅲ、Ⅳ期淋巴结清除术可能改善生存情况。
对是否切除肾上腺也有争议，一般认为肾上腺切除适用于肾上极大的肿瘤和术前已明确肿瘤侵犯肾上腺的情况。对小于4cm（亦有主张<3cm）的肾癌如果位于表浅或一极，也可以考虑保留肾组织的肾癌切除术如部分肾切除术（一极或中部楔形）、甚至肿瘤剜出术等。
已有转移灶的肾癌切除术是姑息性治疗，适用于难以控制的肿瘤出血、疼痛、甲状旁腺激素相关的高血钙、没有肝转移的肝功能改变、继发贫血或红细胞增多症等。也可考虑介入性肾动脉栓塞治疗。总的疗效较差。虽然单纯根治性手术切除很难延长生存期，但为了配合免疫治疗，切除原发病灶有助于改善免疫治疗的效果。
免疫治疗对肾癌有效，研究发现机体的免疫功能与肾癌的发生、发展有关。极少数肾癌在切除原发灶后肺内转移瘤灶缩小或消失。目前临床上常用的免疫治疗为IL-2、干扰素-α，单药治疗的有效率为10%～20%。有研究发现，高剂量免疫治疗在总生存期和无病生存期方面均有优势。与单药治疗相比，IL-2联合干扰素-α治疗只是增加了毒副反应的发生率，并不能提高患者的生存率。
肾癌对化疗的疗效不佳，其原因多数人认为与肾癌细胞中含有MDR基因，其细胞表面有过量的P170糖蛋白表达有关。最常用的药物为长春碱（VLB），有效率仅为1%左右。近来的临床试验结果显示吉西他滨（健择）加或不加5-Fu或卡培他滨（希罗达）治疗转移性肾细胞癌具有一定的疗效，有实验临床总体有效率可达30%。
靶向治疗药物贝伐单抗、厄洛替尼、SU11248、多吉美等，也被用于肾癌的治疗，取得一定的成效，还须进一步的临床实验评价。
肾癌对激素有一定依赖性。在人肾癌细胞中已发现有雌激素、孕激素和雄激素受体，但含量很低。最早报道孕激素治疗转移性肾癌，可见客观肿瘤缩小。但总的内分泌治疗的有效率很低，疗效不确定。但对晚期病人仍有帮助。常用激素：甲羟孕酮、甲地孕酮、丙酸睾酮、泼尼松等。
（石小华 高淑华 周长英）
五、护理措施
（一）心理护理
大多数患者在没有思想准备的情况下突然知道自己患了肾癌时，最初心理上难以承受这种恶性刺激，表现出悲观失望、萎靡不振、失眠、厌食、情绪烦躁不安等。护士和患者家属应深切理解患者的心理变化，关怀体贴患者，给予患者最大的精神鼓励，与患者建立良好的病护关系。耐心解释治疗的安全性和手术对挽救生命的必要性，以使病人思想稳定，配合治疗。
（二）生活护理
劝解吸烟者术前几天禁烟，减少术后咳嗽、咳痰，训练有效的咳嗽排痰方法，预防术后肺部感染。嘱肾癌合并肾静脉和下腔静脉瘤栓患者，勿用力咳嗽，必要时给予止咳药。为患者创造舒适的休养环境，每天开窗通风2次，每次半小时，保持合适的室温与室内湿度。为高热患者更换被服，保持其皮肤清洁干燥。协助与督促高热患者早晚刷牙，可用温盐水漱口，减少口腔细菌感染。术前要告知患者留置导尿管后会有尿路刺激症状，训练床上排尿，以便拔除导尿管后自主排尿。防止便秘，必要时给予缓泻剂或润肠剂灌肠，保持大便通畅，勿用力排便。
（三）饮食护理
1.术前①鼓励患者进食优质蛋白、高热量、高维生素的饮食，多饮水，增强机体抵抗力。②肾功能异常患者进食低盐与优质蛋白饮食，限制饮水量。③为糖尿病患者制定合理的糖尿病食谱。④术前10～12h禁食、6h禁水。
2.术后术后48h禁食，静脉输液以利尿并维持水电解质平衡。如已排气可给流质饮食。注意添加含纤维素丰富的水果、蔬菜，预防便秘。肾功能正常，无并发高血压、水肿者，应鼓励病人多饮水，每日入量3000ml，达到冲洗的目的。
（四）体位和活动
1.术前肾癌合并肾静脉、下腔静脉瘤栓者，嘱其勿剧烈活动，小心摔倒。
2.术后
（1）术后回病房去枕平卧6h，头偏向一侧，防止麻醉后因胃肠反应呕吐引起误吸。
（2）6h后可给予半卧位，有利于伤口的引流和呼吸、排痰。可向健侧翻身活动，避免挤压伤口。
（3）术后第二天可指导患者在床上活动，术后第三天以后可以协助患者离床活动，早期活动可以促进患者的血液循环与胃肠蠕动，增进食欲，对患者康复有非常重要的意义，活动量以不引起患者不适为宜。
（4）因肾组织血流丰富，肾脏的切口或破损出血速度快、出血量大，保留肾单位手术中常采取暂时阻断肾蒂的方法以减少出血，但时间不宜过长；又因肾脏组织质地脆，切缘不宜缝合过紧或过松。对保留肾单位的手术患者，以往的护理常规要求卧床14天，随着缝合技术和缝合材料的改善，现在术后2～3天可以下床活动。
（五）治疗护理
1.术前
（1）术前做好各项检查，了解对侧肾功能情况。纠正贫血、低蛋白血症，改善营养，维持水电解质平衡。
（2）定时测量患者的血压，合并糖尿病者监测血糖、尿糖并记录，异常时通知医师，指导患者按时口服降压、降糖药物。根据术式做好皮肤准备，给予口服泻药或灌肠进行肠道准备。
2.术后
（1）严密观察生命体征，每15～30min测血压、脉搏、呼吸1次，并记录，直至病人完全清醒病情平稳定改为1～2h测量1次，至次日晨。准确记录24h出入量。
（2）引流管的护理：使用抗反流装置的引流袋，做好各引流管的标记，妥善固定，定时挤压，勿打折扭曲，注意观察伤口引流或胸腔闭式引流是否通畅，引流量及性质，伤口渗血情况，并准确记录。防止引流管脱落、渗血或漏尿过多，敷料浸湿应及时更换。
（3）留置尿管期间，以0.02%的碘伏擦洗尿道外口、会阴，每天2次，预防逆行尿路感染。详细观察术后第一次排尿的时间、尿量和颜色。如术后6h无尿或排出大量血尿，应及时与医生联系。注意每日的尿量、颜色、性质，必要时留取标本化验。施行肾输尿管切除术后，须留置导管尿5～7天。
（4）为年老体弱者、合并肺转移患者定时翻身拍背，协助排痰，雾化吸入，每天2次，稀释痰液，预防肺部感染。术后常规使用广谱抗生素，有明显感染时根据培养结果选择足量敏感抗生素及时控制感染。
（5）搬运骨转移患者动作要轻柔，搬运者动作应协调一致，协助翻身时应同时托住肩部与腰部、臀部。以手臂托住患者双肩帮助坐起。
（6）术后并发症的护理
1）出血：术后出血多因损伤肾血管及小血管渗血引起，应加强生命体征的监测，注意切口敷料渗血情况，保持伤口引流管通畅，经常挤压引流管，避免引流管扭转、折叠，阻碍引流观察引流液的颜色与性质，引流量>150ml，呈鲜红色，提示腹膜外出血，遵医嘱给予止血药，令患者卧床休息，密切观察出血有无持续发展，保持排便通畅，必要时给予开塞露，勿过度用力排便。
2）肺栓塞：卧床期间协助患者增加活动量，适度按摩双下肢，每2h翻身1次，促进血液循环，预防下肢静脉血栓导致肺栓塞。局部肢体肿胀，腿下垂时表浅静脉充盈，超声确定深静脉血栓形成时，使患者卧床休息，严禁下肢静脉输液，抬高下肢，给予抗凝药物。患者一旦出现呼吸困难、面色苍白、血压下降，立即采取平卧位，给予高浓度氧气吸入，建立静脉通路，配合医师抢救。
3）肾功能衰竭：严格记录24h尿量，每天尿量少于400m1为少尿，少于100m1为无尿。如果尿量较少，在生命体征稳定的前提下，适当利尿。判断是否液体量不足所致少尿，否则应补足液体量。应严格按照医嘱合理用药，给予低盐优质蛋白饮食，限水。根据肾功能检测结果指导患者水的摄入量。
（吴天红 张明英 罗 智）
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