第十八章 乳腺癌
乳腺癌（breastcancer）是妇女中最常见的恶性肿瘤，发病率仍在逐年增加。在我国占全身各种恶性肿瘤的7%～10%，仅次于子宫颈癌，资料显示中国大城市的女性乳腺癌的发病率在明显增加，有超过子宫颈癌的倾向。部分大城市报告乳房癌占女性恶性肿瘤之首位。在美国为女性恶性肿瘤发病率的首位，占女性恶性肿瘤发病率的26%，而占死亡率的18%。
乳癌的病因尚不清楚。目前认为与下列因素有关：①雌酮和雌二醇与乳房癌的发生直接相关。②乳癌家族史，一级亲属中有乳癌病史者危险性是普通人群的2～3倍。③月经初潮早、绝经年龄晚、不孕和未哺乳。④乳房良性疾病与乳癌的关系尚有争论，多数认为乳腺小叶上皮高度增生或不典型增生可能与乳房癌发病有关。⑤营养过剩、肥胖、高脂肪饮食可增加乳癌的发病机会。⑥环境因素和生活方式，如北美、北欧地区乳癌的发病率为亚洲地区的4倍。
一、诊断
（一）临床表现
1.乳房肿块患者往往以发现乳房肿块为主诉。询问病史时应了解肿块发现的时间，有无伴随症状、生长速度以及与月经周期的关系，一般多为单发，质地较硬，增大较快，可活动，如侵及胸肌或胸壁则活动性差或固定，记录肿块部位在乳头外侧、内侧或在中线上，即外上象限、外下象限、内上象限、内下象限或在乳晕内。为了早期发现，应强调定期做自我检查，30岁以前很少发生乳腺癌，40岁以后及更年期是乳腺癌的高发年龄。
2.皮肤橘皮样改变和乳头内陷为癌侵及皮肤和乳头的表现。了解有无皮肤红肿、糜烂及脱屑，是否伴有疼痛或瘙痒。局部皮肤有无结节及糜烂，有无水肿和橘皮样改变，是否有瘘管存在。应注意的是炎性乳腺癌的皮肤改变与急性炎症的区别，湿疹癌与乳头湿疹的区别。癌侵及乳头时，可有乳头内陷，乳头下可触及有肿块，乳管可有血性渗液，伴有瘙痒等，要与先天性乳头的回缩、内陷区别。乳头后天性内陷均为病变引起，应警惕恶性肿瘤的存在。
3.乳头溢液可为血性或浆液性。体检时了解溢液性状是鲜血还是陈旧性血，溢液的颜色，发生在一侧乳房还是双侧，来自单个导管或多个导管，自发溢液还是挤压时才出现溢液，乳头溢液是否伴有乳晕下肿块，肿块与溢液的关系等可帮助论断。可做涂片溢液细胞学检查。
4.区域淋巴结转移常见腋窝和锁骨上淋巴结肿大，质硬、活动、融合或固定。要与炎性肿块及炎性淋巴结鉴别，了解腋肿块出现的时间，肿块是否固定及是否伴有疼痛。腋前有无异常隆起，注意腋窝肿块或淋巴结与乳房肿块的关系，经期或妊娠、哺乳期有无局部增大等可帮助诊断。
5.血行转移多见于肺、肝、骨和脑等转移，并出现相应的临床表现。肺转移者可出现胸痛、气急，骨转移者可出现局部骨疼痛，肝转移者可出现肝大或黄疸等。
6.炎性乳腺癌多见于年轻女性。表现为乳房皮肤呈炎症样改变，患侧乳房皮肤红、肿、皮肤水肿、增厚、热且硬，犹似急性炎症，但无明显肿块。癌肿迅速浸润整个乳房；常可累及对侧乳房。该型乳房癌恶性程度高，早期即发生转移，预后极差，病人常在发病数月内死亡。
7.乳头湿疹样乳房癌（Paget病）乳头有瘙痒、烧灼感，之后出现乳头和乳晕区皮肤发红、糜烂、潮湿，如同湿疹样，进而形成溃疡；有时覆盖黄褐色鳞屑样痂皮，病变皮肤较硬。部分病人于乳晕区可叩及肿块。该型乳房癌恶性程度低，发展慢，腋窝淋巴转移晚。
（二）辅助检查
1.乳腺X线摄影钼靶X线或干板照相根据乳腺肿块密度与周围组织对比有毛刺或钙化等以帮助诊断。乳腺X线照相检查可见密度增高、边缘不规则的肿块阴影，占85%，有时中心可见钙化，颗粒甚小，密度不一致，呈点状、小分支状或泥沙样，钙化点超过10个则恶性可能很大。钼靶X线摄影对乳腺癌的诊断符合率可达90%左右，临床上不能触及的肿块而摄片发现癌瘤者占30%。干板摄影以其边缘效应等独到之处，与钼靶摄影联合使用可互补长短。X线摄影的不足是对某些致密型乳房显影不满意，对于隐藏在其中的小肿瘤可能出现假阴性，对摸不到肿块而又有乳头溢液者，乳腺导管X线造影摄片可了解病变的位置、大小、形态，对乳房新生物有早期诊断价值。X线乳房摄影有较高的诊断率，但对小乳房技术操作困难，误诊率为12%。
2.超声波检查B超是一种无损伤的组织扫描检查。可见形状不规则的低回声区，准确率为80%～85%，可做初步诊断。由于乳房位置表浅，病变距皮肤近，深度一般不超过5cm，故应选用穿透力差、分辨率强的7.5MHz以上的高频探头进行扫描。10MHz探头常能显示临床扪不清的小病灶，在临床上已越来越普及，如结合彩色多普勒血流图，在良、恶性肿瘤方面效果更佳，对早期发现乳腺癌有较好效果。
3.热图诊断是根据乳腺恶性肿瘤表面皮肤温度常高于周围正常皮肤温度的原理进行诊断的一种方法。有红外线热图、液晶热图、微波热图、数字处理热图、综合冷却红外线热图等，其中液晶热图在国内较多用于临床。但对肿瘤较小者，检出率较低，假阳性和假阴性较高。据研究表明，对肿块直径小于1.0cm的早期癌确诊率为76.3%，可疑癌为11.3%，假阴性为12.4%，对乳癌的早期诊断有较高的特异性和敏感性。
4.近红外线影像（1LS）诊断红外线通过乳房不同密度组织显示不同灰度影，从而显示乳房肿块，乳房血管影显示清晰，乳腺癌常有局部血管增加，附近血管变粗，这些有助于乳腺癌诊断。早期乳腺癌肿块图像呈深色，边缘不规则、毛糙，血管改变较轻，晚期乳腺癌由于肿块大，血流增多，红外光不易穿透，肿块边缘为浅色，其余部位为黑色团块。此种检查方法对乳腺癌的诊断符合率在70%左右。由于这种方法安全、无损害、速度快、敏感度高而受到人们的欢迎。
5.冷光透照仪诊断冷光透照法是根据生物组织密度不同，对光子的吸收程度也就不同，血红蛋白对光子有明显的吸收作用，癌组织细胞与间质的多少也影响光的通透性，所以当冷光透照乳腺组织时，便显示出不同的透光度与乳房血管的分布情况。根据乳房透光度和血管纹理的变化来判断乳腺疾病的性质。乳腺癌透照图像多存在有程度不等的暗区，境界不清，中央暗或呈不均匀改变，部分较小的黏液腺癌，髓样癌暗区不明显，若癌瘤如蚕豆大小时，则呈现一片漆黑，大小与包块相近，病灶区血管增多且紊乱，四周血管向暗区集中，或迂曲、牵拉成角，或血管在病灶区突然中断，推动包块血管与暗区同步移位。冷光透照诊断乳腺疾病的符合率差距很大，一般不超过80%，故仅作为乳房疾病的普查，对判断良性或恶性有一定的参考价值。
6.CT检查可用于不能扪及的乳腺病变活检前定位，确诊乳腺癌的术前分期，检查乳腺后区、腋窝及内乳淋巴结有无肿大，有助于制订治疗计划。
7.磁共振检查磁共振仪是当前人体物理诊断仪器中的佼佼者，尤其是对肿瘤的诊断更有其独到之处，不仅可以准确、快速地发现很小的肿瘤，而且可以确定肿瘤的性质。近些年来虽不能在全国普及，但是一些大中城市均有磁共振仪在工作。乳腺癌在磁共振荧屏上表现为境界不清、边缘不整齐的肿块。在T1权图像上肿块的信号强度比正常乳腺组织的信号低，而在T2权图像上病变处的信号强度可见明显增高。如肿瘤内的胶原成分多时，则在T2权图像上信号强度增高不明显，钙化表现为极低的信号强度区，一些细小的钙化不易发现，乳腺癌肿块呈现出外形不规则的低信号强度的肿块，也可见肿瘤的信号强度呈不均匀的增高。
8.针吸细胞学检查常用细针针吸做细胞学涂片检查；也可在B超引导下，行肿物穿刺活检，做细胞学涂片或组织学检查；对较小肿物可做三维立体定位穿刺活检。此法简单、方便、安全、准确。国内外大多病例报道诊断符合率80%～90%，多项研究表明针吸活检不会造成肿瘤的针道播散而影响患者预后。
9.切取活检对于肿瘤性病灶应尽量避免行切取活检，本方法仅适用于肿瘤巨大或已有周围广泛粘连，甚至破溃者，可切取或咬取部分肿瘤组织送病理检查，以明确诊断。
10.切除活检乳腺内肿块凡考虑为肿瘤性病变或不能排除肿瘤可能性者均应行切除活检，研究表明活检后2周内手术并不影响预后，手术应完整切除肿块，尤其是恶性病变应一并切除病灶周围的部分正常乳腺，而不应切入肿瘤组织。若肿瘤与皮肤有粘连者，还应同时将部分皮肤切除。若疑为恶性病变者如应限时手术，必须在有冷冻切片设备及做好根治性手术准备情况下进行。
11.术中冷冻切片检查当疑为乳腺癌时，宜先作肿物整块切除，并作冷冻切片，立等结果，病理确诊后接着做扩大手术。如系良性病变则肿块切除已达治疗目的；如系恶性病变可直接按检查结果行根治性处理。此法的优点是避免了过多的检查，缩短了活检与手术之间的时间，减少了再次手术的痛苦和费用；缺点是手术者及患者需在手术台上等待，冷冻病理检查有一定的误差。
12.乳腺导管造影当有病理性溢液的病人，可做导管造影，以观察导管有无中断、扩张、受压移位和占位性病变。
二、病理分类及分期
（一）组织分类
1.非浸润性癌包括小叶原位癌、导管内癌和无肿块的乳头Paget病。小叶原位癌癌细胞未突破导管壁基膜，导管内癌的癌细胞未突破导管壁基膜。此期属于早期，预后较好。
2.早期浸润性癌即非浸润性癌开始突破基底膜者。此期导管癌的癌细胞突破管壁基膜，向间质浸润，小叶癌的癌细胞突破末梢乳管或腺泡基膜，向间质浸润，但未超过小叶范围。此期仍属于早期，预后较好。
3.浸润性癌
（1）非特殊型乳腺癌：浸润性导管癌（多见，占浸润性癌的半数）、硬癌、单纯癌、髓样癌和腺癌。硬癌的恶性程度高、侵袭性强、易转移。有淋巴细胞浸润的髓样癌预后较好。
（2）特殊型乳腺癌：乳头状癌、黏液腺癌、乳头派杰（Paget）病（湿疹样癌）、腺管样癌。特殊型癌一般较非特殊型癌的预后好。
4.其他少见的癌有大汗腺癌、鳞状细胞癌、黏液表皮样癌、类癌、未分化癌和分泌型癌等。此外少见的还有乳腺肉瘤，包括恶性纤维组织细胞肉瘤、血管肉瘤、脂肪肉瘤和平滑肌肉瘤，一般发展慢，局部扩展为主，淋巴道和血行转移较少。乳腺叶性囊肉瘤少见，它是上皮成分和结缔组织混合的恶性肿瘤，以血行转移为主，少有淋巴结转移。
（二）AJCC乳腺癌分期标准（2002）
原发肿瘤（T）
TX原发肿瘤无法评价
T0未发现原发肿瘤
Tis原位癌：导管内癌，小叶原位癌或无肿块的乳头Paget病
注：伴有肿块的乳头派杰病按肿块大小进行分期
三、乳腺癌的治疗
（一）治疗原则
Ⅰ期：做根治性手术，国内现多做改良根治术，术后上肢功能恢复较好，亦可做保留乳房的保乳手术及术后根治性放疗。原发肿瘤直径>lcm者均做辅助化疗，肿瘤高分化的除外。激素受体（+）或绝经后病人术后口服三苯氧胺（TAM）5年。
Ⅱ期：做根治性手术，术后4～6周（当伤口基本愈合时，高危病人也可于4周内）先做辅助化疗，其后再根据病情选作放疗。激素受体（+）或绝经后病人给内分泌药物治疗。
Ⅲ期：先做术前化疗（新辅助化疗），再做改良根治术或乳腺单纯切除加腋窝淋巴结清扫术，术后做辅助化疗和放疗，激素受体（+）者并给内分泌药物治疗，需要时也可做卵巢去势术。
Ⅳ期：以化疗和内分泌治疗（药物治疗，包括做卵巢去势术）为主，需要时做局部放疗或姑息性局部切除手术。
（二）手术治疗
手术治疗是最根本的治疗方法。手术适应证为TNM分期的0、Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期病人。已有远处转移、全身情况差、主要脏器有严重疾病及不能耐受手术者属手术禁忌。
1894年Halsted提出的乳癌根治术是治疗乳房癌的标准术式，20世纪50年代扩大根治术问世，但发现扩大手术范围对术后生存率并无明显改善，目前主张缩小手术范围，同时加强术后综合辅助治疗。
1.乳癌改良根治术有两种术式，一是保留胸大肌，切除胸小肌；二是保留胸大肌、胸小肌。该术式适用于I、Ⅱ期乳癌病人。由于该术式保留了胸肌，术后外观效果好，目前已成为常用的手术方式。
2.保留乳房的乳癌切除术完整切除肿块及肿块周围1cm的组织，并行腋窝淋巴结清扫。术后必须辅以放疗、化疗。适用于I、Ⅱ期乳房癌病人。
3.乳癌根治术切除整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结。适用于局部晚期乳房癌中、高位腋窝淋巴结转移或肿瘤浸润胸大肌、胸小肌的病人。
4.单纯乳房切除术切除整个乳房，包括腋尾部及胸大肌筋膜。适宜于原位癌，微小癌及年迈体弱不宜做根治术或晚期乳癌尚能局部切除者。
5.乳癌扩大根治术在传统根治术的基础上再行胸廓内动、静脉及其周围淋巴结（即胸骨旁淋巴结）清除术。该术式目前较少应用。
（三）化学治疗
化疗用于以下情况：①原发肿瘤直径≥1cm者均应作术后辅助化疗。②对局部晚期病人不要急于手术，应先做术前化疗2～3个周期以上，肿瘤缩小后再行手术。③术后辅助化疗一般给6个周期，可连续给，也可分两段给，中间间隔2个月左右，此间可口服内分泌药物，需要放疗者插入放疗。④Ⅳ期乳癌以化疗和内分泌治疗为主，需要时作局部放疗。⑤复发及远处转移的乳腺癌，以及不能或不愿手术的乳腺癌，行姑息性治疗。
常用联合化疗方案：
CMF方案
CTX100mg／m2，口服，第1～14天
MTX40mg／m2，静注，第1、8天
5-Fu600mg／m2，静滴，第1、8天28天为一周期
FAC方案
5-Fu500mg／m2，静滴，第l、8天
ADM50mg／m2，静注，第1天
CTX500mg／m2，静注，第1天21天为一周期
AC方案
ADM60mg／m2，静注，第1天
CTX600mg／m2，静注，第1天21天为一周期
TAC方案TXT75mg／m2，静注，第1天
ADM50mg／m2，静注，第1天(www.xing528.com)
CTX500mg／m2，静注，第1天21天为一周期
AC—T
ADM60mg／m2，静注，第1天
CTX600mg／m2，静注，第1天2l天为一周期，连用4周期
紫杉醇175mg／m2，静注，第1天2l天为一周期，连用4周期
FEC方案
5-Fu400mg／m2，静滴，第l、8天
EPl50mg／m2，静注，第1、8天
CTX500mg／m2，静注，第1、8天28天为一周期
多西紫杉醇+卡培他滨方案，仅用于晚期乳腺癌。
多西紫杉醇75mg／m2，静滴，第1天
卡培他滨1250mg／m2，口服，每日2次，第1～14天21天为一周期
（四）放射治疗
放射治疗属局部治疗手段。可降低Ⅱ期以上病人的局部复发率。治疗前应有病理或细胞学诊断，尤其在做术前化放疗时；治疗前应做全面检查以了解全身有无转移病灶，包括胸片和腹部B超等。放疗指征及注意点如下。
（1）病理证实有腋中或腋上组淋巴结转移者。
（2）阳性淋巴结占淋巴总数1／2以上或有4个以上淋巴结阳性者。
（3）原位癌灶位于乳房中央或内侧并做根治术后，尤其是腋淋巴结阳性者。
（4）手术后需要辅助化放疗者，一般应先化疗，后放疗。术后需辅助放疗者，应在术后6个月内进行。
（5）原发肿瘤直径>5cm，或肿瘤侵犯肌肉者，术后做胸壁和锁骨上区放疗。
（6）术后病理检查腋窝淋巴结无转移或有1~3个淋巴结转移者，放疗价值不明
确，一般不需做放疗。
（7）如已做规范的根治性手术，腋窝淋巴结清扫彻底，放疗则无治疗作用，反而带来副作用，影响患侧上肢功能。
（8）现也多不主张做预防性内乳区照射，当出现转移时再行照射。然而乳腺肿瘤位于内象限或中线，并预计发生内乳区淋巴结转移可能性较大者，仍可考虑放疗。
（五）内分泌治疗
乳腺癌是一种与内分泌密切相关的肿瘤，它的发生、发展与体内雌激素水平及其代谢异常有关。内分泌治疗的机制就是运用药物来阻滞雌激素的产生，来达到治疗乳腺癌的目的。
传统的有效内分泌治疗方法是去势术包括手术去势和放疗去势，现已极少用。近年来，这一方法逐渐被药物抑制方法所代替。内分泌治疗起效缓慢，常常要服药2～3个月后才能见到肿瘤缩小，因而，如果肿瘤无明显进展，有必要至少服药16周后再评价疗效。
黄体生成素释放激素（LHRH）拮抗剂的作用机制是通过减少卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）以及催乳素的分泌，从而降低雌激素水平，其作用相当于“药物性卵巢切除”。Ⅱ期临床试验结果表明，LHRH拮抗剂的总有效率为40%（32%～50%），最长缓解期为5年。此类药物主要用于治疗绝经前乳腺癌，如戈舍瑞林、亮丙瑞林等。
芳香化酶抑制剂，能够抑制肾上腺分泌的雄激素转变为雌激素过程中的芳香化环节，从而降低雌二醇水平，达到治疗乳腺癌的目的，一般作为绝经后的内分泌治疗药物。第一代芳香化酶抑制剂的代表药物为氨鲁米特，第二代芳香化酶抑制剂有福美司坦，第三代芳香化酶抑制剂阿那曲唑、来曲唑和依西美坦。第三代芳香化酶抑制剂对芳香化酶的抑制作用更强，且有高度选择性，因而副作用较小。
他莫昔芬是最常用的药物，可降低乳腺癌术后复发及转移，同时可减少对侧乳腺癌的发生率；适用于雌激素受体（ER）、孕酮受体（PGR）阳性的各种年龄妇女。一般至少服用3年，一般为5年。该药的主要不良反应有潮热、恶心、呕吐、静脉血栓形成、眼部不良反应、阴道干燥或分泌物多。他莫昔芬的第二代药物是托瑞米芬（法乐通）。
化疗结束后，要根据病人的激素受体测定结果，给予术后辅助内分泌药物治疗。按时服用此类药物可提高无病生存期和总生存期，能降低术后局部和区域复发、远处转移和第二个原发癌的发生率，即减少胸壁、手术疤痕处复发，降低肺、骨转移的发生率。虽然长期使用可能会增加子宫内膜癌的发生率，但仍是利大于弊。ER（＋）和／或PR（＋）或激素受体不明者，不论年龄、月经情况、肿瘤大小、腋窝淋巴结有无转移，术后均应给予内分泌治疗。雌激素受体（ER）（＋）和孕激素受体（PR）（＋）者，内分泌治疗的疗效好（有效率为60%～70%）；（ER）或（PR）1种（＋）者，疗效减半；ER（－）、PR（－）者内分泌治疗无效（有效率为8%~10%），预后也差。然而CerbB-2（＋）者，不论ER、PR的状况如何，其内分泌治疗效果均不佳，而且预后差。
（刘国军 王 沁 唐 昃）
四、乳腺癌的护理措施
（一）化疗患者的护理
1.心理护理积极与患者交流感情，与家人一起有针对性地对患者进行心理疏导。给患者以真诚的情感支持，并要求其亲属（特别是丈夫），对她们以合理、适度的关心和支持。初次化疗者对化疗不良反应常存有恐惧心理，特别是首次化疗前后，护士应向病人讲解化疗巩固疗效及预防复发的作用，化疗前应告诉患者可能出现的不良反应及预防措施，使她们消除恐惧，安心接受并完成化疗。坦诚地回答患者的疑问，耐心地给患者讲解癌症的有关知识。根据患者的理解及承受能力适当解释病情，告诉患者不良情绪对疾病及预后的影响，给患者讲述以前成功的病例，使患者消除恐惧心理，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。
2.最好选择一针完成所有治疗如行PICC置管，减少反复静脉穿刺和化疗药物对外周血管刺激甚至渗漏导致的痛苦。化疗前、中、后使用有效的止吐剂，减轻胃肠道反应，合理安排饮食，指导患者保持口腔清洁、湿润，每日早晚刷牙，餐后漱口，防止口腔溃疡。密切观察骨髓抑制征象，定时进行血细胞计数检查，及时给予升白细胞药物。让其多饮水，保证每日尿量在3000ml以上，防止肾脏损害。
3.饮食护理化疗药物可引起严重的胃肠道反应，导致患者恶心、呕吐、食欲不振，严重者出现水、电解质平衡紊乱。因此饮食护理特别重要。原则上应该进食清淡易消化的食物，少食多餐，禁忌辛辣、刺激性食物和油荤。新鲜蔬菜、水果、米粥、面条、香菇、鱼类等都是较好的可选择食品。
4.症状护理患肢水肿的主要原因是上臂淋巴回流障碍、静脉回流障碍从而导致患肢水肿。一般上臂呈象皮样肿胀，静脉扩张不明显，一般抬高上臂可缓解。要避免患肢提重物，避免在患肢静脉输液、测血压等。严重者若难以自行恢复，可采取手法按摩患肢。还可以对腋区及上肢热疗，用物理加温法或微波、红外线等治疗。注意术后患肢的功能锻炼，保持血液回流通畅，穿衣先穿患侧，脱衣先脱健侧。
（二）放疗患者的护理
1.放疗的护理
（1）心理护理：乳腺癌放疗患者大部分是做了患侧乳腺切除术，因为形体上的残缺，再加上放疗期间引起的局部放射性皮肤反应，加重了机体的痛苦，增加患者的焦虑忧郁感。
护士多了解和关心患者，介绍与曾接受过类似手术且已痊愈的患者与其联系，通过成功者的
现身说法帮助患者度过心理调适期，告知患者可进行乳房重建或佩戴义乳，做好配偶的思想工作，鼓励其一起讨论形体的改变，增进相互理解，给予足够的关心、照顾和支持，使其克服心理障碍，增强自信心。
（2）饮食护理：指导患者进高蛋白、高热量、富含维生素和膳食纤维等营养丰富的食物，如鱼、瘦肉、木耳、香菇、豆制品、奶制品等食物，以提高机体抵抗力，促进正常组织修复；避免高脂肪、高热量饮食，因为脂肪酸经芳香化可转化成雌激素；提倡多进食新鲜水果、蔬菜，尽量少吃刺激性食物，戒烟、酒。禁服用含雌激素的保健品，以免造成雌激素水平增高，影响治疗效果。
（3）乳腺癌放疗需要根据患者病情分期，设定计划，常常颈部、胸部会有皮肤墨水的印迹，且时间较长，放疗还会出现皮肤损伤和疼痛，所以要指导患者穿棉质柔软宽松的内衣，颈部使用漂亮的丝巾，放射野不可搓洗，不可使用皂类，不可撕去快脱落的表皮，不可在阳光下暴晒，以防止放射性皮肤损伤，减轻痈苦，提高舒适度。
（4）皮肤护理：乳腺癌术后皮肤愈合不良进行相应治疗，据伤口愈合情况再行放疗。术后患者局部血液供应及淋巴回流差，放疗面积大，皮肤敏感，腋下易出汗，经放射线照射后易引发放射性皮肤损伤。所以，皮肤护理相当重要，放射野勿用肥皂擦洗，勿自行涂药物及搔抓、摩擦刺激，穿棉质内衣，保持局部通风透气，出汗时用棉质柔软的毛巾轻轻沾洗干净，及时更换衣服。
（5）病情观察：乳腺癌放疗易引起放射性干性及湿性皮炎，多在照射25Gy时腋窝出现脱毛、乳房皱褶；放疗后2～10周出现刺激性咳嗽、呼吸困难、体温升高，应警惕放射性肺炎；另外，注意有无心脏并发症、放射性神经臂丛炎、患肢淋巴回流是否改善等病情变化。注意了解周围血象，肝、肾功能，CT、MRI等检查结果，以便及早发现骨、肝、脑等脏器转移病灶。
（5）症状护理：指导患者锻炼术侧上肢，以加快其功能恢复。对患侧肢体肿胀、功能障碍患者，可协助其制订功能锻炼计划并督促按计划进行，增加肌张力，促进静脉淋巴回流，减轻水肿的发生；避免在患侧上肢测血压、抽血、注射，防止造成损伤；指导患者保护患侧手臂，日常生活活动要适当使用患侧手臂，避免用患侧手臂提、举重物，预防损伤及感染，必要时戴保护手套；淋巴水肿时可戴弹力手套，每晚取下，进行向心按摩，并用枕垫高。
（三）手术患者的护理
1.心理护理乳腺癌手术需切除患侧乳房，手术创伤大，术后伤残问题易困扰病人，此时，病人心理极其敏感脆弱，使得手术前的抑郁、焦虑与恐惧心理重复出现，这时护理人员要针对出现的心理问题的原因，充分地同情、尊重病人，给病人以温暖、真诚的心理疏导，鼓励病人重新振作起来，让病人珍惜生命，热爱生命，相信自己的家人；同时与病人家人多沟通，让其多陪伴病人；讲解该病的治疗效果及手术治疗的重要性，告知患者术后可配戴义乳，消除患者对癌症的恐惧及对术后改变形体的焦虑情绪，使患者主动配合治疗。在此基础上给予病人正确地引导，劝导病人正确地对待疾病，帮助病人认识到乳腺癌是可以治愈的，使其树立战胜疾病的信心。
2.饮食护理乳腺癌手术创伤大，损伤重，伤口不易恢复，围手术期饮食尤为主要。术后即可清淡饮食，2~3日后加强营养，进高蛋白、高热量、高维生素饮食如蛋、鸡、奶、瘦肉、蔬菜、水果等，以促进伤口愈合。
3.术前准备术前协助做好肝、肾功能及心电图检查，做出、凝血时间测定等辅助检查。术前备皮及卫生处置、药物过敏试验，做好相关健康知识宣教，遵医嘱术前30min钟使用术前药，更换洁净手术衣、裤入手术室。
4.体位麻醉未苏醒前平卧6h，头偏向一侧。麻醉苏醒后取半坐位，利于呼吸和伤口引流。
5.观察生命体征术后严密观察生命体征的变化，观察切口敷料渗血、渗液情况，并予以记录。乳癌扩大根治术有损伤胸膜的可能，病人若感胸闷、呼吸困难，应及时报告给医师，以便早期发现和协助处理肺部并发症，如气胸等。注意呼吸情况，避免因胸带包扎太紧而影响呼吸。出现呼吸紧迫感时，做好解释工作，并将胸带松紧度调节合适。
6.加强引流管的护理乳房癌根治术后，皮瓣下常规放置引流管并接负压吸引，以便及时、有效地吸出残腔内的积液、积血，并使皮肤紧贴胸壁，从而有利于皮瓣愈合。护理时应注意要善固定引流管，持引流通畅防止引流管受压和扭曲；保持有效的负压吸引，压吸引的压力大小要适宜。若负压过高可致引流管腔瘪陷，致引流不畅；过低则不能达到有效引流的目的，易致皮下积液、积血；察引流液的颜色和量，术后1～2天，每日引流血性液约50～200ml，以后颜色及量逐渐变淡、减少；后4～5天，每日引流液转为淡黄色、量少于10～15ml，若无皮下积液，可考虑拔管。
7.伤口护理术部位用弹性绷带加压包扎，使皮瓣紧贴胸壁，防止积液、积气。包扎松紧要适宜；正常皮瓣的温度较健侧略低，颜色红润，并与胸壁紧贴，若皮瓣颜色暗红，则提示血循环欠佳，有可能坏死。绷带加压包扎一般维持7～l0天，包扎期间告知病人不能自行松解绷带。
8.预防患侧上肢肿胀患远端血循环情况，若手指发麻、皮肤发绀、皮温下降、动脉搏动不能扪及，提示腋窝部血管受压，应及时调整绷带的松紧度。避免在患肢测血压、抽血、做静脉或皮下注射等。
指导病人保护患侧上肢。平卧时患肢下方垫枕抬高100°～150°；半卧屈肘90°于胸腹部；仰卧位时将手垫高或放于患者自己的腹壁上，起床活动时可用三角巾托起前臂。需他人扶持时只能扶健侧，以防腋窝皮瓣滑动而影响愈合；避免患肢下垂过久。
经常患侧上肢或进行握拳，屈、伸肘运动，以促进淋巴回流。肢体肿胀严重者，可戴弹力袖促进淋巴回流。
9.功能锻炼由于手术切除了胸部肌肉、筋膜和皮肤，使患侧肩关节活动明显受限制。如果不做功能锻炼，关节挛缩可导致冰冻肩。术后加强肩关节活动可增强肌肉力量、松解和预防粘连，最大限度地恢复肩关节的活动范围。
（1）术后早期功能锻炼：
1）后24h内活动手指及腕部，可作伸指、握拳、屈腕等锻炼。
2）1～3天，进行上肢肌肉的等长收缩，利用肌肉泵作用促进血液、淋巴回流；可用健侧上肢或他人协助患侧上肢进行屈肘、伸臂等锻炼，逐渐过渡到肩关节的小范围前屈、后伸运动（前屈小于30°，后伸小于15°）。
3）4～7天，病人可坐起，鼓励病人用患侧手洗脸、刷牙、进食等，并做以患侧手触摸对侧肩部及同侧耳朵的锻炼。
4）1～2周，术后1周皮瓣基本愈合后，开始做肩关节活动，以肩部为中心，前后摆臂。术后l0天左右皮瓣与胸壁黏附已较牢固，循序渐进地作抬高患侧上肢、手指爬墙（每天标记高度，逐渐递增幅度）、梳头（以患侧手越过头顶梳对侧头发、扪对侧耳朵）等锻炼。一般以每日3～4次，每次20～30min为宜；应循序渐进，功能锻炼的内容应逐渐增加；术后7～10天内不外展肩关节，不要以患侧肢体支撑身体，以防皮瓣移动而影响创面愈合。
（2）出院后上肢功能的锻炼：患者出院后，应继续坚持患肢的功能锻炼。可重复做上述的各项练习，特别是扶墙锥高上肢的运动，可使上肢及肩关节的活动范围逐渐恢复正常。为了进一步使各项动作协调、自然、轻松，还可以进行以下几项功能锻炼。
1）上肢旋转运动：先将患肢上肢自然下垂，五指伸直并拢。自身体前方逐渐抬高患肢至最高点，再从身体外侧逐渐恢复原位。注意上肢高举时要尽量伸直，避免弯曲，动作应连贯，亦可从反方向进行锻炼。
2）上肢后伸运动：患者应保持抬头挺胸。此外，患者还可在日常生活中制定提、拉、抬、举、物体的各种负重锻炼，以增强患侧上肢的力量，使其功能完全恢复正常。以上锻炼要求每天锻炼1～3次，每次30min。注意避免过度疲劳，应循序渐进，适可而止。对有特殊情况的患者，应酌情减少或延缓锻炼时间，但不可停止练习。
（徐妖珍 周长英 叶润明）
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