北方鼻咽癌就诊人数增加-常见肿瘤诊疗与护理

第十四章　鼻咽癌

鼻咽癌（nasopharyngealcarcinoma，NPC）发病有明显的种族易感性、地区聚集性和家族倾向性。在世界大部分地区发病率低，一般年发病率在1／10万以下。在我国，NPC的发病率由南到北逐步降低，年发病率可高至30～50／10万，多见于南方，如广东、广西、福建、湖南、江西诸省。由于环境致癌因素的影响，北方鼻咽癌的就诊人数也有增加。是我国常见的恶性肿瘤之一，男女发病比例为3.5:1，发病高峰年龄为40～60岁。我国29个省市的肿瘤死亡调查结果显示，鼻咽癌的死亡率为1.83／10万，位居前7名。据中山大学肿瘤医院统计，NPC占当地癌症的31.77%，癌症死亡的第3位。在广东中部珠江三角洲及香港特别行政区有NPC高发家族的报告。广东人移居国外或国内其他省市，仍有较高的发病率，并有明显的家族聚集现象。

近些年来的研究表明鼻咽癌的发生与下列因素有关：①遗传易感性———人类白细胞抗体及染色体异常。②EB病毒的感染。③环境因素中亚硝胺类化合物（咸鱼、腊味食品中富含这类化合物）及饮水食物中微量元素的异常均与鼻咽癌的发病因素有关。

一、诊断

（一）症状及体征

NPC原发于鼻咽，但可上行侵及颅底颅内，下行转移至颈淋巴结或经血行转移至骨、肝、肺等组织器官，临床症状复杂多变。

早期鼻咽癌可无明显的症状，直到淋巴结转移后才找到原发病灶。涕血、单侧性耳鸣或听力减退、耳内闭塞感是早期鼻咽癌症状之一，重者可发生大量鼻出血。头痛多表现为单侧持续性疼痛；肿瘤侵入后鼻孔、鼻腔，可有明显鼻塞症状，侵犯眼眶或眼球有关的神经时，可出现视力障碍、复视等；如转移至骨、肝、肺等组织器官，则出现相应组织器官的症状及体征。查体有些可有鼻咽肿物、颈部肿块、脑神经麻痹等，通过鼻咽镜检查可见到鼻咽顶后壁、侧壁、后鼻孔、鼻腔后部、咽鼓管及软腭的背面等，能发现新生肿块。

（二）检查

影像学检查：包括X线照片、CT及MRI检查，甚至血清学的检查。X线照片常用鼻咽侧位片和颅底片可以了解肿瘤的范围和颅底骨破坏情况。CT检查除了显示鼻咽腔内肿瘤部位外，还可以显示鼻咽腔外侵犯及颈部淋巴结转移的情况。MRI由于能清楚的显示头颅各层次，可以显示肿瘤与周围组织的关系，确定肿瘤的界线较CT清楚和准确，并可了解脑损伤的情况。

组织病理学诊断：NPC的活组织采集可以经口腔或鼻腔咬取活检，也可细针穿刺做细胞学检查。如伴有淋巴结转移的，可以对颈部淋巴结及其他表浅肿块切除活检。组织病理学诊断为最后的确诊依据。

血清EB病毒抗体检测可作为一种辅助诊断方法。

二、病理分类及临床分期

绝大多数起源于被覆上皮，少数来源于腺体上皮。95%以上是鳞状细胞癌，按分化程度分为高、中、低和未分化癌。少数是腺癌、囊腺癌、黏液表皮样癌或恶性混合瘤等。

（一）NPC的形态一般分为四种类型

（1）结节型：肿瘤呈结节状或肿块状，是最常见的类型。

（2）菜花型：肿瘤呈菜花状，血管丰富而易出血。

（3）溃疡型：肿瘤边缘隆起、中央常坏死。

（4）黏膜下浸润型：肿瘤向腔内突起，但表面常有正常的黏膜组织覆盖。

（二）AJCC分期标准（2002）

T：

T₁局限于鼻咽部

T₂蔓延至软组织

T₃累及骨性结构和（或）副鼻窦

T₄蔓延至颅内和（或）累及颅神经、颞下窝、下咽、眶或咀嚼肌间隙

N：

N_X区域淋巴结不可评价

N₀区域淋巴结转移

N₁同侧单个淋巴结转移，最大径≤3cm

N₂a同侧单个淋巴结转移，3cm<最大径≤6cm

N₂b同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm

N₂c双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm(www.xing528.com)

N₃转移淋巴结，最大径＞6cm

M

M_X远处转移不能评价

M₀无远处转移

M₁有远处转移

三、治疗原则

早期鼻咽癌（T₁～2N₀M₀）选用手术和放疗，治愈率可达75%～90%。局部晚期的行手术和放疗，治愈率小于30%。放射治疗是鼻咽癌最有效的治疗方法，但单纯的放疗5年生存率仅50%左右，大多最终会远处转移，主要是骨、肝、肺。提示放、化疗综合治疗的必要性。放疗前、放疗中或放疗后加用辅助化疗可以加强局部控制，减少可能存在的微小转移灶，改善预后。照射野通常取鼻咽部两侧、颅底、耳中、颈部上、下淋巴结群的两侧平行野，并根据需要，增加颈淋巴结群的矢状野。鼻咽癌对放疗敏感，而且肿瘤的体积和照射剂量是放疗效果的关键因素。

放疗前的化疗，由于没有放疗造成的纤维化，局部血供良好，保证肿瘤局部的药物浓度，此外作为首次治疗，病人的营养及免疫功能状态较好，从而增加了病人对化疗的敏感性和耐受性。化疗作为一种全身治疗，在局部治疗前能有效的减少远处转移的可能性。

对于颈淋巴结转移病灶巨大的病例，诱导化疗可使60%～70%的肿瘤缩小，不仅有利于放疗的进行，同时还可缩小放射野减轻放疗反应。肿瘤缩小后改善血供，减少乏氧细胞数目，提高放疗的敏感性。

放疗中加用化疗可使肿瘤缩小，改善血液供应情况，提高放疗敏感性，许多抗癌药如DDP、MTX、5-FU、BLM、MMC、HU、PTX等均有放疗增敏作用。

姑息性放射治疗可用于止痛、止血或解除梗阻等减状放疗，有单个远处转移或颈淋巴结转移大于6cm者亦可作姑息性放疗。放疗后残存或复发病例可给予手术治疗。

对于局部晚期及高危病人放疗后可作辅助化疗，以求通过全身治疗消灭微小残存肿瘤，减少远处转移。已有多发远处转移者应给予全身化疗。对于局部治疗后失败、复发和（或）远处转移的NPC，全身治疗是主要的治疗手段。一般都用含PDD的联合化疗方案，缓解率可达30%~80%，但缓解期很短，3个月左右，其姑息作用是有限的，尤其对肝、骨转移的疗效很差。

区域动脉内插管灌注化疗常用的药物有DDP、CBP、5-FU、BLM等。用于鼻咽部病灶放疗后顽固不消退或局部复发向咽旁及颅底侵犯，无法再放疗但尚无远处转移的患者。动脉内插管化疗后，有可能使肿瘤缩小，缓解症状、减轻痛苦，不常用。

常用化疗方案：PE方案（DDP+5-FU），PLE方案（DDP+5-FU+CF），CF方案（CBP+5-FU），

TPF方案（DDP+5-FU+PTX），TIF方案（DDP+PTX+IFO），TIC方案（PTX+IFO+CBP），DIF方案（DDP+TXT+IFO）等。

四、鼻咽癌的放疗护理

（一）护理评估

1.一般情况了解患者发病时间、诱因，患病前是否有鼻部外伤史，就诊前是否有过相关手术史，化疗者放疗前评估口腔黏膜及面颈部皮肤完整性，淋巴结是否肿痛；牙齿有无龋齿、牙齿残根；吞咽是否受阻，观察牙龈、扁桃体和鼻窦有无感染等。

2.症状、体征评估涕血、单侧性耳鸣或听力减退、耳内闭塞感是早期鼻咽癌症状之一，重者可发生大量鼻出血。头痛多表现为单侧持续性疼痛；肿瘤侵入后鼻孔、鼻腔，可有明显鼻塞症状，侵犯眼眶或眼球有关的神经时，可出现视力障碍、复视等；还可有鼻咽肿物、颈部肿块、脑神经麻痹等。

3.心理社会评估鼻咽癌患者都有不同程度的心理反应，症状轻者容易忽视；症状重者如出现鼻腔出血等影响其生活、工作，以及患者担心经济负担、疾病预后等，患者及家属易产生焦虑、恐惧、悲观等心理。应了解患者对疾病的过程、放疗及放疗后的毒性和不良反应和预后的认知程度，疾病对患者的学习、工作或日常生活造成的影响，患者家庭成员对患者病情的了解及关心、支持程度，患者的工作单位或社会所能提供的支持和帮助等，进行动态评估。

（二）护理措施

1.心理护理做好护理评估及自我心理疏导。鼻咽癌患者在确诊后易产生紧张、恐惧、焦虑等不良情绪。由于放疗局部反应较严重及治疗中肿瘤不一定完全消除，导致患者产生焦虑、恐惧心理，丧失治疗信心。应多与患者沟通交流，如说明局部反应是暂时现象，因放射生物效应关系，停止照射后1～2个月或更久时间内，肿瘤可继续缩小甚至消失，使患者能正确理解，以积极乐观的心态配合治疗。护士应对患者的性别、年龄、心理状态、体质状况及疾病史做初步的分析评估，同时做好患者及家属的解释工作，关心、体贴患者，满足其合理需求。指导患者进行自我心理疏导，自我心理状态的调节，学习一些卫生健康护理知识，了解放疗的效果，保持豁达开朗的心境，转移对不良反应的注意力，培养广泛的兴趣与爱好，参加社会活动，主动寻求享受快乐的幸福生活，从而改变病后生活状态，以良好的心理状态配合放射治疗，提高生活质量。

2.饮食护理放疗前要了解患者的身体情况，增加营养，一般情况较差者应设法调整，如纠正贫血、脱水以及水、电解质紊乱等，白细胞、血小板低于正常者应给予治疗，待正常后再进行放疗。

由于不断生长的癌细胞消耗了大量的营养物质，加之治疗时放射线对口腔黏膜唾液腺的损伤和放疗后引起的恶心、呕吐、味觉异常等，均可影响食欲，严重者可导致营养代谢紊乱。患者放疗期间应注意给患者补充足够的水分，以免引起口干舌燥，宜进食清淡、高热量、高蛋白、高维生素、无刺激性的食物，如蛋类、乳类、鱼类及动物的瘦肉类，多食新鲜蔬菜、水果、大豆及其制品、花生、香菇、西红柿、柑橘等。戒烟酒及辛辣食物，不食烟熏、油炸、火烤、腊制腌制菜，少量多餐，避免进食过冷过热食物，避免酸性或刺激性食物。放疗期间鼓励患者多饮水，每天3000ml，以增加尿量，使因放疗所致肿瘤细胞大量破裂、死亡而释放出的毒素排出体外，减轻全身放疗反应。要耐心指导患者自觉改变不良生活方式及不良嗜好，克服各种不适反应，坚持进食，保证放疗按计划完成。严重放疗反应的患者，可给予鼻饲营养或静脉高营养，坚持完成治疗。

3.口腔的护理患者放疗后唾液腺分泌功能受抑制，口腔内的腺体分泌减少，口腔的自洁作用消失，常有口干、咽部干痛、口腔溃疡等症状。护理人员要注意观察患者口腔黏膜的变化，有无糜烂、充血、片状黏膜白斑等，注意饮食卫生，建议患者使用软毛牙刷刷牙，使用氟制牙膏，以减少龋齿的发生，同时保持口腔黏膜湿润，多喝水，每天饮水量在2500～3000ml，分次饮用，可经常用金银花、麦冬泡水喝。此外根据患者口腔pH值选择适当漱口液，可用淡盐水漱口，每日4～5次或用朵贝氏液含漱保持口腔清洁，用鼓颊和吸吮交替动作漱口1～2min，以清除松动的牙垢。吞咽困难或口腔溃疡者给予吸管吸入，避免食物刺激黏膜，也可于进食前给予1%利多卡因喷雾以减轻进食时的疼痛，增加食欲。溃疡局部喷涂药物，防止口腔继发感染，必要时静滴抗生素，以促进溃疡愈合。

4.鼻腔的护理患者放疗期间由于鼻咽部黏膜受照射后充血肿胀，常有鼻黏膜干燥、鼻塞、鼻腔分泌物增多、黏稠，严重者可影响休息与睡眠。护士应保持病室湿度在50%～60%，对鼻腔干燥的患者，可使用石蜡油润滑湿润鼻腔，并用清鱼肝油或复方薄荷油自行滴鼻，每日用3～4次，以保护鼻腔黏膜。放疗开始1周左右，予以鼻冲洗，每日用生理盐水250ml、庆大霉素16u冲洗鼻腔1次，对鼻咽分泌物多且无出血倾向的患者，可每日冲洗2次。由于鼻咽部的血管丰富，有些鼻咽部肿瘤生长到一定的时候引起溃疡，以及放射线引起的局部黏膜组织损伤，触之极易出血，嘱患者不要捏鼻、挖鼻和用力擤鼻涕。若患者出现鼻腔少量出血可用生理盐水清洁鼻腔后用1%麻黄素及0.25%氯霉素溶液交替滴鼻，出血中等量时，可用1%麻黄素、0.1%肾上腺素浸润纱条或凡士林油纱条填塞后鼻孔，大出血时，立即让患者平卧、头偏向一侧，鼻上部置冰袋或用手指压迫颈外动脉止血。嘱患者及时将血吐出，防止凝固窒息，保持呼吸道通畅。

5.照射野皮肤的护理患者放疗后放射区内皮肤萎缩、变薄、软组织纤维化及毛细血管扩张，可出现放射性的皮肤反应，故放疗期间，要保持局部皮肤清洁干燥，有汗应擦干，因水分电离加重皮肤损伤，不应穿高颈或硬领衣服。脱皮时，切勿用手撕剥、抓痒，可用1%的冰片滑石粉撒于患处。湿性皮肤反应用救伤油涂抹于患处，每日4次，局部暴露，保持清洁，以防感染。此外还应保持放射野标记的清晰、切不能私自涂照射野皮肤不宜用肥皂、粗毛巾热水擦洗。外出时避免阳光直晒，若有改，否则将造成不必要的损伤。

6.功能锻炼患者放疗后，可引起头颈部的颌颞关节的功能障碍，有时会出现张口困难，颈部活动受限。为了预防这些并发症，护士应指导患者在放疗中及放疗后经常做张口练习运动，防止咀嚼肌及周围组织的纤维化，如口含小圆形的塑料瓶或光滑的小圆木等，并指导患者根据身体情况，做一些适当的活动，深呼吸、室外散步、作颈前后左右手缓慢旋转运动，并按摩颌颞关节。

（艾美华　王保华　陈世文）