常见肿瘤诊疗与护理：降低癌症晚期患者疲乏

第二节　癌性疲乏

癌性疲乏（CRF）是与癌症和癌症治疗有关的一个高发生率结果事件，是癌症患者中一种极普通常见症状，严重影响患者的生活质量。随着肿瘤发病率的升高，癌症晚期患者数目不断增多，而癌症晚期患者大多是经历了临床手术、放疗、化疗等治疗后，身体状况日益衰退，因此，疲乏已成为晚期癌症患者的主要症状之一。为癌症晚期患者减轻疲乏，提高其生活质量已成为当前护理工作的重点。在临床护理工作中，护理人员了解晚期患者疲乏的相关因素，并实施相应的护理，是减轻癌症晚期患者疲乏、提高生活质量的关键。

一、癌因性疲乏的定义和特点、特征

Piper1987年将CRF定义为一种主观感受到的、不寻常的全身的过度疲劳，与癌症有关且受到生理周期的影响，持续时间和强度不定，其缓解与个人的行为和努力不成正比或不相关。国际疾病分类标准第10版（1CD）描述CRF为：非特异性乏力、虚弱，全身衰退、嗜睡、不悦的症状，包括从疲乏到精疲力竭的各种感受，其产生的全身情况可干扰个人的日常生活。

目前，癌因性疲乏普遍描述为：由于肿瘤及相关治疗引起患者长期紧张和痛苦而产生的一系列感觉，如虚弱、活动无耐力、注意力不集中、运动或兴趣减少等。癌症相关疲劳是持续存在的，与癌症本身或癌症治疗相关的影响正常机能的主观劳累感受，严重影响患者的工作学习、娱乐、家务，使患者的生活质量明显下降。

CRY的特征是：

（1）由癌症本身、癌症的诊断或治疗引起。

（2）是全身性的主观感受，具有躯体、情感和认知3个维度。

（3）客观上有体力与精力降低的表现。

（4）引起不悦甚至厌恶的情绪，并导致痛苦的经历。

（5）起病快、持续时间长、不能通过休息或睡眠缓解。

（6）因疲乏影响日常生活和工作。

二、癌因性疲乏的相关因素

1.肿瘤治疗

（1）手术：许多肿瘤患者至少经历过一次手术治疗，而在术后的康复中都有疲乏的主诉。大多数患者要术后1个月才能恢复到术前的精力水平，有些人要3个月甚至6个月。另外，疲乏的发生与手术类型有关。手术相关性疲乏将随着时间的推移而减轻，除非肿瘤的恶化或其他治疗方法的干预。

（2）化疗和放疗性疲乏：可能与贫血或血细胞破坏后终末代谢产物积累有关。

有统计表明，在接受细胞毒性药物治疗的患者中有80%~90%的患者经历了疲乏，化疗相关性疲乏的峰值一般出现在化疗后7~10天。

另有报道，化疗引起的疲劳在化疗的每一周期后第2~5天以及治疗的1周达高峰。疲劳的进程与不同的化疗方案有关。在接受放疗的患者有65%~100%的患者经历了疲乏，它是局部放疗患者的一个全身性的反应，影响了患者的生命质量。

疲乏的严重程度与放疗持续时间、测量疲乏时与上次放疗间隔时间有关。在放疗过程中疲乏的表现也不一样，在刚开始放疗时，疲乏是间断的，随着放疗野和放疗剂量的增加，疲乏也越来越严重，随着治疗进展疲乏会减轻。放疗结束2周后疲乏的程度可恢复至放疗前的水平，在3个月内可恢复至治疗前的水平。

（3）生物治疗：是目前常用的治疗方法之一，患者普遍发生重度疲乏，这与患者接受外源性和内源性细胞因子，如干扰素、集落刺激因子有关，这种疲乏与生物制剂的类型、剂量、给药途径有关。这种疲乏通常是一组类似流感综合症的症状，包括疲乏、发热、寒战、肌痛和头痛等不适。

2.严重营养不良、恶液质食物摄入与吸收障碍、肿瘤细胞的分解代谢及肿瘤产生的生物活性物质导致晚期肿瘤患者严重营养不良。再加上肿瘤患者因需修复放疗、化疗造成的损伤而需要增加能量，但又因食欲减退、恶心、呕吐、腹泻或能量转换机制改变（如线粒体损伤）导致能量摄入不足，从而加重营养不良，甚至导致恶液质，因此患者会感到非常乏力。另外，贫血是晚期癌症患者最常见的症状，血红蛋白水平低，则疲乏程度高，它也是引起疲乏的一个重要因素。

3.与癌症相关症状晚期癌症患者癌痛发生率极高，疼痛严重影响患者的生理、心理、休息与睡眠。间断的睡眠、不良的睡眠形式（白天睡眠时间多，晚上睡眠时间少）或在白天很少活动都会加重疲乏。疼痛及上腔静脉综合征、水肿等导致的端坐位，使患者采取长时间的强迫体位，使患者疲乏程度加重。(www.xing528.com)

晚期肿瘤患者极易发生压疮，压疮的发生增加了患者的痛苦，严重降低其生活质量，增加了患者的疲乏程度。疾病本身引起的恶心、呕吐、腹痛、腹胀、呼吸困难、心功能不全、胸闷、心慌等均与疲乏直接相关。任何一种生物化学的异常都可以引起疲乏，如低钠、低钾、低镁、低钙、低磷酸酯等。

4.心理社会因素癌症的诊断、癌细胞的神经毒性作用、功能性丧失、社会角色、自我形象等问题都会导致患者出现一系列的精神心理不良反应，如情绪紊乱、焦虑、沮丧、害怕、愤怒、悲伤等，这些负性情绪反应对疲乏是一种促进，同时会加重患者的精神性疲乏。另外，晚期肿瘤患者大多有绝望的负性心理，对护理工作及家属给予的各种关心采取不配合态度，例如拒绝进食、翻身等，也与疲乏的发生有关。

三、护理措施

1.CRF的评估CRF可随时间改变，对于不同患者，他们感到疲乏的时间长短，不悦情绪及强度都有不同。对其准确的评估是提供治疗依据、观察治疗结果、促进康复和改善生活质量的前提。

对癌因性疲乏患者的评价必须多点进行，包括基础水平、治疗前水平、治疗后水平。常见的评估方法是采用评定量表。使用癌因性疲乏的评估量表有助于选择治疗措施，并为疗效提供评价信息。目前，常用的量表一般分为单维评估量表（简单测量疲乏的程度）和多维评估量表（测量疲乏的性质、严重性、影响疲乏的因素等）。有利于护患双方全方位地了解疲乏，从而护理人员可适时采取各种应对措施。

2.非药物治疗干预包括能量维持、睡眠和休息以及锻炼

（1）鼓励患者进食高营养易消化饮食，必要时配以药膳，营养供应充足，器官功能提高,可以达到减轻或消除疲乏的作用。

（2）休息／睡眠：提供舒适的环境，减少影响睡眠的症状，如恶心、呕吐、疼痛；合理安排治疗护理操作、给药时间、保证充足睡眠，避免分段及浅睡眠，缩短在床上的时间，可帮助患者感觉清醒；避免刺激性饮食，避免饭后饮酒，因为酒可以使睡眠不连续。有规律的睡眠和保持觉醒，有助于保持良好的生物节律。生物节律紊乱易导致患者疲乏、食欲不振、情绪低落等。

（3）适当的活动：由于完全静息状态下可导致肌肉的分解代谢，过多的休息并不利于疲劳的缓解。体育锻炼与疲乏是负相关。进行适当的有氧锻炼是改善疲乏的又一有效途径。运动可以改善病人的生理和心理状态，提高生活质量，家中行走锻炼是减少疲劳和情绪抑郁、改善生活质量的安全有效方法。

在肿瘤治疗的整个过程中，应给予个体化的训练指导。要根据患者的年龄、身体状况及肿瘤治疗计划作出相应调整，要教会患者如何进行安全锻炼，包括监测自己的脉率，如有异常症状和体征及时通知医护人员。

癌症治疗期间锻炼者较少发生情绪压抑和失眠，而在预防疲劳方面的疗效远远大于在疲劳发生后才采取干预措施。通过适度锻炼来防止癌症治疗期间高度疲劳揭示了一种治疗护理的新感念，过去医护工作者让癌症患者减少活动的疗法显然是不科学的。

3.药物治疗措施包括使用促红细胞生成素、兴奋剂和抗抑郁药物以减轻疲劳。促红细胞生成素通过提高血红蛋白的水平以增加能量的水平。皮质醇甾体类、孕激素有利于患者减轻疲乏的感觉、增加食欲。通过一段时间的治疗，患者的能量水平、活动水平、功能状态及生活质量方面都有显著提高。其他有镇静、镇痛、止吐药物运用等对症处理措施。

晚期肿瘤患者的疼痛多属于慢性疼痛，长期疼痛的折磨，使患者身心受到严重伤害，且严重降低了患者的生活质量。通过护士的观察及时发现、及时为患者止痛，疼痛的缓解可促进患者的休息和睡眠，有效减轻疲乏。

4.心理护理干预首先要和患者建立良好的护患关系，护理人员要视患者如亲人，主动、热情地关心患者，抽一定的时间陪伴患者，通过对患者的宣教，帮助患者分析和讲解疲倦的原因，让患者理解长期负性情绪刺激和抑郁可增加疲倦感，鼓励其积极治疗，树立战胜疾病的信心，主动预防和治疗疲倦。

对于疼痛的患者，要向患者解释与疼痛有关的生物心理学原理，帮助他们正确对待疼痛，并传授一些止痛的方法。比如，让患者运用注视呼吸、逐步放松肌肉、沉思、听音乐等方法，使其精神和身体处于松弛状态，从而缓解焦虑及疼痛。此外，医护人员要多与患者谈论疾病以外的话题，并充分调动家属的积极性，让家属参与到患者的疲乏护理中来，共同努力减轻患者的疲乏，提高患者的生活质量。

5.加强基础护理护士要重视患者的基础护理，保持床单位的整洁、无皱折，认真做好晨晚间护理，为患者提供一个安全、舒适、安静、整洁的治疗环境；同时要做到四轻，即走路轻、说话轻、操作轻、开关门轻；对于卧床患者要及时翻身，对有压疮危险因素者，要及时防范，如：及早使用压疮垫，使用翻身所用的护理垫，保护受压部位，有效预防压疮的发生。同时护士要保证患者的身心舒适，以减轻患者的疲乏感。

6.现状与展望在我国医生和护士对癌症的疲劳未给予足够的注意，也缺乏正确认识，没有适合我国癌症患者的疲乏评量表，无系统的研究，我国还未有CRF的护理常规。

通常情况下，癌症患者被告知疲劳是不可避免的，患者需要感受痛苦，但事实上疲劳是能够缓解的。最近肿瘤治疗专家已开始认识到，肿瘤相关性疲劳是可以预知的正常现象。患者经常不愿意讲述其乏力感，因为他们没有意识到其严重性，同时也很少引起医护人员注意。因为医护人员对肿瘤相关的乏力也没有足够的认识和对其干预的经验。运动和心理支持已被证明是有效的干预措施。

应鼓动所有的肿瘤患者保持一个乐观上进的心态，积极进行适当的身体锻炼，医疗机构则应为那些虚弱、身体状况差的患者提供理疗、药物及康复治疗的服务，对于医护工作者只有首先对CRF全面了解，才能对患者疲乏进行评估、确定其原因，提供有效的干预措施。

总之，癌因性疲乏在肿瘤患者中普遍存在，他严重的影响了患者的生活质量。而目前对癌因性疲乏有效的治疗和护理措施尚不明确，对癌因性疲乏的研究还欠深入，还需要不断完善和发展。

（吴天红　田　珊　韩腊娥）