癌症的疼痛及姑息治疗-常见肿瘤诊疗与护理简介

第十一章　癌症的疼痛及姑息治疗

一、癌症姑息治疗

(一)癌症姑息治疗的必要性及其概念

目前癌症治疗水平得到了很大的提高，但仍然只有部分患者能够治愈，大多数患者最终要经过晚期阶段，癌症疼痛的治疗不可避免。对晚期癌症进行疼痛症状缓解治疗是十分必要的，而所有患者均需要关怀和照顾。世界范围内，肿瘤是引起居民死因的第一或第二位，因此，WHO确定的癌症综合控制规划包括四项重点：预防、早期诊断、根治性治疗、疼痛及其他症状的控制即姑息性治疗。姑息性治疗在多数国家、多数肿瘤中都占有比较重要的地位，我国人口众多，癌症病人数量大，加之医疗水平与发达国家仍有差距，尤其在农村地区，癌症的治疗得不到重视，大量的病患不得不面临晚期阶段。在我国，每年新发癌症患者约180万，癌痛发生率为40%~65%，其中，早期患者为15%~30%，中期为40%~55%，晚期50%~75%。1／4患者未得到任何止痛治疗，其中，中、重度者占20%。因此，控制疼痛，提高生存质量，具有医学及社会的意义。

姑息治疗（palliativecare，又称缓解性治疗、缓和医疗），1989年WHO专家委员会认识到：WHO癌痛控制规划不仅着眼于癌痛的控制，也应注重其他症状的控制。

姑息治疗是对已不能根治患者的一种积极而全面的治疗。其内含包括：①坚定生活信念并把死亡看作是一个正常过程。②既不促使也不延迟患者的死亡。③设法解除疼痛及其他令人难以忍受的症状。④从心理和精神上关心患者。⑤帮助支持患者使患者在临终前尽可能积极地生活。⑥在患者患病期间和病故以后来帮助支持其亲属。它关心的是生活的质量而不是生命的长短。治疗的目的可用康复一词来概括，即帮助患者达到和维持其躯体、情感、精神、职业和社会行为能力的最佳状态，从而使患者及其家庭得到最大的安慰，获得尽可能好的生活质量。

（二）姑息治疗内容

1.癌症患者疼痛的处理癌痛处理应作为姑息治疗的重点和难点。

2.癌症患者其他躯体常见症状的处理一个患者可以患有多个症状。某个症状（即主要症状，如疼痛）如果没有获得充分缓解，就可以引起或加重其他症状（如，呼吸困难、焦虑、畏食），这些症状反过来又可以加重患者的主要症状（如疼痛），这样就形成了一个恶性循环。治疗上应着重消除病因，但对症处理也实属必要。

3.癌症患者的社会心理问题社会心理障碍主要表现为恐惧、愤怒、焦虑、抑郁及孤独等：因此，患者的心理需求是大量的，如安全感、爱与被爱、理解、自尊等。如果这些需求得不到确认和较好的满足，就不可能获得疼痛及其他症状的满意缓解。心理康复在癌症患者康复过程中具有主导的和关键的作用。社会心理肿瘤学已成为一个发展十分迅速的学科分支。

4.癌症患者的精神方面每个人都有权力享有思想、道德观念及宗教上的自由。因此，姑息治疗必须首先承认、尊重、评价患者的精神要求，然后才能够提供充分的精神支持。

5.癌症患者的营养及护理改善晚期癌症患者的营养状况，并给予全面的人道主义的护理是姑息治疗的一项重要内容。

6.对患者家庭和亲友的支持姑息治疗的主要内容和目的之一就是在患者死亡前后对其亲属和朋友给予帮助。与患者关系最密切的人不一定就是其最亲近的亲属，甚至不一定有血缘关系，姑息治疗小组决定支持谁要根据治疗上的需要。

二、癌症疼痛控制

癌症疼痛是癌症患者常见的症状之一，癌症患者晚期认为不舒适的主要原因是疼痛，而患者往往把解除疼痛放在需求的首位。癌痛对患者的心理、生理都有极大的影响，一方面疼痛会使患者活动受限、食欲下降，严重影响患者的睡眠，使已经衰弱的患者更加衰弱；另一方面，癌痛患者由于长时间疼痛的折磨，在心理上加重患者负担，产生焦虑、抑郁甚至自杀的念头，使患者失去对生活的希望。控制癌性疼痛是全球性的战略目标。在我国，随着生活水平的提高，晚期患者的生活质量也越来越受到社会的关注，减轻疼痛，解除患者的痛苦，提高患者的生存质量是我们医务人员的神圣职责。在姑息治疗中，WHO也首先把控制癌症疼痛提到重要和优先解决的地位。

（一）癌痛的概念

按照国际疼痛研究协会（IASP）的疼痛定义，疼痛即伴随现有或潜在的组织损伤而产生的生理、心理及社会等因素复杂结合的主观感受，即疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随有现存的或潜在的组织损伤，疼痛是各种因素所致疼痛的总称，其中包括躯体因素、心理因素、精神因素、社会及经济因素等，这反映了疼痛的复杂性。定义强调疼痛是患者的主观感受，因此患者的主诉是评估疼痛程度的主要依据，但这也一定程度上使疼痛程度的量化缺乏客观性。

（二）癌痛分类

1.按时间分类按疼痛出现与时间的关系分类可分为急性痛和慢性痛。急性痛有明确的开始时间，持续时间较短；慢性痛是指持续时间在3个月或6个月以上的疼痛。

2.按解剖学分类可分为躯体痛（somaticpain）、内脏痛（visceralpain）、传入神经阻滞痛（deafferentationopain）。共同机制是：外围伤害性感受器和机械性感受器被化学刺激（肾上腺素、缓激肽等）或机械刺激（肿瘤压迫和浸润）所激活和致敏。

3.按病理学特征疼痛可以分为伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛（或两类的混合性疼痛）。疼痛形成的神经传导基本过程可分为4个阶段：伤害感受器的痛觉传感；一级传入纤维、脊髓背角、脊髓—丘脑束等上行束的痛觉传递；皮层和边缘系统的痛觉整合；下行控制和神经介质的痛觉调控。

急性疼痛为伤害感受性疼痛，其发生机制是疼痛形成的神经传导基本过程，是完整的伤害感受器感受到有害刺激引起的反应，疼痛的感知与组织损伤有关。当神经纤维受损或神经系统因创伤或疾病发生异常改变时也会产生自发冲动，引起的痛感会投射到神经起源部位，称之为神经病理性疼痛。因此，慢性疼痛的发生机制，除伤害感受性疼痛的基本传导调制过程外，还有其特殊发生机制。

（1）伤害感受器过度兴奋：严重的慢性疼痛患者甚至可能在无任何刺激的情况下也会感觉到疼痛。

（2）受损神经异位电活动：是痛觉异常的生理基础。慢性疼痛常表现为在组织损伤愈合后的持续性疼痛。

（3）痛觉传导离子通道和受体异常。

（4）中枢神经系统重构：慢性疼痛的“疼痛记忆”表现为损伤治愈后疼痛信号依然持续存在。

4.从药理学角度分类据疼痛对阿片的反应性可以分为以下几种。

（1）阿片无反应性疼痛，如肌肉痛和传入神经阻滞痛，使用阿片类药物疗效差。

（2）阿片部分反应性疼痛：如骨痛、神经压迫痛及其他甾醇类反应性疼痛，使用阿片类药物疗效较差。

（3）阿片反应性疼痛，但不能使用阿片类药物，如肠痉挛性痛及胃挤压综合征。

（4）阿片反应性疼痛，能用阿片类药物。

药理学角度分类对临床治疗癌痛有实际意义，避免滥用镇痛药物。当然，阿片类药物对大多数疼痛有较好效果。

5.按临床原因分类在临床上，根据疼痛与癌症的关系可分为以下几种。

（1）癌肿本身引起疼痛，约占78.6%，如癌肿压迫、侵犯血管、神经、内脏、骨骼；颅内压升高等。

（2）与癌瘤相关的疼痛，约占6%，如病理性骨折，空腔脏器的穿孔、梗阻、褥疮等。

（3）与癌症治疗有关的疼痛，约占8.2%，如外科手术后引起的脏器黏连、神经损伤、患肢痛，化疗后引起的黏膜损伤、周围神经病变、口腔炎，放疗后的局部损害、纤维化、放射性脊髓炎等。

（4）与癌症无关的疼痛，约占7.2%，如痛风、骨关节炎、糖尿病末梢神经痛等。

（三）癌痛对全身的影响

相对于无痛癌症患者，伴有疼痛的癌症患者的生活质量明显下降，疼痛不仅影响患者生理功能，而且还严重影响患者的心理和社会行为能力。其主要表现：生理影响表现为器官功能减退、神经衰弱、恶心呕吐、食欲不振、失眠、运动耐量下降等；心理方面的影响表现为悲观，焦虑、恐惧、抑郁，甚至精神分裂、行为失控、自杀倾向等；社会方面的影响表现为社交活动减少、依赖性增加、性功能减退和情感淡漠等。疼痛常伴有代谢、内分泌甚至免疫改变而可能促进肿瘤生长和转移，癌痛将对机体的各个系统产生广泛影响，最终形成疼痛的恶性循环。从面全面影响患者的生活质量。因此，制定相应的护理措施和目标前，需全面评估疼痛对患者生活质量的影响。

（四）癌痛的临床评估

1.评估原则根据定义，疼痛是患者的主观感受，因此在评估疼痛时必须以患者的主诉作为依据，不应根据自己的经验及患者的表现作判断。患者所处环境和文化背景不同，对于同样程度的疼痛表现不一，这也是疼痛的评估缺乏客观性的原因之一。另外，需全面客观收集患者的疼痛病史及相关资料，做出准确的评估。

2.评估内容首先，评估疼痛的一般情况，包括疼痛的部位、性质、程度、持续时间、有无诱因、发作规律、缓解方式，以及治疗前后的对比情况。其次，评估疼痛对患者身心及社会能力的影响，包括患者全身器官功能状态、精神状态、睡眠状态、有无心理障碍、性生活情况及社会行为能力状态等的评估。再次，评估患者对治疗的依从性情况，包括患者对治疗的态度，自行服药的依从性以及家庭治疗配合情况等的评估。因此，疼痛的评估是一个系统而全面的科学体系，同时必须遵循个体化的原则，充分的评估是制订护理干预方案的基础，是决定护理干预成败的关键，在整个疼痛护理工作中有着非常重要的意义。

3.常用疼痛评价方法

（1）口头叙述法：将疼痛程度分为无痛、轻、中、重及极度疼痛。如主诉疼痛分级（verbalratingscale，VRS），VRS0级即无痛；VRS1级即轻度疼痛：有痛感但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰；VRS2级即中度疼痛：不能忍受疼痛，要求用止痛剂，睡眠受干扰；VRS3级即重度疼痛：疼痛剧烈，可伴有自主神经功能紊乱（出汗、烦躁、休克）或被动休息，睡眠严重受干扰，须用镇痛剂。

（2）数字评估法（numericalratingscales，NRS）：将一条10cm长的直线划为10等份，从左到右依次标有0、1、2、3、4、5、6、7、8、9、10，其中0代表无痛，10代表患者能想像的最剧烈疼痛，然后让患者根据自己的疼痛体验在此直线上标记。为便于对比研究，一般将NRS中的0、1~3、4~6、7~10级分别对应于VRS中的0、1、2、3级。

无痛　　　　　　　　　　　　　　　　　极度疼痛

0——l——2——3——4——5——6——7——8——10

（3）视觉类比量表：即视觉模拟划线法（visualanaloguescale，VAS）也较为常用，该量表由一条100mm长的直线构成，直线两端标有文字说明，然后让患者根据自己的疼痛体验在此直线上标记，测量从左端到记号的距离，所得毫米就是疼痛分数。

无痛　　　　　　　　　　　极度疼痛

—————————————————

（4）Wong—Banker面部表情量表法：该方法用六种面部表情从微笑至悲伤至哭泣来表达疼痛程度。适合任何年龄，没有特定的文化背景或性别要求，特别适用急性疼痛、老人、小儿、表达能力丧失者，易于掌握。评估标准：0表示非常愉快，无痒痛；1表示有一点疼痛；2表示轻微疼痛；3表示疼痛较明显；4表示疼痛较严重；5表示剧烈疼痛，但不一定哭泣。

（5）面部表情评定法：一般用于儿童或表达不清楚、智力障的患者。按面容评分：表示面带笑容全无疼痛为0分，极轻微疼痛为2分，疼痛稍明显为4分，疼痛显著为6分，重度疼痛为8分。最剧烈的疼痛为10分。

（6）疼痛曲线：北京肿瘤医院将疼痛记录单与体温单整合，疼痛曲线位于体温单下方。疼痛曲线主要记录患者疼痛三方面信息：24h的平均疼痛强度24h出现爆发痛的时间、次数和强度以及疼痛处理后缓解情况。这种方法能详细记录患者疼痛连续动态变化，并且简化护理工作，同时也可很好指导临床治疗和护理干预。

（7）五指评估法：张菊英等探索一种新的疼痛评估方法“五指评估法”，以人拇指代表剧痛、小指代表无痛、示指代表重度痛、中指代表中度痛、无名指代表轻度痛。此方法易被患者接受，具有直观性。

3．疼痛治疗效果的评价根据VAS和（或）NRS法来评价疼痛减轻程度较为客观准确。

（1）根据VRS／NRS法，疼痛缓解效果可分为：显效：疼痛减轻2度以上；中效：疼痛减轻约1度；微效：疼痛稍有减轻，但不到一度；无效：疼痛无缓解。

（2）根据VRS法，可分为：完全缓解（CR）：疼痛完全消失；部分缓解（PR）：疼痛明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活；轻度缓解（MR）：疼痛有些减轻，但仍感有明显疼痛，睡眠、生活仍受干扰；无效（NR）：疼痛无减轻。

（3）根据NRS法，疼痛减轻程度及百分数＝（A－B）／A×l00%（A＝用药前评分；B＝用药后评分），可分为；0度：未缓解（疼痛未减轻，≤24%）；1度：轻度缓解（疼痛减轻1／4以上，25%~49%）；2度：中度缓解（疼痛减轻1／2以上，50%~74%）；3度：明显缓解（疼痛减轻3／4以上，75%~99%）；4度：完全缓解（疼痛消失，即100%）。

（4）国外肿瘤护理专家早在20世纪80年代就认识到疼痛评估的重要性，提出疼痛应该作为第五项生命体征来评估和记录。因此有人设计一种简单、方便、实用的疼痛记录单，将疼痛记录单与体温单整合在一起，疼痛曲线位于体温单下方，可以直观地看出疼痛的变化规律以及治疗后疼痛缓解程度，为临床进行调整止痛药物剂量提供依据。疼痛曲线体现了患者疼痛的三方面内容：24h的平均疼痛强度、24h内出现的爆发痛的强度和次数、用药后的疼痛强度。曲线的纵轴代表疼痛强度，分10格，代表0~10不同疼痛等级，横轴是时间，与原体温单时间间距相同；记录方法：常规护士每日下午2点记录一次患者汇报过去24h的平均疼痛强度，如果出现爆发痛，则记录在相应或就近的空格线上，最后连线。在爆发痛疼痛强度下方，记录疼痛处理后疼痛缓解的强度，并用虚线连接。医护人员可以通过疼痛曲线直观、连续地了解到关于疼痛的主要信息，为临床及时调整止痛药的剂量提供了依据。

（徐妖珍　罗　智　张志荣）

三、癌痛的综合治疗

癌痛综合治疗是指根据癌痛患者约机体状况，疼痛的不同程度、性质及原因，合理地、有计划地应用现有的治疗手段，目的是尽可能地缓解癌痛及其并发症、改善生活质量、提高患者接受抗癌治疗的依从性，以进一步延长生存期，提高生存率。

1.癌症疼痛处理原则

（1）癌痛综合评估。

（2）姑息性抗癌治疗以及全身性非阿片类／阿片类镇痛药物。

1）发挥姑息性抗癌治疗的作用。

2）选择恰当的非阿片类及阿片类镇痛药物。

3）确定镇痛药给药途经、药物选择及剂量等细节。

4）处理好镇痛药的副作用。

（3）若全身性阿片药物治疗弊大于利时可考虑非侵袭性干预措施。

通过以下措施以求减少阿片药物需求量：恰当的姑息性抗癌治疗；加用非阿片类药物；加用辅助药物；应用一些认知或行为干预措施；借助于矫形疗法或其他物理治疗措施。如不满足则换用另一种阿片类药物。

（4）若全身性阿片药物治疗弊大于利时可考虑侵袭性干预措施。

1）区域性止痛技术（脊髓或脑室内给予阿片类药物）。

2）神经阻滞术。

3）神经切断术。

（5）若上述方法无效时，应用镇静剂等辅助药物去协助处理顽固性疼痛。因为肿瘤发展的各个阶段都有疼痛，对于直接由肿瘤进展侵犯引起的疼痛或肿瘤相关疼痛，可在积极止痛的同时进行抗肿瘤治疗，包括化疗、放疗、外科手术及必要的抗生素治疗。

总的原则是采用综合治疗，从无创性和低危险性方法开始，然后再考虑有创性和高危险性方法。治疗目的是对于早期癌症患者，目的是充分缓解癌痛，使患者能耐受抗癌治疗所必需的诊治措施，对于晚期患者，目的是充分缓解癌痛、改善其生活质量，并达到相对无痛苦地死亡。

WTO认为，有效的疼痛治疗可使80%~90%患者的癌痛得到控制。有调查显示69.34%的癌症患者经历不同程度的疼痛，经过治疗，癌痛有较大程度的缓解；但仍有40.82%的患者经历中至重度疼痛，由于影响癌痛有效控制的原因是多方面的，因此需要医护人员及患者的共同努力才能达到理想的、有效的癌痛控制；随着整体护理的逐步实施和完善，护士在癌症疼痛的控制中起到越来越重要的作用。加强对护理人员的培训，更新观念，使护理人员能够熟练掌握癌症疼痛的知识及评估方法，建立癌症疼痛病人评估的护理常规，将癌痛护理纳入临床癌症护理，对癌症疼痛病人实施有效的止痛措施和完善的护理，是急需重视和解决的问题。(www.xing528.com)

2.癌痛的非药物治疗

（1）无或低创伤性疗法：包括物理疗法和社会心理干预等，借助于患者的应对技巧，以及通过改变患者的意念、感觉及行为来减轻患者的痛苦。

1）转移止痛法：可以叫患者坐在舒适的椅子上，闭目养神，先想自己童年有趣可乐的事，或想自己愿意想的任何事，每次20min，也可根据个人喜好，放一些轻松高调的音乐，让患者边欣赏边随节奏做打拍，摇手等动作，还可以让患者看一些笑话、幽默小说、听一段相声来取乐，这样都可以分散注意力，借助于患者的应对技巧,以及通过改变患者的意念、感觉及行为来减轻患者的痛苦，增强止痛效果。

2）放松止痛法：全身松弛可给人轻松感，同时肌肉松弛可阻断疼痛反应。叫患者闭上双目，作叹气、打呵欠等动作，随后屈髋屈膝平卧，放松腹肌、背肌、脚肌，缓慢作腹式呼吸，或者让患者在幽静环境里闭目进行深而慢的吸气和呼气，并随呼吸数1、2、3．．．，使清新空气进入患者肺部，达到止痛目的。

3）物理止痛法：可以通过刺激疼痛周围皮肤或相对应的健侧达到止痛目的。刺激方法可采用局部用薄荷油、樟脑酊、冰片等涂擦，也可以采用各种温度的湿敷，阻断疼痛信息向大脑的传递，如用水袋或冷湿毛巾作冷湿敷，或用65°C热水袋放在温毛巾上作热敷，每次20min。

（2）有创性止痛：即侵袭性治疗止痛法（所谓癌痛第四阶梯疗法），如借助药物的神经麻醉、神经外科等，一般应在无或低创伤性止痛无效时才考虑使用，这样有助于减少全身性阿片药物用量。具体实施时应考虑其适应证、医生的技能、患者及家属的意向、适当的支持系统及费用等，尤其对于某些顽固性、难治性癌痛使用，以便提高镇痛效果、减少药物用量及相关不良反应。

3.癌症疼痛的药物治疗1982年，WHO起草的一份癌痛治疗指南中指出：应用现有的和为数有限的药物解除大部分癌痛患者的痛苦是现实可行的。1986年出版《癌症疼痛的治疗》和《为何不解除癌痛》的小册子，目的是通过现有卫生医疗系统给所有癌痛患者提供合适的治疗。WHO所提倡的目标是：癌症疼痛应当受到重视，癌症疼痛是可以治疗的，通过比较简单的方法即三阶梯镇痛疗法可使80%以上的癌痛患者得到满意缓解。

WHO三阶梯镇痛疗法是指：根据疼痛的不同程度、性质及原因作出正确的评估后，根据病人的疼痛程度和原因适当的选择相应的镇痛剂。即对于轻度疼痛的患者应主要选用解热镇痛剂类的止痛剂；若为中度疼痛则应选用弱阿片类药物；若为重度疼痛则应选用强阿片类药物。注意镇痛剂的使用应由弱到强逐级增加，配合其他必要的辅助药，能使80%以上癌痛患者获得满意缓解。

对治疗癌痛方法的基础是给药方法的“阶梯”概念，给药必须遵守以下基本原则。

（1）按阶梯给药：这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高，除非是重度疼痛，一般应首选非阿片类药物（以阿司匹林为代表），属于三级阶梯的第一级，用于轻至中度疼痛。如果达不到止痛，继续加剧，则升高到二级，在非阿片类药物的基础上加上弱阿片类药物（以可待因为代表）。若疼痛仍未能控制或继续加剧，则应进入第三级，以用于中度到重度疼痛的强阿片类药物（以吗啡为代表），替换之，也可同时加用非阿片类药，后者既能增加阿片类药物的止痛效果，又可减少阿片类药物的用量。此外，对有特殊适应证的患者如特殊性神经或精神症状患者，均应加用辅助药物。

（2）口服给药：在可能的情况，力争口服给药。此法方便、经济，既可免除创伤性给药的不适，又能增加患者的独立性。阿片类止痛药物有多种剂型，若患者不能口服，则可选用直肠或无创性给药途径。只有在以上方法不适合或无效时，再考虑肠道外给药途径。反复静脉注给药会增加患者痛苦，且有可能出现静脉炎、栓塞、药物渗漏等并发症：而口服途径可由患者自行完成，减少不必要的痛苦，提高治疗的依从性。阿片类止痛剂口服给药时吸收慢，峰值较低，不易产生药物依赖性。在美国，治疗慢性疼痛用口服给药占各种给药途径的80%左右。

（3）按时给药：即按照规定的间隔时间给药，如每隔4h一次，而不是按需给药。在充分评估患者疼痛状态和一般情况的基础上，选择最佳止痛药物，严格掌握药物的半衰期，按时按量规律给药，这样可保证疼痛连续缓解，以防疼痛再发或加重。对于在“按时给药”过程中出现的疼痛（即“暴发性”疼痛）应给予“解救剂量”的药物予以处理（按需给药）。“解救”药物的种类及剂量也应按三阶梯原则选择。

（4）个体化给药：对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量。应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。如以口服吗啡为例，其有效剂量范围从每4h5mg直至用量大到1000mg，故选用阿片类药物时，应从小剂量开始，逐步增加至患者感到舒适为止。

（5）注意具体细节：对用止痛药患者要注意监护，密切观察其反应，目的是要患者能获得最佳疗效而发生的副作用最小。对于患者用药后出现的副作用要详细记录，并作相应对症处理，如副作用较大患者不能耐受的，有时需要换用其他镇痛药。

（6）癌症患者最恐惧的不是死亡而是疼痛，疼痛的治疗是一个巨大的难题。临床上大多数癌症患者由于疼痛会出现抑郁、焦虑、恐惧、悲观厌世等情绪，个别患者甚至还有轻生的念头，这些现象对治疗极为不利；因此，我们有必要针对性地配合进行心理护理，消除患者的紧张恐惧及其孤寂感，让其增加信心，提高对疼痛的耐受程度，减少镇痛药物的用量。对患者进行疼痛知识的宣教。

4.镇痛药物的分类一般根据作用机制及临床应用可分为：非麻醉性镇痛药（非阿片类药物）、麻醉性镇痛药（包括弱、强阿片类药物）及辅助性药物。

WHO推荐的基本镇痛药物：

（1）非甾体类消炎药（NSAIDS）

作用原理：通过抑制环氧化酶来阻断花生四烯酸转化为前列腺素和白三烯。从而减少这些炎性物质引起的疼痛刺激向神经传导而达止痛效果。临床多用于治疗轻中度疼痛；可能也作用于中枢神经系统，但不刺激阿片受体。非阿片类药物多具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿等作用。常见有阿司匹林、胆碱镁、对乙酰氨基酚、三水杨酸盐、布洛芬、二氟苯水杨酸、吲哚美辛、萘普生双氯芬酸。非阿片类药物是癌痛治疗的重要药物，在癌痛三阶梯治疗方案中，轻中度疼痛首选非阿片类镇痛药物。

该类药物有剂量极限性，增加药物剂量达到一定程度后，再增加剂量亦不会增加疗效。故使用该类药物剂量不要超过药品说明的限定剂量。为非处方用药，对轻度疼痛有确切效果，对中、重度疼痛可与阿片类药物合并使用以增加疗效，不产生耐药性及生理或心理依赖性。

不良反应：

1）有抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚作用，与环氧化酶抑制后减少血小板中血栓烷A的生成有关，临床可致出血。阿司匹林类药物为多见，而扑热息痛则对血流及血小板无影响。

2）对胃肠道的影响：胃黏膜的前列腺素能抑制组织胺、五肽胃泌素诱导的胃酸分泌，而当前列腺素受抑制时，则胃酸分泌增加，可致溃疡。另外水杨酸可破坏胃黏膜，使黏膜下毛细血管受损，导致消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、腹泻，甚至胃出血。

3）对肾脏的影响：前列腺素在肾内有调节肾血流动力学、钠和水的平衡等作用。而前列腺素合成受抑制可使肾血管收缩、血流量下降、肾滤过率下降甚至对敏感个体造成急性肾衰。

4）对肝的影响：肝脏代谢水杨酸类药物的能力有限，长期大量使用水杨酸类药物可致血液中稳态血药浓度增加而导致肝脏中毒性改变。

5）非甾体类消炎药在老年人体内的代谢，随年龄的增长，消炎痛、扑热息痛的半衰期延长，阿司匹林的达峰时间、达峰浓度、曲线下面积也随之增大，萘普生也随年龄增长其血浆蛋白结合率下降，而致血药浓度上升。

（2）阿片类药物：阿片类药物是指任何天然的或合成的，对机体产生类似吗啡效应的药物。阿片类药物通过与中枢神经系统的阿片受体结合而起到强力的镇痛、抗焦急、镇静作用，并因此可改善患者情绪、对失眠患者有利。常用的完全激动剂，可因个体止痛之需而增加剂量，剂量范围大，对重度疼痛有肯定的疗效。一类是用于轻至中度的阿片类药物：可待因、双氢可待因、右丙氧酚、曲马多等。另一类用于中至重度的阿片类药物：吗啡、美沙酮（美散痛）、羟吗啡酮、羟可酮、左啡诺（羟甲左吗喃）、派替啶及芬太尼等。丁丙诺非为阿片部分激动剂。口服控释片已被WHO、NCCN推荐为治疗中、重度癌痛的首选药物。

阿片类止痛药的初始剂量，推荐阿片止痛类药初始用药处方：重度疼痛（疼痛程度评分7~10）首先使用吗啡即释片10~15mg，PO，q4h按时给药，同时处方吗啡5~l0mg，PO，q2h，必要时用药。也可给予吗啡缓释片30mg，q12h，同时处方吗啡即释片l0mg，q3~4h必要时用药。中度疼痛（疼痛程度评分5~6）可选用吗啡5~l0mg，PO，q4h按时给药，同时处方吗啡2.5~7.5mg，PO，q2h，必要时用药；或选用可待因，或双氢可待因，或羟考酮与扑热息痛或非甾体类抗炎药的复方制剂。用药后计算24h阿片类药用药总量，即为次日处方用药剂量。注意：同时处方“按时给药”和“必要时给药”，以便于临床个体化调整用药剂量。

初次用药后24h需要重新评估疼痛程度。计算24h用药总量，将其作为次日按时给药量，并根据病情继续调整止痛药剂量，直至满意止痛。剂量滴定注意事项：最好在24~72h内滴定至较理想止痛用药剂量；剂量增加幅度：疼痛程度≥7，增加剂量50%~100%，疼痛程度5~6，增加剂量25%~50%，疼痛程度≤4，增加剂量25%；滴定剂量应同时调整按时给药和必要时给药的用量；当扑热息痛及非甾体类抗炎药用量超过最高日限量时，应只增加阿片类药物的用药剂量；待剂量滴定至基本满意控制疼痛时，将按时给药的药物改为缓释片或控释片，同时仍备用阿片类即释片作为必要时用药；疼痛程度<4及副反应严重时减量。大多数长期服用阿片类止痛药的癌症疼痛病人用药剂量相对恒定，如果用药剂量突然较明显变化，应重新评估疼痛及病情。

老年人及肾功能不良者使用阿片类药物的初始用药应从低剂量开始。既往用过阿片类药且耐受性良好的病人，有酗酒史的病人，初始用药剂量可能高于一般人群。

临床常用的吗啡控释片分为盐酸吗啡控释片（美菲康）和硫酸吗啡控释片（美施康MSC），有l0mg、30mg两种规格。应用较广，毒副反应较轻，使用方便，已成慢性中、晚期癌痛的首选药物之一，缺点是起效时间稍慢、价格较贵，是治疗慢性中、晚期癌痛的首选药物。大量研究表明：吗啡控释片用药时间几天至1000天以上，大部分患者初始剂量为30~60mg／d，平均维持用量为60~90mg／d，最大剂量高达1140mg／d以上。疼痛缓解率在80%以上，个别报道高达98%，维持时间9~14h。不良反应发生率中，便秘为13%~60%，纳差20%~40%，恶心10%~30%，头晕／嗜睡8%~30%，呕吐3.8%~22%。昏迷和呼吸抑制共4例，分别见于肝功能严重异常者、极度衰竭或吗啡合并镇静药者。有5例出现躯体依赖现象（戒断症状），未发现有成瘾现象。大多数副反应较轻、经对症处理后明显缓解，因相关副反应而停药者占0~7%。

芬太尼贴剂（多瑞吉）与口服吗啡控释剂控制癌痛疗效相似，但耐受性明显优于后者。疗效和剂量相关，起效时间为3~6天，在6、9、15、30天时镇痛作用持续而稳定。不良反应中，以恶心（22.5%）、便秘（20.2%）、头晕（18.0%）和嗜睡（11.9%）比较常见，少数患者局部有轻度过敏（3.3%），呼吸抑制为（0.32%），未发现精神依赖和其他罕见不良反应。国内最大剂量报道为750μg／h。不良反应处理见后。

（3）辅助药物：辅助药物主要用于治疗特殊类型的疼痛，改善癌症病人通常发生的其他症状以及增加主要药物的镇痛效果或减轻副作用。常用药物有抗抑郁剂：阿咪替林、丙咪嗪；抗惊厥药：卡马西平、丙戊酸；皮质激素：泼尼松龙、泼尼松、地塞米松、倍他米松等。辅助药物不能常规给入，应病人的需要而定。

1）皮质激素：皮质激素具有改善情绪，抗炎，镇痛，增加食欲，减轻脑、脊髓水肿，对臂丛、腰骶丛疼痛与阿片类合用效果良好。对肝转移及内脏转移的牵拉痛，头颈、腹部、盆腔肿瘤的浸润痛及脉管阻塞的胀痛亦有效。皮质激素在神经压迫、脊髓压迫疼痛或颅内高压所致头痛时有效。与非甾体类抗炎药合用要注意副作用的叠加问题。

2）抗惊厥药：对神经损伤致撕裂痛及烧灼痛有效，如臂丛、骶丛、带状疱疹引起的疼痛，化疗药外渗致疼痛有效，可用于治疗神经痛；

3）抗抑郁药：增加阿片类药物的镇痛效果，或有直接镇痛作用，对神经痛特别是持续的灼痛更有效。改善心情对神经源性疼痛有效。

4）镇静安定药物：有明显焦虑的病人如同时给予奋乃静、氟哌丁醇、地西泮等，不但疼痛减轻，病人同时伴有的失眠、烦躁均可得到缓解。镇静催眠疗法在其他治疗手段不能奏效的顽固性疼痛的处理过程中也占有一席之地。通过有效的镇静治疗，可使某些患者的包括疼痛在内的许多症状获得满意缓解。

5.阿片类止痛药的不良反应及处理癌痛病人一般都需要长期的服用阿片类止痛药治疗，其不良反应则显得突出，如果控制不当，同样造成患者的痛苦，加重患者心理负担，不利于恢复和提高生成质量，因此，预防及处理好不良反应与控制癌痛同样重要。

（1）便秘：便秘是阿片类药最常见的副反应，长期应用者便秘发生率为90%~100%，且持续存在于阿片类止痛药止痛的全过程。便秘的出现往往增加患者的痛苦，使患者出现烦躁情绪，影响患者的康复治疗。而临床上便秘的处理往往比控制疼痛还要棘手，因此应引起重视。大多数病人需使用缓泻剂预防便秘。某些病人在使用阿片类药物时，出现恶心呕吐往往还可能与便秘有关，通畅大便则可能缓解这些病人的恶心呕吐症状。因此，预防和治疗便秘副反应始终是阿片类药物止痛治疗期不容忽视的问题。医生一旦为病人处方阿片类止痛药，就应该同时处方预防便秘的缓泻剂。

处理

1）知识宣教：护理时一定给患者讲解清楚，同时协助患者制定有规律的饮食、活动方案：如可根据病情多饮水，多吃粗纤维、易消化食物；适当增加活动，定时腹部按摩，养成规律排便的习惯等。

2）积极治疗和护理：一般在开始使用阿片类止痛剂时，就根据患者情况适量服用缓泻剂；对于3天以上未解大便者，应根据医嘱给予灌肠等治疗，同时做好患者的心理安慰，以稳定患者情绪，使患者积极配合治疗，尽快缓解患者痛苦，提高患者的生存质量。

3）常用番泻叶4片，bid，重度便秘可选择其中一种强效泻药（容积性泻药）：硫酸镁30~60ml，qd；比沙可啶2~3片，qd；比沙可啶直肠内灌肠qd；乳果糖30~60ml，qd；山梨醇30ml，q12h，连用3次，必要时可重复用药；必要时还可灌肠。

4）必要时减少阿片类药剂量或合用其他止痛药。

（2）恶心呕吐：阿片类药引起恶心呕吐的发生率分别为10%~30%和平30%~40%，一般发生于用药初期，症状大多在4~7天内缓解。患者是否出现恶心呕吐副反应及其严重程度，有较大的个体差异。既往化疗等治疗恶心呕吐反应严重者，初用阿片类药物容易恶心呕吐。病人出现恶心呕吐时，应排除其他原因所致的恶心呕吐，如便秘、脑转移、化疗、放疗或高钙血症等。

1）药物治疗：如果阿片类药引起恶心呕吐发生后要及时给予止吐药，如胃复安等，镇痛治疗开始就定时给予止吐药，一般用药7~10天可根据病情停用。

2）饮食调理：患者饮食以清淡易消化的食物为主，少量多次进食。恶心、呕吐症状明显者，可暂禁食，给予静脉营养补充。等待症状缓解后再逐步给予饮食。

3）心理支持：做好患者的心理安慰，及时给患者容器，告诉患者恶心、呕吐是常见的症状，一般持续1周就会减轻。呕吐时不要惊慌，及时清理干净，协助患者漱口，整理好床单位，如果心理调整好，能减轻恶心呕吐，利于治疗及恢复。

（3）镇静：少数病人在用药的最初几天内可能出现思睡及嗜睡等镇静副反应，数日后症状多自行消失。这种并发症也是可预知的，不致引起严重的后果，但部分病人因长时期受疼痛困扰而失眠，初用阿片类药止痛治疗数日内的镇静状态可能与理想控制疼痛后思睡有关。如果患者出现显著的过度镇静症状，可适当减低阿片类药用药剂量。少数情况下，病人的过度镇静症状持续加重，则应警惕出现药物过量中毒及呼吸抑制等严重副反应。

过度镇静的预防：初次使用阿片类药物的剂量不宜过高，剂量当以25%~50%幅度逐渐增加，便于评估其过度镇静的程度，掌握合适的用量；老年人尤其应注意谨慎滴定用药剂量。病人出现嗜睡及过度镇静时，应注意排除引起嗜睡及意识障碍的其他原因，如脑转移，使用其他中枢镇静药、高血钙症等。

处理：根据患者容忍的程度，控制剂量，可适当减少阿片类药用药剂量，或减低分次用药量而增加用药次数，或换用其他止痛药，或改变用药途径。必要时给予兴奋剂，如咖啡因、哌醋甲酯、右旋苯丙胺等，做好耐心的解释工作，指导患者掌握用量，尽可能最小剂量用药，随时注意副反应，避免大剂量用药而造成极端的后果。

（4）精神错乱和中枢精神毒性：阿片类药引起精神错乱罕见，主要出现于老年人及肾功能不全的病人。临床应注意鉴别其他原因所致的精神错乱，如高血钙症，其他精神药物所致。处理：合用辅助性药物，以减低阿片类药用药剂量；可给予氟哌啶醇口服能缓和症状。

使用哌替啶的患者易出现中枢神经毒性反应。去甲哌替啶是哌替啶的毒性代谢产物，其半衰期3~18h，长期用药容易蓄积。哌替啶口服生物利用度差，若重度疼痛口服用药，需要大剂量用药，此时中枢神经系统毒性反应将会明显增加。因此，哌替啶被列为不推荐使用的阿片类止痛药。肌阵挛是一种不太常见的与阿片剂量有关的副反应，可自然减轻或消失，若肌阵挛症状明显且令人痛苦，应给予处理，按常规经验可选用苯二氮草类药物，也可换用另一种阿片药物。这类并发症往往为其他病情所掩盖，不易想到其副反应，因此，要熟悉其不良反应，仔细分别。

（5）阿片类药物过量和中毒

阿片类药物过量可引起呼吸抑制，呼吸抑制是阿片类药物最严重的副反应。

阿片类药用药过量和中毒临床表现：

针尖样瞳孔、呼吸抑制（呼吸次数减少<8次／min和／或潮气量减少、潮式呼吸、发绀），嗜睡状至昏迷，骨骼肌松弛，皮肤湿冷，有时可出现心动过缓和低血压。极度过量时出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡。

临床诊断指标：

根据①呼吸频率及程度（如次数<8次／min）；②检测动脉血氧饱和度；③瞳孔、血压、脉搏、意识（如通过对刺激的反应来确定患者的警觉水平）等生命体征来综合诊断。

呼吸抑制解救治疗：建立通畅呼吸道，辅助或控制通气；呼吸复苏；使用阿片拮抗剂，临床常用纳络酮解救呼吸抑制。如果用药过量但处于清醒状态时，应立即停药及监视患者直至呼吸状态改善；若患者处于不清醒状态及呼吸抑制时，应立即建立通畅呼吸道，辅助或控制通气进行呼吸复苏，同时使用阿片拮抗剂纳洛酮0.2~0.4mg加及10~20ml生理盐水中静脉缓慢推注，或者多次小剂量注射纳洛酮（10ml生理盐水含0.1mg纳洛酮），必要时每2min增加0.1mg。输液速度根据病情决定，严密监测，直到患者恢复自主呼吸。因口服药物中素者，服药时间不长的可考虑洗胃。

（6）尿潴留：由于吗啡类药物增加平滑肌张力，使膀胱括约肌张力增加、膀胱痉挛而导致尿潴留。尿潴留发生率一般低于5%，如果病人在用阿片类药的同时服用三环类镇静剂，并发尿潴留的发生率约20%，近日接受过腰椎麻醉的病人，使用阿片类药后并发尿潴留的危险性可能高达30%。

处理方法：一旦出现尿潴留，应首先采用诱导排尿，尽量让病人自行排尿，如：听流水声、温水冲洗会阴、膀胱区按摩等。无效者可以导尿。要即时处理，避免膀胱过度充盈导致恢复延迟，对于持续尿潴留难以缓解的，可更换用止痛药或减少吗啡类药物用量。

（7）药物滥用及成瘾问题：耐受性及生理依赖性对于长期使用麻醉性镇痛药物的患者来说是正常的药理学反应，都不能限制医护人员有效使用这些药物的权力。担心成瘾是癌痛得不到满意控制的重要原因。

Porter等认为慢性癌痛患者极少发生成瘾现象，这是因为癌痛患者所要求的是镇痛效果而非精神上的享受，同时口服吗啡不符合吸毒者的需求和效果。国外有学者认为，疼痛本身就是精神依赖及呼吸抑制的拮抗剂。事实上，癌痛治疗及合理用药的宣传教育工作的开展，使阿片类药物医疗消耗量增加的同时，并未增加药物滥用的危险。

因此，医务人员更新对麻醉止痛药物的认识观念，合理的止痛是必需的，不能因为害怕成瘾而降低止痛的效果。据我们临床统计，在我院癌症晚期的病例中，长时间静脉和口服阿片类药物而引起成瘾的是极少数的，即使成瘾的也没有引起严重的后果，但其所起到的止痛效果，为患者及家属所能接受。

6.其他护理问题

（1）肿瘤疼痛是一种生理的、病理的、心理的复杂体验。对于癌痛患者，保证他们能够获得良好的止痛治疗和护理，不使他们在疼痛的煎熬中走完人生旅程，既是患者的强烈愿望，也是他们的亲属和社会的责任，更是医护人员的首要职责。护理人员要从心理、生理上给患者以支持，提高肿瘤患者的生活质量。必须加强护士疼痛知识培训，护士为患者提供24h连续不断护理，处于疼痛管理的第一线，是患者疼痛状态的评估者，是疼痛患者及家属的教育者和指导者。因而更要掌握疼痛的新知识，改变疼痛护理的观念，迅速有效地减轻疼痛是疼痛护理的基本要求，也是护士的基本责任，对忍受疼痛的患者给予充分的治疗是必需的。

（2）改变对疼痛护理的观念：迅速有效地减轻疼痛是护理的基本要求，也是护士的基本责任，疼痛是无利于身心健康，免于疼痛是患者的权利。患者应随时向护理人员反映疼痛，医务人员应主动询问患者，积极评估、治疗疼痛。应该明确对忍受疼痛的患者给予充分，治疗是必需的，决不能忽视其中的道德责任。在临床工作中，把疼痛评估作为护理工作的重要内容之一。美国疼痛协会已建议将疼痛分级作为第五生命体征。

更新对麻醉止痛药物的认识观念，害怕成瘾是有效止痛的主要障碍，学会区分麻醉止痛药物成瘾性、依赖性、耐药性的差别。生理依赖性特点是，当治疗药物突然停止时，出现戒断综合征。耐药性的特点是：随着药物的重复应用；其药效降低，必须增加剂量才能维持止痛效果。生理依赖和耐药性并不妨碍这类有效药物的继续使用；精神依赖即药物成瘾，是一种行为表现，其特征是患者渴望用药和想尽办法获得药物。用麻醉药止痛会使患者产生成瘾、依赖和耐药。但只有成瘾对机体无益，且住院患者极少发生，美国的一项调查显示，12000例用过麻醉药的住院患者中，仅有4例成瘾。多数患者疼痛控制后即停药，即使出现成瘾也可以治疗。晚期癌症患者治疗原则中止痛是首位。

（3）提高护士准确评估疼痛的技能：全面的疼痛评估应从患者的主诉、生理、行为方面综合评估，因为疼痛是一种主观感觉；疼痛的部位、性质、强度、持续时间、缓解方法等资料主要从患者的主诉获取。所以，要认真听取患者对疼痛的描述，相信患者并充分考虑患者的个体差异，同时仔细观察患者的形体表现，如面部表情、肢体姿态、被迫体位等，对不能或不会表述疼痛的患者，要尽量采用客观的工具和方法进行测试，对患者的疼痛进行科学；准确的评估。提高护士评估疼痛的技能，只有掌握评估技能，才能采取正确的合适的控制措施，达到控制疼痛的目的。

掌握给药原则，按阶梯给药，按时给药，密切观察患者反应。①按聊WHO1986年提出的三阶梯止痛法给药：第一步，先给非麻醉性镇痛药物。第二步，给弱麻醉性镇痛药物；第三步，给强麻醉性镇痛药物。②按时间给药，不是必要时给药。

（4）心理护理

1）疼痛和心理关系：癌痛属慢性疼痛，伴有复杂的生理和心理反应。一方面癌灶的发展、压迫、浸润、转移等伤害性刺激经伤害性感受器传入中枢，另一方面则是个体对伤害性刺激的反应，往往伴有强烈的情绪色彩。这种负性心理活动直接影响下丘脑，引起内分泌系统、自主神经系统变化，造成体液、激素、酶类的异常，同时内源性抑痛物质降低而致痛物质及抗镇痛物质增高，使疼痛时间延长或程度加重，并影响镇痛治疗效果，加重心理情绪的负向深度，从而建立心理—疼痛—病理—心理的恶性循环机制。人们在疼痛的研究中发现痛感与病变之间缺乏固定的相关关系，疼痛的质和量受焦虑和忧郁等情绪变量的巨大影响，持续的焦虑和忧郁可明显增加痛感。由此可见，癌痛与患者的精神状态有密切的关系，紧张、恐惧、焦虑、抑郁等不良情绪均能降低疼痛的耐受力。要达到理想的镇痛效果，心理护理及精神支持极为重要。

2）心理护理实施方法：通过交谈，建立信任关系。根据患者的文化程度、家庭环境、生活经历、心理素质等，因人而异，因情而别，开展心理护理干预。在用药为患者止痛的同时，护士应以主动、热情、关心、鼓励、支持的态度，争取患者信任，听取患者对疼痛的主诉和要求，了解癌痛患者性格特征、心理反应、对疾病的态度。针对患者的不同心态，进行劝导、同情、启发、激励、支持、消除疑虑，提供一定的心理保证等，降低焦虑和抑郁，建立正确的心理防御机制，避免不良心态对痛觉产生的消极影响，提高对疼痛的耐受力。因势利导，调动患者积极的心理因素，帮助克服其消极的心理因素。对患者的疑虑要耐心解释，增强患者的安全感，稳定情绪，解除焦虑，帮助患者树立信心。进行针对性心理安慰，减轻患者的心理压力，使其摆脱疼痛意境或淡化疼痛意念，疏导情绪障碍而缓解疼痛。此外，创造良好舒适的治疗环境，包括病室安静、清洁、光线充足、室温适中、空气新鲜等，减轻对患者的刺激，以协同药物作用，提高止痛效果。

（5）疼痛管理宣教：向患者及家属进行疼痛知识宣教，使他们学会如何进行疼痛评分，了解治疗疼痛的方式和药物的副作用，所希望达到的效果以及达到这一效果所需要的时间和可能出现的不良反应，从而使患者消除担心和恐惧，增强信心，面对现实，积极配合治疗。做好家属的安慰工作，争取家属的配合。护士不仅要护理好患者，同样也要面对面地向患者家属、朋友、同事进行咨询指导，取得他们的理解和配合，使其重视疼痛现象，多抽出时间来关心、体贴、陪伴自己的亲人；并使家属掌握一些缓解疼痛的技巧，配合护士一起参与减轻患者的痛苦的护理中来。从而也为患者创造良好的社会支持，转移患者注意力，以减轻疼痛，提高生活质量。

（丁东坤　佘翠萍　唐　昃）