常见肿瘤诊疗和护理-常见肿瘤诊疗与护理

第十章　介入治疗及护理

目前，在肿瘤的介入治疗技术中，临床上多分为血管性介入治疗和非血管性介入治疗技术，前者主要包括各类肿瘤的经动脉栓塞／灌注化疗术，后者则包括各类经皮穿刺活检/引流、局部注射药物、消融术（冷冻、射频、激光、高能聚焦超声等）、空腔脏器恶性狭窄的支架置入术等。但无论何种方法，都具有微创性、可重复性、准确定位、疗效高、见效快、并发症少、恢复快的特点。

针对肿瘤的主要介入治疗方法是经肿瘤供血动脉灌注化疗（TAI）和（或）经动脉化疗栓塞术（TACE），以及影像设备导引下的经皮穿刺消融术。尽管介入治疗可用于全身多个部位肿瘤的治疗，但是其中原发性肝癌的介入治疗疗效最为显著，经肝动脉化疗栓塞术已成为最经典的治疗手段。经皮穿刺注射无水乙醇及冷冻治疗、射频、微波、激光、高能聚焦超声等消融手段均取得了令人鼓舞的成就，与经血管介入治疗技术结合应用，效果更佳。

介入治疗其特点是简便、安全、有效、微创和并发症少。在一定程度上，介入治疗可等同于不用开刀的手术。介入治疗相对于传统的外科手术，优点在于：

（1）它无需开刀，一般只需要局部麻醉而非全身麻醉，从而降低了危险性。

（2）损伤小、恢复快、效果好，对身体的干扰不大，在最大限度上保护正常器官。

（3）对于目前尚无根治方法的恶性肿瘤，介入治疗能够尽量把药物局限在病变部位，而减少对身体和其他器官的副作用。

一、经动脉灌注化疗

经动脉灌注化疗（TAI）是指经导管于肿瘤供血动脉内注入化疗药物。由于首过效应在动脉给药途径中有明显特点，因此TAI具有肿瘤局部药物浓度高，而外周血药物浓度低的特点，从而使疗效提高，全身毒副作用减少。

1.适应证不能手术切除或手术切除有困难的原发性肝癌、支气管肺癌、胰腺癌、肾癌、盆腔恶性肿瘤（包括卵巢癌、子宫颈癌、阴道癌等）。也可用于头颈部肿瘤、食管中下段癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝转移瘤等不宜手术者及四肢恶性肿瘤。

对病灶大，不宜手术者可通过介入治疗使肿瘤缩小后再行二期手术切除，或行术后介入治疗提高疗效，亦用于手术后复发的治疗。

对以上疾病要求肝肾功能基本正常、白细胞3.5×10⁹以上、人体重要脏器（心、肝、肾）功能代偿较好。

2.禁忌证人体重要脏器（心、肝、肾）功能失代偿、黄疸、腹水、恶病质、严重出血倾向、全身多个部位转移等。

3.技术和方法采用Seldinger穿刺方法行动脉穿刺，并插管至靶动脉，常规血管造影后，确定灌注动脉后行动脉灌注化疗。穿刺入路的选择与灌注方式有关，一次性灌注化疗可选择股动脉入路，中长期灌注选择锁骨下动脉、腋动脉或肱动脉入路较好，尽管后者穿刺有一定的难度，但是不影响患者行走等活动。灌注化疗一般应超选择性置管，但如果超选择性置管困难或病变范围较大（如胰腺癌伴腹腔、腹膜后广泛转移），则须置管于病变近端的胸或腹主动脉行灌注化疗。对于多重供血的病变（如盆腔肿瘤）和难以回避正常动脉分支（如胃十二指肠上动脉）时，应先行必要的栓塞，使血流再分布，致使化疗药物能集中在单一供血动脉内，以避免药物仅单侧分布和避免药物过多进入正常脏器引起较多的毒副作用。

一般灌注化疗的方式有以下几种。

（1）一次冲击性动脉灌注化疗：是指采用常规动脉插管技术，超选择性将导管置于肿瘤供血动脉后，一次性将化疗药物注入靶动脉。这一方法主要适用于支气管肺癌、头颈部恶性肿瘤、骨恶性肿瘤、盆腔恶性肿瘤等，也可与栓塞术结合广泛用于各种肿瘤的介入治疗，如肝脏恶性肿瘤、肾癌、胃癌、头颈部肿瘤等。注药时间一般为30min或数小时。最好采用注射泵将化疗药物缓慢、均匀注入，手推注射难以达到匀速注射和保证要求的注射时间，除非将介入治疗作为新辅助化疗的特殊形式应用，灌注化疗通常需间隔一定时间（通常间隔30~40天）重复进行，否则疗效十分不稳定。

（2）长期间断性动脉灌注化疗：是指将导管置于靶动脉内，按计划（如同化疗方案）长期间断性将化疗药物灌注的方法。这一方法适用于难以手术切除的大多数恶性实体瘤，特别是全身化疗效果不佳者。

操作方法分为两种：一为一次性插管后将导管保留3~7天，二为将导管留置于靶动脉内，并与化疗药盒（经皮血管内药盒系统植入术，PIPS）相连，持续性、有计划地灌注化疗药物。灌注时间应根据药物特点，如5-Fu，灌注时间应维持在12h以上，通常选用持续灌注24h，而阿霉素、丝裂霉素和铂类则可在1h内灌注完成。

（3）其他动脉灌注方法：如动脉升压灌注化疗、动脉阻滞疗法等，均为提高局部药物浓度和药物在肿瘤局部的滞留时间的改良方法，以克服一次性冲击灌注化疗的不足。

4.常用化疗药物肿瘤介入治疗常用的化疗药物为阿霉素类、铂类、羟基喜树碱、丝裂霉素、吉西他滨（健择）等，单药或联合用药，用量根据患者的一般情况、肝肾功能、血常规等决定。但如为一次性冲击灌注化疗应选用细胞周期非特异性药物。

5.并发症及处理原则灌注化疗较少并发症，主要是与插管及药物相关的并发症为主。

（1）血管狭窄及闭塞：多发生于长期灌注化疗的靶动脉。由于导管和化疗药物对动脉内膜的刺激和内膜增生，致使靶动脉发生狭窄和闭塞。因此，留置导管时尽量不要将其置于管径较细的靶动脉，并尽量避免选用对动脉内膜刺激性较大的化疗药物，如丝裂霉素，或减少用量，或将其稀释到较低浓度后再行灌注化疗。

（2）神经损伤：可发生在脊髓动脉、肋间动脉等。与化疗药物和造影剂对神经组织的直接损伤和刺激血管造成痉挛有关。脊髓动脉损伤可表现为截瘫、节段性肢体感觉或运动障碍。

预防：

1）插管时尽量超选择，避开脊髓动脉使药物直接进入靶动脉。

2）插管动作要轻柔，以避免动脉痉挛。

3）使用毒性相对小的非离子型造影剂。

4）缓慢注入充分稀释的化疗药物。

一旦发生治疗措施包括：①立即给予地塞米松30mg静脉滴注。②给予低分子右旋糖酐500ml快速静脉滴注并配合血管扩张和神经营养药物。③必要时对症治疗，包括应用脱水剂、吸氧等治疗，一般经对症治疗多可痊愈，不可逆的神经损伤较少见。

（3）消化道反应：反复多量的化疗药物进入胃肠道供血动脉可造成胃肠道反应，主要为消化道出血、腹泻和呕吐等；肝动脉灌注可引起胆管硬化、狭窄和急性、亚急性药物性肝炎，表现为黄疸、食欲下降、腹胀和转氨酶升高。为避免消化道反应的出现，应尽量超选择性插管，防止大量化疗药物进入胃肠道供血动脉；术前、术后给予消化道黏膜保护药物以抑制胃酸分泌，应用止吐药物抑制恶心、呕吐；采取有力恰当的保肝措施，使肝脏功能损害尽快得到恢复。

二、经动脉栓塞术

经动脉栓塞术（TAE）是将导管置于靶动脉并注入栓塞剂，以达到治疗目的的较为主要的肿瘤介入治疗技术。

1.适应证可用于各种血供丰富实体瘤的术前治疗、姑息性治疗，以及脾大、脾功能亢进的栓塞治疗。与TAI联合应用先行必要的栓塞，使血流再分布，致使化疗药物能集中在单一供血动脉内。如栓塞胃十二指肠上动脉以确保化疗药物全部进入肝动脉。还可用于难以控制的肿瘤引起的大出血。

2.禁忌证

（1）不能超选择性插管进入靶动脉,或靶动脉同时给重要脏器供血。

（2）可因栓塞造成重要脏器功能衰竭的。

（3）体质较弱难以耐受栓塞后综合征。

3.常用栓塞剂

（1）明胶海绵为最常用的栓塞剂之一。特点是具有压缩性，容易注射，可根据需要剪成不同大小，从而根据需要栓塞不同直径的血管。多用于良恶性肿瘤的术前栓塞、止血、脾动脉部分栓塞和需要多次栓塞的患者。

（2）微粒栓塞剂：包括GF、白蛋白、硅藻胶、淀粉、乙基纤维素和大分子右旋糖酐等。此类栓塞剂主要栓塞肿瘤的毛细血管床，造成肿瘤较彻底的缺血坏死，必须超选择进入肿瘤供养动脉，否则会造成严重并发症。

（3）大型栓塞剂：主要用于3~10mm直径的动脉栓塞，有不锈钢圈和海螺状温度记忆合金弹簧圈等。用于肿瘤栓塞时，主要是栓塞比较严重的动静脉瘘和为使血流再分布栓塞较大的正常动脉分支。

（4）液态栓塞剂：主要是医用胶类、血管硬化剂（如无水乙醇）、碘化油、中药类（如鸦胆子油）等。血管硬化剂主要用于肝癌、肾癌的栓塞治疗，必须超选择插管。碘化油可造成动脉的暂时性血管闭塞，具有导向好的优点，主要用于肝癌的化疗栓塞，也有报道用于支气管肺癌支气管动脉栓塞。

4.栓塞部位：一般恶性肿瘤的栓塞原则为尽可能完全彻底栓塞肿瘤血管床以造成最大程度的肿瘤缺血坏死。应根据不同情况选择栓塞部位和程度。

（1）病理血管床的栓塞：应在可超选择性插管进入肿瘤供血动脉，栓塞剂可选用无水乙醇、各种微粒、碘化油化疗乳剂加用GF颗粒。

（2）病变供养小动脉的栓塞：为常用的恶性肿瘤动脉栓塞的方法，适应证范围较广，可用于加强碘油化疗栓塞的疗效；阻断小的动静脉瘘；防止化疗药物的流失。常选用GF颗粒或GF条作为栓塞剂。但由于这一方法未阻塞肿瘤血管床，肿瘤坏死不彻底，侧支循环容易形成，治疗应多次反复进行。

（3）动脉干的栓塞：可用于肿瘤所致较为明显的动静脉瘘。由于栓塞后肿瘤侧支循环极易建立，肿瘤坏死常不明显，且闭塞了再次插管的入路，一般不采用这一方法。

不论使用何种方法，都应根据病变情况严格掌握栓塞的方法及程度才能达到提高疗效、减少并发症的目的。

5.并发症和栓塞后综合征

（1）误栓：主要发生于插管不到位的病例，栓塞剂的选择和释放方法不适当，操作者经验不足等。严重程度视误栓程度和具体器官而定。可发生神经、皮肤、肺、胆道、胃肠道、脾、肢体末端等部位的梗死。一旦发生误栓，则需采用适当保护措施，如给予激素、吸氧、疏通和扩张血管等，以减少组织梗死的程度和范围。

（2）栓塞后综合征：与肿瘤和组织坏死有关，可见于大多数TAE术后的病例。主要表现为发热、局部疼痛、恶心、呕吐、腹胀、食欲下降等，处理措施包括吸氧、给予适当的镇痛剂和对症处理。

三、介入治疗护理措施

（一）生活护理

保证患者病室的安静、舒适、通风良好、温湿度合适。被褥干净、干燥、无异味。

（二）心理护理(www.xing528.com)

传统的观念普遍认为手术切除是治疗肿瘤的最佳方法，一旦失去手术机会，患者精神上更加悲观，往往对治疗缺乏信心。同时介入治疗相对内科、外科来说是一种新的治疗方法，患者和家属对介入治疗缺乏认识和了解，甚至抱有怀疑态度，增加了焦虑和恐惧感。因此，护士应多与患者及家属进行沟通交流，关怀爱护患者，与其建立良好的护患关系。与家属合作在精神上给予安慰、支持和鼓励。引导患者正确认识疾病，了解疾病的相关知识。告知患者介入治疗的目的、方法、预后、可能发生的并发症及注意事项，并说明介入治疗的安全性、重要性及优越性。请介入术成功的病友介绍自身体会，使患者消除焦虑、恐惧、不安的情绪，避免其不必要的精神压力，使其保持正常的心理状态配合治疗。

（三）饮食护理

介入治疗后患者由于药物的作用会引起消化道症状以及味觉的减弱和异常，因此，患者不愿或者失去了对进食的欲望。护士在护理过程中要了解患者的进食状况，告知患者充分营养对术后恢复的重要性，帮助患者分析原因，找出解决问题的办法。教会患者在恶心或丧失食欲时，可能少量多餐，以清淡为主，多吃酸性食物和新鲜水果来刺激食欲。腹胀时不喝牛奶等胀气食物，禁食生冷、辛辣、油炸质硬的食物。持续恶心、呕吐时应用止吐剂，缓解后立即进食。

（四）治疗配合

1.术前准备

（1）做好术前宣教，重点介绍相关疾病的知识及治疗方法、效果的宣教，以消除患者的紧张焦虑心理，使患者有充分的思想准备。对个别过度紧张的患者，术前可给予镇静、止痛药物。

（2）详细了解患者术前情况，如有发热、感冒、月经期间等情况，应及时通知医师。

（3）根据穿刺部位做相应的皮肤准备，如果是经股动脉穿刺，应准备双侧腹股沟及会阴部的皮肤，备皮后洗澡，更换病号服。

（4）遵医嘱做造影剂过敏试验和抗生素过敏试验并做好记录。

（5）因术后患者要平卧12~24h，故需训练患者在床上大、小便。

（6）通知患者术前4h禁食，如有常规口服药，应与医师沟通后再服用。

（7）按医嘱准备介入药品及物品（包括病历资料和影像资料），需由两人核对后方可送人介入室，与介入室护士交班时再次核对，做到准确无误。

2.术后护理

（1）患者回病房后与介入室护士交接班，了解患者术中情况、治疗用药及辅助用药情况。每30min测一次生命体征，连续3h。记录24h出入量，有异常情况及时通知医师处理。

（2）经股动脉穿刺介入治疗的患者，术后绝对绝对卧床24h，局部压沙袋，严格限制术侧肢体活动，保持伸直不可弯曲6h，24h内协助患者床上大便和翻身，严密观察术侧远端肢体肤色、血色、温度、感觉及足背动脉搏动情况。适度加压包扎，密切注意穿刺局部有无延发性血肿的形成。每2h监测血压1次，观察患肢血运情况每1h1次，至少12h，6h后撤离包扎处沙袋。

（3）密切观察穿刺部位情况，防止出血。如有渗血、包扎敷料松懈及污染时，应通知医师重新包扎；如有皮下血肿，应及时给予冷敷。介入后24h可根据患者的具体情况拆除绷带，同时观察穿刺点情况，然后再无菌敷料覆盖。

（4）观察术侧肢体情况，与对侧肢体相比如有足背动脉搏动减弱或消失、感觉异常、温度下降、皮肤颜色改变时，应及时通知医师分析原因；若是包扎过紧应重新包扎；若有血栓形成时应制动，抬高患肢，做溶栓处理。

（5）遵医嘱给予静脉补液和预防感染化疗。如果用了铂类药物，术后3天给予水化治疗，同时嘱患者多饮水，观察尿量及性状的变化，以观察药物对肾脏的损害。

（6）注意观察患者有无化疗药的不良反应及栓塞综合征的发生，观察肝肾功能有无损害、胃肠道副反应、发热、尿潴留等并发症，并及时对症处理。

（7）做PTCD（经皮肝穿刺置管引流）术后的患者，要注意观察胆汁引流的性质和量的变化。护理过程中要注意无菌操作，防止逆行感染。

（8）肱动脉穿刺留置导管持续给药者，应避免肘关节大量、剧烈活动。因肱动脉血管较股动脉细，所以留置导管后应密切观察穿刺部位，防止感染，防止血栓形成，每天护理查房3次，严密观察穿刺部位周围皮肤颜色及温度是否下降并教会病人自己观察不良反应，指导病人多作握拳动作，促进血液循环，每6h肝素封管一次，并记录封管时间。每日穿刺部位换药1次，疗程结束后拔管，穿刺部位弹性绷带加压包扎6h后可逐渐活动手术部位。

（9）介入过程中大量应用化疗药物及造影剂，患者可出现不同程度的恶心、呕吐等胃肠道反应，影响饮食。术后6h指导患者多饮水，以利于毒素排除。24h后进食高热量、优质蛋白、高维生素的易消化饮食，如鱼汤、面条、蒸鸡蛋等。术后2~3天无消化道不适可进食新鲜蔬菜、水果。呕吐患者暂禁食，指导其深呼吸，将头偏向一侧，以免呼吸引起呛咳或窒息，观察呕吐物的量、颜色和性质，并做好记录。

3.不良反应及并发症护理介入治疗后不良反应的存在往往给患者带来痛苦，甚至丧失对治疗及恢复的信心。因此，对介入治疗术后不良反应的观察、预防、治疗和护理尤为重要，要求护理人员加强患者术前心理的护理，术后恢复期的指导，从而达到治疗疾病、恢复健康的目的。在术后发生不良反应后，进行有效的预防和护理，可使患者安心接受治疗，更好地应对疾病，顺利度过介入治疗的难关。

（1）发热：介入治疗术后患者常常会有不同程度的发热，体温一般在38~39℃之间，大部分患者持续发热2~3d，也有个别患者一周后逐渐下降，其原因为肿瘤的供血动脉被栓塞，并注入大量化疗药物，促使肿瘤坏死，机体通过毒素的吸收，短期内肝脏组织水肿、炎性反应及栓塞剂的反应所致，发热持续时间与肿瘤的大小及注入化疗的药物、造影剂的剂量有关。

护理:

1）首先向患者说明发热的原因，缓解患者的心理紧张的情绪，消除患者的顾虑。

2）体温低于38.5℃时，不需特殊处理，应保持室内空气流通，嘱咐患者多卧床休息多饮水，监测体温4次/d，当体温超过38.5℃时，可辅助行物理降温，如冰袋、温水擦浴，并适当用退热型药物，在降温过程中要注意监测体温的变化及时记录，监测体温4h/次。

3）保持床单位干燥清洁，及时更换衣服和床单位，加强皮肤护理，保持皮肤清洁。

4）患者体温超过38.5℃时采血做血培养和药敏试验。

5）饮食上给予清淡、易消化、高营养的流质或半流质食物。

（2）疼痛：疼痛往往是介入后的最明显，有时也是最严重的症状。因栓塞剂及栓塞部位的不同，疼痛也呈多样化表现。肝动脉栓塞时造成组织缺血、坏死、局部组织炎性水肿，肝包膜紧张度增加引起，疼痛在术后数分钟内即可发生，术后12~48h达高峰，3~5天疼痛可缓解。

护理:

1）护士应多与患者交谈或采用心理疏导、音乐、暗示等方法，分散注意力，调整体位，以解除患者紧张情绪，缓解患者肝区疼痛不适，必要时给予镇痛药。

2）对剧烈疼痛不能耐受者，遵医嘱给予哌替啶肌肉注射或者给予吗啡l0mg皮下注射。

3）对于腹痛的患者要明确其疼痛的性质、部位、程度，必要时报告医师作相应的处理，防止肿瘤破裂出血或穿孔等，以免掩盖病情，导致病情加重，甚至威胁患者生命。

4）在护理疼痛患者时保证及时用药、按时用药，同时注意观察用药效果及不良反应。对疼痛的性质、时间、程度及处理后缓解的时间、程度进行记录，并与医师及时沟通进行合理调整，使疼痛得到最大限度的缓解。

（3）消化道反应：介入化疗和栓塞均会引起消化道反应，主要有恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘、食欲不振等症状。介入治疗后恶心、呕吐的发生率很高，系化学药物、造影剂、栓塞剂返流至胃左／右动脉或胃十二指肠动脉分歧引起迷点神经反射性兴奋所致。多发生在术后2~4h。24h症状逐渐减轻，一般2~3天可缓解，严重者可持续一周。

护理：

1）术前术后禁食6h，术前l日晚餐进清淡饮食。

2）在进行动脉注入化疗药物及栓塞剂15min预防性应用止吐药。如胃复安注射液、昂丹司琼注射液等。

3）安慰患者放松紧张情绪，加强饮食指导，对于呕吐严重患者，防止引起咳嗽、窒息。呕吐物和排泄物要及时清理，减少恶性不良刺激，并观察呕吐物的性质、颜色及量，防止消化道出血。

4）对于腹胀、便秘患者，嘱其每天用手顺时针方向轻柔腹部，吃一些粗纤维饮食以促进排便，必要时给予药物处理。

（4）穿刺点出血：其原因为反复插管、拔管后穿刺点加压包扎压迫不当，患者自身凝血机制障碍，压迫时间过短引起。

护理:

1）了解术前患者凝血功能情况，术后加压包扎及延长压迫时间。

2）穿刺一侧肢体制动并取伸直位，用弹性加压包扎6h。

3）避免腹腔内压力增高,嘱患者尽可能避免用力咳嗽及排便。一旦出现穿刺点出血，立即双手相叠，用掌根按压在动脉穿刺处时间15~20min，直到不再出血，给予重新包扎，继续观察有无再出血。

（5）肝功能损害：肝脏介入治疗时，易引起肝功能损害或加重原有的肝硬化。其原因是介入灌注大剂量化学药物及栓塞所导致的正常组织损害有关。因此，对于肝功能严重异常、大量腹水、严重黄疸的患者，肝脏介入是禁忌证。

护理：

1）注意观察有无黄疸、腹胀、腹水等，注意观察患者的意识、精神症状，有无性格改变及行为异常。

2）出现症状及时做相应处理。

3）术后患者无明显不适，但是肝功能指标明显升高会加重患者的心理不适，这时应该给患者讲解肝功能指标升高的原因及其恢复情况，就能减轻患者的心理负担，有利于康复。

（石小华　刘莉萍　何美云）