肾上腺良恶性病灶的诊断和鉴别诊断

3.12　肾上腺良恶性病灶的诊断和鉴别诊断

【病例】

病例1

（1）病例摘要　①病史:女，46岁，自觉腹部不适，来院检查。②体格检查:血压9.33/13.33kPa（70/100mmHg），体温38℃，体重指数（body mass index，BMI）为25kg/m²。③实验室检查:皮质醇（上午8点）350ng/ml（171～536ng/ml），皮质醇（下午4点）210ng/ml（64～327ng/ml）。

（2）能谱CT检查图例　参见图3.38。

图3.38　正常肾上腺能谱曲线示意图及碘基、水基图

图3.38（续）　正常肾上腺能谱曲线示意图及碘基、水基图

注解:图①肾上腺由于体积小，组成结构复杂，其能谱曲线有多种类型，其中较常见类型为:图②递降型、图③勺子型、图④倒“U”形，其中递降型是临床工作中最常见类型。在图⑤、图⑥碘基图中显示正常肾上腺组织在动脉期及静脉期呈中度强化，图⑦、图⑧分别为双侧正常肾上腺动脉期和静脉期的水基图，水基值差别不大。

病例2

（1）病例摘要　①病史:男性，20岁，肥胖，发现高血压1个月。②体格检查:BMI＝30kg/m²，血压13.33/21.33kPa（100/160mmHg）。③实验室检查:皮质醇（上午8点）999.9ng/ml（正常171～536ng/ml），皮质醇（下午4点）132.0ng/ml（正常64～327ng/ml）。术后病理证实:左侧肾上腺增生。

（2）能谱CT检查图例　参见图3.39。

图3.39　肾上腺增生双期能谱曲线及碘基、水基图

图3.39（续）　肾上腺增生双期能谱曲线及碘基、水基图

注解:碘（水）基物质密度图像显示左侧肾上腺呈结节样增粗，并大于同侧膈肌脚，图①、图②示动脉期左侧肾上腺结合部结节碘基值略高于右侧肾上腺，比例约为1︰0.789，图④、图⑤示静脉期两者碘基值基本一致，比例约为0.927∶1。图③、图⑥能谱曲线分析发现左侧增生肾上腺与对侧正常肾上腺组织曲线走行基本一致，其中静脉期一致性更为显著。动脉期，肾上腺增生（图⑧）含水量较对侧低（图⑦），静脉期（图⑨、图⑩）两者变化不大。

病例3

（1）病例摘要　①病史:男性，69岁，高血压8年，发现右侧肾上腺异常10d；糖尿病20年，口服瑞格列萘，血糖控制好。②体格检查:血压17.33/13.33kPa（130/100mmHg）；无头晕、黑蒙、恶心、呕吐等不适。③实验室检查:皮质醇（上午8点）540ng/ml（正常171～536ng/ml），皮质醇（下午4点）200ng/ml（正常64～327ng/ml）。术后病理证实:右侧肾上腺皮质腺瘤。

（2）能谱CT检查图例　参见图3.40。

图3.40　肾上腺皮质腺瘤双期能谱曲线及碘基、水基图

图3.40（续）　肾上腺皮质腺瘤双期能谱曲线及碘基、水基图

注解:70keV单能量图像（图①动脉期，图③静脉期）显示右侧肾上腺外侧支软组织密度结节，增强扫描呈中度强化。能谱曲线分析发现动脉期（图②）病灶曲线走行较正常肾上腺曲线走行偏低；静脉期（图④）二者走行趋势一致，但是正常肾上腺曲线位置更高。双期碘基值分析，动脉期（图⑥）病灶碘基值明显低于正常肾上腺组织，而静脉期（图⑧）碘基值则略低于正常肾上腺组织，双期二者比值分别约为0.248∶1和0.696∶1。双期水基值（图⑤动脉期，图⑦静脉期）分析，病灶与正常肾上腺基本无变化。

病例4

（1）病例摘要　①病史:男性，51岁，鼻息肉打鼾20年入院，拟行鼻息肉摘除术，术前体检发现左侧肾上腺占位，余无特殊临床症状。②体格检查:无明显特异症状。③实验室检查:未见明显异常。术后病理证实:左侧肾上腺髓质脂肪瘤。

（2）能谱CT检查图例　参见图3.41。

图3.41　肾上腺髓质脂肪瘤双期能谱曲线及碘基、水基图

图3.41（续）　肾上腺髓质脂肪瘤双期能谱曲线及碘基、水基图

注解:动脉期（图①）和静脉期（图⑤）70keV单能量图像显示左侧肾上腺结节状脂肪密度肿块，增强扫描病灶未见强化。能谱曲线分析，动脉期病灶（图②）能谱曲线与腹壁下脂肪组织走行基本一致，静脉期（图⑥）在低keV区间（40～60keV）走行高于腹壁下脂肪，而在高keV区间（90～140keV），其走行趋势基本一致，考虑与并存轻度强化有关。双期碘基值分析，静脉期病灶碘基值（图③）较动脉期（图④）稍增加，考虑其渐进性强化所致，但均为负值，考虑由于其富含脂肪所致。图③、图⑦分别为动脉期和静脉期正常肾上腺碘基值，变化不大。图⑨、图⑩双期病灶与正常肾上腺水基图，水基值分析发现两期病灶水基值变化不大，而正常肾上腺静脉期较动脉期水基值略高。动脉期和静脉期病灶与正常肾上腺组织水基值之比分别约为0.935∶1和0.895∶1。

病例5

（1）病例摘要　①病史:女性，37岁，血压升高6个月，伴视力模糊，视物不清，余无特殊临床症状。②体格检查:血压20/12kPa（150/90mmHg）；无头晕、黑蒙、恶心、呕吐等不适。③实验室检查:24h尿去甲肾上腺素285μg/d（0～50μg/d），24h尿去甲肾上腺素183μg/d（0～20μg/d）。术后病理证实:左侧肾上腺嗜铬细胞瘤。

（2）能谱CT检查图例　参见图3.42。

图3.42　肾上腺嗜铬细胞瘤双期能谱曲线及碘基、水基图

图3.42（续）　肾上腺嗜铬细胞瘤双期能谱曲线及碘基、水基图

注解:动脉期（图①）和静脉期（图⑤）70keV单能量图像显示左侧肾上腺区巨大软组织肿块，增强扫描呈明显不均匀强化，在连续不同层面的病灶及对侧正常肾上腺内放置多个感兴趣区（region of interest，ROI）。能谱曲线分析动脉期（图②）在低keV区域（40～70keV），病变区域能谱曲线走行明显高于正常肾上腺组织，而在高keV区域（110～140keV），两者曲线走行近乎一致；静脉期（图⑥）显示病变区域肾上腺在高低keV区域均高于正常肾上腺。动脉期（图③、图④）和静脉期（图⑦、图⑧）双期碘基值分析显示双期病灶碘基值明显高于正常肾上腺组织，动脉期和静脉期病变与正常肾上腺组织碘基值之比分别约为3.110∶1和2.026∶1。图⑨、图⑩分别为病变在动脉期和静脉期的水基图，病灶水基值无明显差异。

病例6

（1）病例摘要　①病史:男性，63岁，右下肺占位，行CT引导下穿刺，病理证实右下肺腺癌；上腹部CT示右侧肾上腺结节，考虑转移。②体格检查:无明显特异症状。③实验室检查:未见明显异常。病理证实:右下肺肺癌，双侧肾上腺转移。(www.xing528.com)

（2）能谱CT检查图例　参见图3.43、图3.44。

图3.43　右下肺肺癌及右侧肾上腺转移能谱曲线

图3.43（续）　右下肺肺癌及右侧肾上腺转移能谱曲线

注解:动脉期（图①）和静脉期（图④）70keV单能量图像显示右下肺可见不规则软组织密度，经病理证实右下肺腺癌。右侧肾上腺可见结节灶软组织肿块（图②动脉期，图⑤静脉期），左侧肾上腺未见明显异常。增强扫描右下肺及右肾上腺病灶轻度强化。动脉期（图③）和静脉期（图⑥）双侧肾上腺病灶和右下肺肺癌病灶能谱曲线一致，考虑双侧肾上腺均有转移。

图3.44　肾上腺病变单能量图、碘基、水基图

注解:图①、图④分别为动脉期和静脉期70keV单能量图像；图②、图⑤分别为动脉期和静脉期碘基物质密度图像；图③、图⑥分别为动脉期和静脉期水基物质密度图像。双期扫描中右下肺肿块与右侧肾上腺病变、左侧肾上腺病变之间及双侧肾上腺病变之间其碘基值之比约为:动脉期0.858∶1（右）、0.836∶1（左）、0.975∶1（右∶左），静脉期0.998∶1（右）、1.006∶1（左）、1.009∶1（右∶左）。右下肺及双侧病灶水基值基本相似。

【扫描方案】

采用能谱扫描模式，电压行高低能量（80kVp和140kVp）瞬时切换（0.5ms），电流为自动毫安（mA）技术。转速0.6s/r，螺距0.984∶1，重建层厚0.625mm，重建层间距0.625mm；对比剂流速3.5～4.0ml/s。

【病案分析】

肾上腺（adrenal gland）位于腹膜后隙内，位置深在，体积细小，组织结构复杂，且富含脂肪，因而其疾病的临床影像诊断存在一定困难；加之其功能活跃，易发生原发和继发性病变，故它是临床研究的热点之一。单能量图像是在物质基础图像上的一个线性计算过程，随着能量的变化而变化，通过能谱成像的浏览器可提供40～140keV共101种单能量的选择。将物质在不同单能量水平下产生的CT值相连可形成该物质的能谱曲线，应用能谱曲线可以对不同的物质进行鉴别。同时，能谱CT不仅可以产生单能量图像，还可以通过物质分离技术产生不同的物质密度图像，水碘物质密度对就是其中最常用的一种。碘（水）基物质密度成像通过增强碘汇聚能量，可以较为明确的判断是否有对比剂（碘）的摄入。

肾上腺皮质增生（adrenal hyperplasia）一般影像学表现为肾上腺结节样或均匀增粗，临床上经常以大于同侧膈肌脚厚度作为诊断肾上腺弥漫性增生的标准，增强扫描病灶呈轻度均匀强化［1，2］。肾上腺皮质增生是库欣综合征、醛固酮增多症、高血压等多种疾病的病因。从能谱曲线分析，肾上腺增生能谱曲线与正常肾上腺组织能谱曲线走行（斜率）基本一致，但其在低keV情况下前者较高后者略增高，这种差异在动脉期更加明显。碘基值分析发现，病灶与正常肾上腺碘基值在动脉期前者略高于后者，而静脉期二者基本一致。增生的肾上腺组织和正常的肾上腺组织相比，其水基值略低。本例中，正常肾上腺组织与增生的肾上腺组织在双期碘基值约为0.789∶1和0.927∶1；两者水基值比值约为1.018∶1和1.002∶1。

肾上腺皮质腺瘤（adrenocortical adenoma）影像学表现为平扫期较低密度椭圆形肿块，部分功能性腺瘤同侧肾上腺残余部分及对侧肾上腺可发生萎缩改变；增强CT扫描示肿块呈轻度或中度均匀强化，部分病灶可见包膜［1，3，4］。能谱曲线分析扫描示，病灶能谱曲线与正常肾上腺组织能谱曲线走行（斜率）不一致，动脉期前者明显低于后者，在低keV的条件下更为明显；而静脉期两者走行形态基本一致，但前者位置均匀低于后者。碘基值分析发现，在双期扫描中病灶的碘基值均低于正常肾上腺的碘基值，而在动脉期中其差异更为明显；水基值分析发现，肾上腺腺瘤和正常的肾上腺组织相比，其水基值相差不大。本例中，肾上腺腺瘤与正常的肾上腺组织在双期碘基值约为0.248∶1和0.696∶1；两者水基值比值约为1.002∶1和0.992∶1。

肾上腺髓质脂肪瘤（adrenal myelolipoma）是一种少见的无功能的良性肿瘤，组织学上由成熟的脂肪组织和骨髓造血组织构成。肾上腺髓质脂肪瘤男女发病率无差别，单侧多见，双侧发生罕见。临床上多无症状，常在体检或检查其他疾病时偶然发现，一般肿瘤＜4cm。当肿瘤增大压迫周围组织或瘤体内出血时会引起腰背疼痛、上腹疼痛等［1，2，5］。能谱曲线分析发现，病灶能谱曲线在动脉期与腹壁下脂肪能谱曲线走行基本一致，在静脉期低keV区间，病灶走行高于腹壁下脂肪，而在高keV区间两者走行基本一致。与碘基值综合分析发现，病灶静脉期碘基值较动脉期有所增加，考虑其能谱曲线走行改变是由于其在静脉期病灶的轻度强化所致。水基值分析，病变的水基值较正常肾上腺组织较低。双期扫描中，病灶与正常肾上腺组织水基值之比分别为0.935∶1和0.895∶1

肾上腺髓质在肾上腺的中间部位，仅占肾上腺的10%左右。髓质细胞的形态不一，由于在用含铬的液体处理髓质细胞时，发现这些细胞中的颗粒可着色，故称其为嗜铬细胞。嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma）为交界性肿瘤，多为良性，约占90%。本病以20～40岁青壮年患者居多，男与女之比几乎相等。其主要症状为高血压和基础代谢的改变:高血压可为阵发性，也可为持续性，或持续性高血压阵发性加剧。阵发性者突然剧烈头痛、心悸胸闷，面色苍白、大汗淋漓、呼吸急促，患者有濒死的感觉［6～9］。能谱曲线分析显示动脉期在低keV区域，病变区域能谱曲线明显高于正常肾上腺组织，而在高keV区域，两者曲线走行近乎一致；静脉期正常肾上腺组织能谱曲线成倒“U”形，而病变区域肾上腺为递降型，并且在高低keV区域均高于正常肾上腺组织。双期碘基值分析，病变区域碘基值较正常肾上腺部分碘基明显增高，而水基值分析，两者相差不大。本例碘基值分析，病变区域与正常肾上腺双期碘基值之比3.110∶1和2.026∶1，水基值之比约为1.005∶1和0.993∶1。

肾上腺转移瘤（adrenal metastases）在肿瘤血行转移瘤的好发部位中占第四位，多来自肺癌、乳癌、胃癌、肝癌和胰腺癌。因此在有上述原发恶性肿瘤的患者中，如果发现肾上腺肿块，应首先考虑肾上腺转移瘤。CT增强扫描可见双侧或单侧肾上腺多发结节或肿块，呈环形强化，中心见多发低密度未强化区［1，2，10～12］。从能谱曲线分析，肾上腺转移病灶能谱曲线与原发病灶能谱曲线走行基本一致，因此即使一侧肾上腺尚未发现形态学改变，其与原发病灶走行一致的能谱曲线提示该侧肾上腺也有可能已经发生转移性改变。碘基值分析发现，动脉期原发病灶碘基值较双侧转移灶碘基值略低，而静脉期两者灶基本一致，且双期水基值也基本一致。本例碘基值分析，原发灶与双侧肾上腺转移灶双期碘基值之比分别为0.858∶1（右）、0.836∶1（左）和0.998∶1（右）、1.006∶1（左），两处转移灶在动脉期与静脉期碘基值之比分别为0.975∶1（右∶左）和1.009∶1（右∶左）。原发灶与双侧肾上腺转移灶双期水基值之比分别为0.950∶1（右）、1.016∶1（左）和1.011∶1（右）、1.001∶1（左），两处转移灶在动脉期与静脉期水基值之比分别为1.067∶1（右∶左）和0.990∶1（右∶左）。

肾上腺腺瘤与转移瘤在影像学表现上存在一定交叉，均可以表现为肾上腺结节性肿块，且强化方式没有明显差异。特别是乏脂肪的腺瘤和转移瘤之间，通过常规CT诊断更为困难。能谱曲线分析发现，肾上腺腺瘤与正常肾上腺组织静脉期的能谱曲线走行近乎重合或上下平行；而转移瘤与正常肾上腺组织能谱曲线的走行则差异较大，没有规律，特别是在高keV条件下差异更为显著。通过结合原发病史及相应能谱曲线，能够很好地鉴别肾上腺转移瘤及肾上腺腺瘤。碘基值和水基值分析可以发现，转移瘤双期碘基值明显高于腺瘤，本例中其比值分别约为1.6371∶1和1.421∶1；而转移瘤双期水基值略高于腺瘤组织，本例中两者之比约为1.010∶1和1.029∶1。

肾上腺增生一般表现为肾上腺厚度的增加，但是部分可以表现为结节样增生，而后者应与肾上腺腺瘤相鉴别。如前所述，能谱分析可以发现肾上腺皮质增生的能谱曲线与正常肾上腺组织能谱曲线在高keV区间内走行基本一致，但其在低keV区域前者走行位置较高，这种差异在动脉期更加明显。而肾上腺腺瘤与正常肾上腺组织能谱曲线相比，两者曲线走行近乎重合或上下平行。不同病灶之间能谱曲线的差异可以为临床诊断工作给予指导。肾上腺腺瘤与皮质增生虽然均为良性病变，临床表现可能较为相似，但是由于前者富含脂肪，其物质组成与后者明显不同，碘基值与水基值也有较大差别。肾上腺皮质增生双期碘基值均明显高于腺瘤，本例中比值约为2.440∶1和1.432∶1；而双期水基值前者也高于后者，本例中两者之比约为1.028∶1和1.036∶1，这与刘婧［13］等研究的结果相似。

（王立峰　万娅敏）

参考文献

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