胰头癌转移的诊断与鉴别-《新编胸腹部能谱CT临床影像学》

3.8　胰头癌伴转移的诊断与鉴别诊断

【病例】

（1）病例摘要　①病史:女，61岁，间断上腹痛半年余，伴皮肤巩膜黄染1个月余。当地医院查CT检查提示肝内占位，胰头占位。②体格检查:无特殊。③实验室检查:丙氨酸氨基转移酶（ALT）122U/L（0～40U/L），门冬氨酸氨基转移酶（AST）103U/L（0～40U/L），总胆红素（TBIL）186.7μmol/L（0～25μmol/L），结合胆红素（DBIL）119.5μmol/L（0～10μmol/L），间接胆红素（IBIL）67.2μmol/L（0～14μmol/L）。CA199　103.5U/ml（0～37U/ml），余肿瘤标志物（-）。

图3.22　动脉期胰头癌与邻近正常胰腺实质在能谱图像上的比较

注解:分别在胰头肿块实性部分（图①）及正常胰腺（图②）内选择3个感兴趣区（region of interest，ROI）求其平均值。图③、图④分别为碘基图和水基图，胰头癌与正常胰腺CT值平均值分别为88.01HU、116.66HU，碘基值平均值为2.29mg/ml、3.08mg/ml；水基值平均值为:1 033.82mg/ml、1 032.04mg/ml；图⑤自上而下深黄色、浅黄色和紫色代表正常胰腺的能谱曲线图，蓝色、绿色和青色代表胰头癌能谱曲线图，两组曲线有明显差异。

（2）能谱CT检查图例　参见图3.22、图3.23、图3.24、图3.25。

图3.23　静脉期胰头癌与邻近正常胰腺实质在能谱图像上的比较

注解:使用宝石能谱成像（gemstone spectral imaging，GSI）后处理软件，在静脉期图像上分别在胰头肿块实性部分（图①）及正常胰腺实质（图②）内分别选择3个感兴趣区，求其平均值。图③、图④分别为胰腺肿块的碘基图和水基图，胰头癌与正常胰腺CT值分别为95.03HU、94.82HU，碘基值平均值分别为2.85mg/ml、3.20mg/ml；水基值平均值分别为:1034.05mg/ml、1024.91mg/ml；图⑤显示正常胰腺和胰头癌两组能谱曲线图曲线走行趋势及斜率相近，曲线近乎重叠。

图3.24　动脉期胰头癌肝内转移灶与胰头癌能谱图像上的比较

注解:使用GSI后处理软件，在动脉期图像上分别在肝内转移灶（图①）、正常胰腺（图②）选择多个感兴趣区，求其平均值。图③、图④为肝内转移灶所对应的碘基图和水基图，其中肝内转移灶CT平均值为46.87HU，碘基值平均值为0.52mg/ml；水基值平均值为1 030.67mg/ml；⑤为能谱曲线图像，从上向下深黄色和粉红色代表正常胰腺组织，青色和浅绿色代表胰头癌，绿色、粉红、红色和宝蓝色代表肝内转移瘤的能谱图，3组间能谱曲线图有明显差异。

图3.25　静脉期胰头癌肝内转移灶与胰头癌能谱图像上的比较(www.xing528.com)

注解:使用GSI后处理软件，在静脉期图像上分别在肝内多个转移灶（图①）和胰头癌（图②）选择多个感兴趣区，求其平均值。图③、图④为肝内转移灶所对应的碘基图和水基图，肝内转移灶CT平均值为48.63HU，碘基值平均值为0.96mg/ml；水基值平均值为1 025.51mg/ml；图⑤能谱图像上自上而下黄色、浅红和粉红代表胰头癌，绿色转移瘤曲线与胰头癌曲线一致，但是宝蓝、青色和深红色所代表的肝内转移瘤能谱曲线图不尽相同，但走行趋势相近，与胰头癌走行趋势之间也有明显差异。

【扫描方案】

采用能谱扫描模式，电压行高低能量（80kVp和140kVp）瞬时切换（0.5ms），电流为自动毫安（mA）技术。转速0.6s/r，螺距1.375∶1，重建层厚0.625mm，重建层间距0.625mm；对比剂流率3.5ml/s。

【病案分析】

胰头癌（pancreatic head carcinoma）^［1］的诊断目前已不存在较大难度，我们依赖传统的多层螺旋CT混合能量图像已能做出较明确诊断，但对于肝内转移病变，当转移瘤较小或病灶强化特点不典型时诊断较为困难。而能谱CT［2，3］可以借助单能量图像（monochromatic energy image）测得感兴趣区所对应的碘基值、水基值和能谱曲线不同，从而给予诊断转移瘤以及鉴别转移瘤与原发灶是否同源提供更多的依据。该患者胰腺肿瘤的动脉期和静脉期能谱曲线与正常胰腺的均明显不同，在相同的keV下胰腺正常组织强化的CT值均高于胰头癌，此征象也验证了胰头癌为乏血供肿瘤，其强化程度低于正常胰腺组织。此病例肝内转移灶常规QC图像（quality check image）上显示病变内有大片状坏死，增强呈环状强化，中心坏死区域基本无强化。其能谱曲线与胰腺正常组织和胰头癌均有明显差异。但肝内多个转移瘤之间无论病灶大小其强化特点相似，其原发灶均来自于胰头病变，能谱曲线的走行趋势相似，几乎重叠，该方法可以为肝内多发病灶是否为转移瘤的诊断提供较为可靠的依据。但因转移瘤容易发生坏死，其病灶含实性成分的多少不同导致其强化特点与原发灶不尽相同，造成其能谱曲线也会有差异，此时还需要结合QC图像综合评价。

（王小鹏）

参考文献

［1］Bashir MR，Gupta RT.MDCT evaluation of the pancreas:nuts and bolts［J］.Radiol Clin North Am，2012，50（3）:365-377.

［2］Lv PJ，Lin XZ，Li JY，er al.Differentiation of Small Hepatic Hemangioma from Small Hepatocellular Carcinoma:Recently Introduced Spectral CT Method［J］.Radiology，2011.259（3）:720-729.

［3］Holzapfel K，Reiser-Erkan C，Fingerle AA，et al.Comparison of diffusion-weighted MR imaging and multidetector-row CT in the detection of liver metastases in patients operated for pancreatic cancer.［J］Abdom Imaging，2011，36（2）:179-184.