如何选择我们的发展模式
公共管理的原理告诉我们，提供基本公共服务是政府的责任，政府应该优先投资于社会事业。这一点已经成为人们的共识。然而，在提供公共服务的机制方面，政府却可以有不同的选择。既可以通过公立的事业单位来提供，也可以通过私立的非营利组织、合作组织和营利组织来提供。
目前，关于中国医疗卫生未来发展的方向表面上是清晰很多，但在实际操作上却依然存在许多争议，不然我们就不会在新医改方案中屡屡看到“鼓励”、“尝试”、“探索”的字样。其中公立医院的组织类型的选择一直摇摆不定。比如即将出台的《公立医院改革指导意见》是这样提出任务的：“改革公立医院管理体制由探索政事分开、管办分开的有效形式，建立协调统一高效的公立医院管理体制，科学界定公立医院所有者和管理者的责权，探索建立医院法人治理结构，推进医院院长职业化、专业化建设。”还有对如何纠正“以药养医”，我们提出的是“积极探索多种有效方式逐步改革以药补医机制”，而不是一种。
为什么政府这么难下决心解决一切“悬而未决”的问题？鄙人认为，因为这直接关系到未来公共医疗服务是通过政府直接来提供，还是通过营利组织或非营利组织来提供的问题。有的人主张未来中国应该以公立医院为主导，国家主要通过公立医院来提供基本公共医疗卫生服务。正是对“未来”大家把握不住，所以希望通过三年的尝试来制定一条适宜我国医疗卫生发展的路子。目前，在国外有的国家主张应该以非营利机构为主导，通过非营利组织来提供公共服务。当然也有人主张，应该以营利组织为主导，国家通过市场来提供公共服务。
目前，我们对公立医院的组织形式集中在“产权”上，也就是新方案提出“探索建立医院法人治理结构”。综观国际各种学术的讨论，社会事业机构的效率、公平与产权的关系似乎也只停留在理论层面，各国的实践并没有充足的证据能够说明效率、公平与产权存在明显的相关关系。所以在讨论产权的时候，我们切忌全盘否定和全盘肯定。
不同的国家或地区、不同的历史时期，社会事业有不同的发展模式：
美国的医院是以非营利机构为主导，营利与公立机构并存；欧洲则是以公立机构为主导，营利与非营利机构并存；日本则是公立与私立非营利机构各有千秋，平行发展。
可见，社会事业如此复杂，是受到历史惯性、公众认同与文化、经济基础等各方面因素的影响，因此，在选择发展的模式时，还是应该结合具体的情境与国情。我觉得在如何选择我们的组织形式上应该有一些基本点或者共同点，这些基本点和共同点也许是我们制订发展计划时的出发点。
基本点一：无论是什么体制，社会事业都是以公立机构作为底线。尤其是医疗卫生服务的提供直接关系到人民的生活福祉，关系到社会认同、国家的稳定与繁荣。因为公立机构的可控程度高，只要政策对头就能够保障最基本的公共供给。这也是世界各国社会事业领域都存在大量公立机构的原因。即使是市场经济最发达的美国，公立机构也无处不在。
基本点二：公立机构的比重过大，国家财政将不堪重负，特别是人口老龄化之后，财政负担将更重。中国也应该接受欧洲国家的经验，不宜过于倚重公立机构。事实上，目前中国公立医院的比重不仅高，而且很高。(www.xing528.com)
基本点三：在政府无力的时候，放任公立医院在市场上奔跑，其结果是比非公医院跑得更快！多年的实践表明，在政府放权而监督不力的情况下，公立医院“市场化”的倾向愈来愈重，组织名义上以公益为目的，实质上却牟取个人或组织自身的利益，偏离了事业单位设立的初衷。
基本点四：大力发展非营利的民营医疗机构是促进医疗卫生发展的重要经验。鼓励和扶持私立机构的发展，不仅有助于激发民间资金的投入，极大丰富公共服务的供给，而且，由于私立机构的发展壮大，还可以形成行业竞争的态势，极大推动公立机构改革，刺激公立机构效率与服务质量的提升。
这里可以第二次世界大战后的日本为例。第二次世界大战后日本的私立医疗机构快速发展，到20世纪90年代，日本私立医疗法人开设的医院已经占到日本医院总数的50%左右，大大超过了日本国立医院和公立医院的比例。日本私立医疗法人的发展极大地推动了日本卫生事业的发展，不仅弥补了政府供给的不足，而且促进了整个卫生行业效率的提升。根据世界卫生组织的报告，1997年日本的卫生系统以人均第13位的投入，取得了总成就全球排名第一的成绩。日本的人均医疗卫生支出水平要远远低于美国和一些欧洲发达国家，但日本的人均预期寿命却是全世界最高的国家之一。
基本点五：在营利和非营利上，与教育及卫生相关的社会事业应立足发展民营非营利机构。比如日本对这类事业的发展就立法规定：私立学校和私立医疗法人机构只能作为非营利组织存在。法律上明确禁止私立学校和私立医疗法人营利。直到国家经济高度发达、社会文明程度较高之后，才开始允许护理保健领域向市场开放，允许私立护理机构作为营利企业登记注册。而正是由于选择了私立非营利机构的发展模式，才较好地保障了日本在经济转轨初期，弱势群体能够享受更加公平的基本教育与卫生服务。同时，也正是由于这种模式的选择，才帮助政府减轻了改革的阻力与压力，使得改革得以顺利进行。毕竟，教育和医疗卫生属于准公共物品，具有较大的经济外部性，而且，又属于市场容易失灵或由于信息非对称容易导致契约失灵的领域。事实上，在目前的中国，人们对营利性民营医院可接受程度较低，抵触情绪很大。
在中国的改革中，教育和医疗是一条藤上的两条苦瓜，可能医疗更是黄连树上挂猪胆苦上加苦。民办教育有《民办教育促进法》，规定了民办学校只能是非营利性质，不可以作为营利机构存在。而民营医疗呢？很多地方政府在“无法”的情况下，却通过地方规章明确规定民办医疗机构只能登记为营利机构，不可以登记为非营利机构。这叫什么呢？恰恰是政府无力提供，又不允许民营来办。这个例子正好说明为什么中国的民办教育比民办医疗卫生发展迅速的原因。理论上，教育关系到国家的繁荣昌盛，关系到每一个家庭，是中国老百姓最关心、也最容易产生不满的领域，其次才是医疗卫生领域。而当前，卫生体制改革受到的批评却比教育体制改革还多，其可能原因就在于中国的民营医疗机构发展严重滞后，而且选择了营利的市场经济模式，其结果是民间供给短缺，无法弥补政府供给的缺口，反过来还刺激了公立机构的市场经济行为，最终医疗卫生总供给不足、质量不高、价格飞涨。
笔者的结论是什么呢？也许不全面。从长远看，未来中国医疗卫生体系的构成（组织模式）的发展方向应该是鼓励多种组织形式并存，以公立医院为基础的同时大力发展私立非营利机构。真正做到民间能提供的公共服务，由民间提供，民间提供不了的，由政府提供。当然，我们也应该看到，民营非营利机构的成长与发展绝不可能一蹴而就，她需要政府长期的扶持与培育。
我预言，在较长的时期内，基本医疗的提供仍以公立医院为主导。但是我们应该清醒地知道改革的方向。作为领导者、改革者，最重要的是把握改革的方向，速度有时可遇而不可求。
我希望，广东、上海能够在发挥民间资本办医疗上走上一条健康路！
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