病政治与治病政治-民主的细节观察随笔

有病的政治与治病的政治

中国2003年治理非典的时候，各级领导，各界群众万众一心、众志成城，集中调动人力、物力、财力，将SARS扼杀在摇篮之中。但是人民的生病问题，长远来看，终究不可能靠“运动”的方式来解决。在医疗保障体系仍然很薄弱的中国，我们还是要面对一个简单的问题：一般的人，在一般的地方，生了一般的病，该怎么办?

运动的脂粉拭去之后，还是要回归制度。这个制度可能是个什么样?也许西方的经验和教训可以作为一个参照。我们不妨从一个简单的问题开始：一个美国人生了病怎么办?

一般情形下，如果一个美国人有工作，他的工作单位会从私人的保险公司为他买保险，生病时，他拿着保险卡去看医生，看完了病，医生会把账单寄到保险公司，保险公司再把钱寄给医生。其间虽然病人也要付一些手续费或分担一些费用，但总的来说，病人不至于被医疗账单压死。

也就是说，一个四角关系支撑了美国最通常的医疗保障体系：单位，保险公司，医院(及私人诊所)，个人。可以看出，这是个“市场主导”的医疗保障体制，私人保险公司是这个制度的灵魂。那么政府就在一边闲着，悠哉游哉地看保险公司被各类疾病死缠滥打?当然没有这么便宜的事。对于老人或者残疾人这些医院的“常客”，保险公司避之唯恐不及，就把他们推给了政府。所以美国政府就资助一些公共医疗保险项目(其中最大的两个：MEDICARE和MEDICAID)，为65岁以上的老年人、残疾人和极度贫穷的人提供医疗保险。实际上2000年美国只有55％左右的医疗支出来自于私人保险公司，其他的医疗支出则来自于政府。二者加起来，美国社会的医疗支出占GDP的15％左右。

这样看来，在美国生病不是什么让人心惊肉跳的事：年轻时，有保险公司撑着；年老时，有政府撑着。市场和政府这么左扶右搀着，群众就可以放开手脚生病了。

当然，我描述的这幅图案这么美好，连我自己都不相信了。这幅美好图案当中还有很多裂缝、漏洞和污点，正是因此，医疗保险制度在美国也是一个激烈的政治斗争场所。

正如在中国，美国也有一个低收入人群，这些人可能买不起保险，又不够格政府的资助，这样就出现了一个市场和政府都无法覆盖的空白区，这一空白不要紧，一空就空出了4000多万人口。这也就是为什么很多美国公众会对布什先生愤愤然——他肯花数千亿美元打一场必要性很可疑的战争，却不肯用这钱的九牛一毛来扩大公共医疗保障的覆盖率。

所以说，由私人保险公司一统天下的医疗保险制度也不是没有问题。它的问题就是：不平等和不确定。不平等是显而易见的，除了把一大群穷人扔下不管以外，就是好不容易挤进保险体系的人，获得的服务也是参差不齐。有钱人比如超级名模Claudia Shifter，可以把她那张脸蛋保个500万美元，没钱的人比如我，因为学校买的保险不包括牙医，只好亲自与牙疼做殊死搏斗。简单地说，就是“只许大款抽风，不许百姓牙疼”。(www.xing528.com)

“不确定”也是一个问题。保险公司高兴的时候，龇着满嘴金牙冲你微笑，不高兴的时候，一个白眼就可以把你翻下悬崖。比如有一回，我想找保险公司报销一个账单，结果它一个斩钉截铁的“不”字，让我伸出去的手又只好缩回来。

但是，将“市场主导”型的医疗保险制度改革成“政府主导”型的，就皆大欢喜了吗?这也很难说。一个最显而易见的问题就是：政府资助公共医疗的钱从哪来?无论通过高税收还是通过财政赤字，都会引起巨大的经济甚至政治风险。

由于美国有严格的医疗责任体制，一个医生如果误诊，很可能被告到破产。所以美国的很多医生有“小病当大病治”的传统，这个传统对病人当然是好事，但是保险公司就不干了：一个小小感冒，你愣是当肺炎治，这不是把保险公司往火坑里推吗?而且这种“小病当大病”治的传统，对于病人，长远来看也没有什么好处，因为医院用病人的账单来压保险公司，保险公司就用市场价格来压社会公众。最后医院也挣钱，保险公司也发财，就只见公众跟在暴涨的保险价格后面跑得人仰马翻。4000万人买不起保险，和这也不是没有关系。如果说在“市场主导”的医疗保险制度下，医生和保险公司之间的掐架还能形成一种制衡，那么在“政府主导”的体制下，医生就可以更加肆无忌惮地“呵护”病人了。这时候跑得人仰马翻的就不是公众，而是政府的财政预算了。

由此可见，医疗保险制度，无论是由市场主导，还是政府主导，都有好处和不足。这完全是由于个人、市场、政府三方面的勾心斗角造成的：个人要治病；医药研发公司、医生、保险公司要发财；政府要控制赤字；哪一位大爷都得罪不起，让群众在疾病面前坐以待毙，政治家们的选票就没了着落；让医药公司赔本，就没有人研制新药好药；政府财政失控，那我就不知道会发生什么了。总而言之，“以选票为本”、“以资本为本”和“以人为本”相互较量，打造出美国社会中生病的政治经济学。

当然了，至于哪种医疗保险制度更好，如何平衡市场和政府的作用，又有哪些东西值得中国借鉴，按照一种政治上稳妥的说法，应当视国情而定。至于国情是什么，我没有能力鸟瞰，不过我琢磨，无论国情是什么，它都不能是动物世界吧!动物们在荒郊野岭里默默无助地死去，进化了这么几百万年，我们应当比那更有尊严一点点。

在政府和市场之外，美国饶舌的公民社会在生病治病这事上自然也有话要说。一天上午，我在睡梦中被窗外敲锣打鼓的声音吵醒。醒来后往窗外张望，看见人山人海在游行。仔细一看，原来是美国一年一度的“艾滋行走”筹款活动。这项活动各大城市都有参与，仅纽约市去年的“艾滋行走”，就有4万多人参加，为艾滋病人筹款近500万美元。

看着那些叽叽喳喳的中学生们摇晃着大旗小旗，为那些社会边缘人的边缘病而在阳光下行走，体会着其中的宽容、同情，还有阳光与人道汇集起来的美，我当即就做了一个梦，我的梦其实很简单，就是希望他们脚下的街道是在中国。