一个月学中药方-闭证—开窍剂

闭证是指邪气壅盛，蒙蔽心窍，扰乱神明，症见突然昏倒，不省人事的一种证候。可见于温病、惊厥、尸厥、气厥、痰厥、酒厥、风厥、中风等病证中。

官某，五十岁。辛酉八月染疾，前医屡次攻下而无效。初起恶寒头痛，四肢酸痛，屡经误治，遂致舌胀满口，不能言语，昏不识人，呼之不应，小便自遗，便闭旬余，大小腹胀，按之板硬，六脉洪大，齿垢紫如干漆，脉症合参，此极重之温疫昏厥。医者不明病源，发表数次，大耗其液，温补药多，更助其火，火炽液伤，上蒸心脑，下烁肠胃，病之所以酿成坏象也。治当汤丸并进。生石膏八钱、犀角四钱、黄连四钱、黄芩四钱、连翘三钱、玄参一两、鲜生地黄一两、知母八钱、牡丹皮三钱、栀子三钱、生绿豆二两、鲜竹叶五钱，令其先用利便糖衣丸五粒，接服蓖麻油一两，服后约一时许，大便自下，大小腹俱软，速进汤药两剂头煎，调服安宫牛黄丸二颗。二诊：六脉和而略大，齿垢净尽，舌尚干，能言语，惟昏谵未净除，是余热未清，原方减其用量，再进两剂，间服安宫牛黄丸一颗，汤药调服。三诊：六脉和平，舌苔退而微干，时有错语，仿增液汤意，令其连进两剂，间用万氏牛黄丸一颗，汤药调下。八日即能坐起，旬余胃健而愈。（《重印全国名医验案类编》下集）

上例患者感受温热疫毒之邪，因失治误治，致邪闭心包，出现昏厥。迭进清热解毒，芳香开窍之品，始神清脉和。

由此可见，本证系疾病过程中常见的一种症候，其病因复杂，可由外邪引起，亦可因七情饮食、劳倦内伤等因素所致。多见于现代医学中的流脑、乙脑、脑出血、脑梗死、脑血管痉挛、癔病、心源性休克、肝性脑病、一氧化碳中毒、药物中毒等疾病中。

一、概　　述

（一）病机、证型及临床特征

《素问·灵兰秘典论》云：“心者，君主之官，神明出焉……主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤……”。可见神昏窍闭证其病在心，是由邪气壅盛，蒙蔽心包，扰乱神明所致的一种证候。临床除表现出神昏谵妄之象外，多伴有言、听、视、动等功能活动异常，严重者危及生命。由于病因不同，临床特征各异，所以中医将神昏窍闭分为热闭证与寒闭证。

1. 热闭 由于温热疫毒之邪，内陷心包，或痰热壅盛，蒙蔽心包，扰及心神，以致神昏不醒人事，常伴见高热烦躁、口渴咽干、抽搐痉厥、呼吸气粗、喉中痰鸣、大便干结、小便黄赤、舌质红绛苔黄厚、脉实有力等症候。

2. 寒闭 由于寒湿痰浊壅盛，或触冒秽浊不正之气，使邪闭心窍，壅遏气机，以致突然晕倒，神昏瞀闷，常伴见牙关紧闭、面白唇青、肢体不温、舌淡苔润、脉沉实等症候。

（二）常用治法

神昏窍闭证主要病理是邪闭心包，蒙蔽心窍，使神识不明，治疗当根据《黄帝内经》提出的“开之发之”“客者除之” 原则，以祛除邪气，开窍醒神。对于热闭，结合“热者寒之”的原则，以清热开窍；寒闭者，当根据“寒者热之”的原则，以温通开窍。开窍剂以芳香开窍药为主组成，具有通关开窍，启闭醒神的作用，用以治疗神昏窍闭病证，根据其配伍用药特点及作用不同，分为凉开剂和温开剂。

1. 凉开剂 适用于热陷心包或痰热闭窍之热闭证，常见有身热烦躁、神昏谵语、动风惊厥等。常用麝香、牛黄、冰片等清香开窍药为主组成。常配伍以下几类药物，清热药：如黄连、黄芩、生石膏等以清热；重镇安神药，如朱砂、琥珀、金箔、银箔等，以增强开窍安神之效，适用于热陷心包兼有动风者；平肝熄风药，如羚羊角、天麻、钩藤、全蝎、僵蚕之类，既能熄风止痉，又能增强清热开窍之功，常用于热陷心包，引动肝风，惊厥较重者；清热化痰之品，如胆南星、天竺黄、川贝母等，常用于痰热闭窍者。

2. 温开剂 适用于寒湿痰浊闭窍，或秽浊之邪闭阻气机之寒闭证，常见有突然晕倒，神昏，牙关紧闭等。常用苏合香、麝香、安息香等辛温芳香开窍药为主组成，常用配伍以下几类药物：温里散寒兼芳香行气之品，如丁香、荜茇等，助其温通开窍，常用于寒邪凝聚，闭阻机窍者；辛温理气药，如木香、白檀香、香附、沉香等，行气开郁，调畅脏腑气机，以助温通开窍，常用于气厥等；配伍辟秽化痰药，如雄黄等，以祛除痰湿秽浊致病之因，常用于痰厥或秽浊蒙蔽清窍；配伍补气药，如白术等，常用于寒邪或秽浊闭阻机窍。

（三）使用注意

1.应注意辨别闭证和脱证，必须是邪盛气实的闭证才能使用开窍剂。

2.要根据病证寒热性质正确选用凉开剂或温开剂。

3.开窍剂临床多用于急救，不可久服。

4.开窍剂多制成丸、散剂，不宜加热煎煮，以免药性挥发，影响疗效。

二、常 用 方 剂

牛黄清心丸（《痘疹世医心法》）

【组成用法】 生黄连15g，黄芩9g，山栀仁9g，郁金6g，辰砂6g，牛黄1g。现代用法炼蜜为丸。每服3g。

【功效主治】 清热解毒，开窍安神。温热之邪，内陷心包证。身热，神昏谵语，烦躁不安，舌质红绛，脉细数或弦数，以及小儿高热惊厥。

【方析】 本方所治之证为温病热陷心包所致。中医认为心为君主之官，主神明，也就是主人的精神意识思维活动，若温病热邪内陷心包，蒙蔽心窍，则见神昏谵语，热邪壅盛，则身热烦躁。舌质红绛，脉细数均为热陷心包之象。

针对以上病机特点，治以清解热毒、芳香开窍为主，佐以镇惊安神。方中牛黄清热解毒、豁痰开窍、息风止痉，用为君药。黄连、黄芩、山栀善清热泻火解毒，助牛黄清心解毒，用为臣药。由于本方重在清心开窍，故三味清热泻火药中，只有黄连用量最重，因其最擅清心火。郁金善凉血清心，行气开郁，可助牛黄清心开窍，为臣药。朱砂清心、安神、定惊，为方中佐药。诸药合用，共起清热解毒、开窍安神之效。

【辨证要点】 本方用于温病热陷心包、小儿高热痉厥，以高热烦躁、神昏惊厥、舌质红绛、脉弦数为辨证要点。

【现代应用】 本方现代常用于流行性乙型脑炎、病毒性脑炎、流行性脑脊髓膜炎、百日咳并发脑膜脑炎、麻疹后并发支气管肺炎等，属于热邪内陷心包或痰热蒙蔽心包者，以及口腔黏膜溃疡等属于心经火盛者。

【加减变化】 若痰热较甚，可用竹沥汁送服，以加强清热化痰之力。

【使用注意】 脱证禁用；不宜久服。(www.xing528.com)

附方：

安宫牛黄丸（《温病条辨》）组成：牛黄30g，郁金30g，犀角30g，黄连30g，朱砂30g，梅片6g，麝香6g，珍珠15g，山栀30g，雄黄30g，黄芩30g。现代用法以炼蜜为丸。功效：清热解毒，豁痰开窍。主治：邪热内陷心包证。高热烦躁，神昏谵语，或昏愦不语，口干舌燥，喉中痰鸣，舌红或绛，脉数，以及中风神昏，小儿惊厥，属邪热内闭者。

紫雪（《外台秘要》）组成：黄金3kg，寒水石1.5kg，石膏1.5kg，磁石1.5kg，滑石1.5kg，玄参500g，羚羊角屑150g，犀角屑150g，升麻250g，沉香150g，丁香30g，青木香150g，炙甘草240g。现代用法：以炼蜜为丸。功效：清热开窍，镇痉熄风。主治：温热病，热邪内陷心包及热盛动风之证。高热烦躁，神昏谵语，痉厥，口渴引饮，唇焦齿燥，尿赤便秘，舌质红绛，苔干黄，脉弦数有力，以及小儿热盛痉厥。

至宝丹（《苏沈良方》）组成：生乌犀、生玳瑁、琥珀、朱砂、雄黄各30g，牛黄0.3g，龙脑0.3g，麝香0.3g，安息香45g，金、银箔各50片。现代用法：以炼蜜为丸。功效：清热开窍，化浊解毒。主治：痰热内闭心包证。神昏谵语，身热烦躁，痰盛气粗，舌红苔黄垢腻，脉滑数，以及中风、中暑、小儿惊厥属于热痰内闭者。

抱 龙 丸（《小儿药证直诀》）

【组成用法】 天竺黄30g，雄黄水飞3g，辰砂、麝香各15g，胆南星120g。用法：以甘草水水泛丸。小儿每次2～3丸，成人每次3～5丸。

【功效主治】 清热化痰，开窍安神。小儿急惊，痰热闭窍之证。身热昏睡，痰盛气粗，发惊发厥，四肢抽搐。

【方析】 本方所治小儿急惊，为痰热壅盛，内闭心窍所致。小儿体质较弱，感受外邪，易入里化热生痰，蒙蔽心窍，引动肝风而见身热昏睡，痰盛气粗，发惊发厥。

故治宜清热化痰，开窍安神。方中胆南星长于清热化痰，息风定惊，麝香芳香开窍，除小儿惊痫，二药配伍，清热化痰、芳香开窍，共为君药。天竺黄清热豁痰，清心定惊；雄黄豁痰解毒，二药助君药清热化痰，共为臣药。辰砂安神定惊，为佐药。甘草调和诸药为使药。诸药配伍，共起清热化痰，开窍安神之效。

【辨证要点】 本方用于小儿急惊风之痰热闭窍者，以身热昏睡，痰盛气粗，惊厥抽搐为辨证要点。

【现代应用】 本方现代常用于流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、急性肺炎等证属痰热闭窍者。

【加减变化】 本方熄风定惊之力较弱，临床使用时可用钩藤、僵蚕等煎汤调服，以加强熄风止痉之力。

【使用注意】 本方不宜用于阳气衰微，寒痰上壅的慢惊。

苏 合 香 丸（《广济方》）

【组成用法】 白术、朱砂、麝香、诃黎勒、香附子、沉香、青木香、丁香、安息香、白檀香、荜茇、犀角各30g，乳香、苏合香、龙脑各15g。现代用法以蜜丸为主。

【功效主治】 温通开窍，行气止痛。寒邪、秽浊或气郁闭阻机窍之证。中风、中气及感受时行瘴疠之气，突然晕倒，不省人事，牙关紧闭，苔白，脉迟，气滞寒凝，心腹猝痛，甚则昏厥。

【方析】 本方主治病证多因寒邪、秽浊或气郁闭阻气机，蒙蔽清窍所致，属于寒闭之证。寒邪痰浊，上蒙清窍，扰及神明而致猝然昏倒，不省人事，牙关紧闭；或因暴怒气血逆乱，扰及神明而致猝然昏倒，或因感受疫疠秽浊之气，壅遏气机，蒙蔽心窍而神昏。

故治以温通开窍为主。方中苏合香、安息香、麝香、冰片等芳香开窍药为君药。香附善理气解郁；沉香降气温中，暖肾纳气；白檀香行气和胃；乳香调气活血定痛，治气血凝滞之心腹疼痛；丁香温中降逆，治心腹冷痛；荜茇温中散寒，下气止痛，以上诸香行气解郁，散寒止痛，活血化瘀，共助君药芳香辟秽、开窍启闭之功，均为臣药。白术补气健脾，燥湿化浊，运药力以达四旁；诃子温涩收敛，下气止痛防诸香药辛散耗气；犀角凉血清心、泻火解毒；朱砂清心解毒，重镇安神，以上四药均为佐药。诸药合用，以芳香化浊，温通开窍，行气止痛。

【辨证要点】 本方主要用于寒邪、秽浊或气郁闭阻心窍之证，以突然昏倒、不省人事、牙关紧闭、苔白、脉迟为辨证要点。

【现代应用】 本方现代常用于流行性乙型脑炎、脑血管意外、癔病性昏厥、癫痫、肝昏迷、冠心病心绞痛、心肌梗死、胆道蛔虫症、过敏性鼻炎等属寒闭与寒凝气滞者。

【加减变化】 本方为成药，可针对不同病证以不同汤药送服，脉弱体虚者可用人参汤送服，以扶助正气，防止外脱；中风痰壅者，可用姜汁、竹沥送服，以助化痰之力。

【使用注意】 脱证、热闭证忌用；孕妇慎用；不可过量服用。

小 结

神昏窍闭证是因邪气内闭心包，导致神昏。根据其病因病机不同，中医把窍闭病证分为热闭和寒闭两种。治法证见开窍醒神为主。由于病性不同，具体又有凉开与温开的区别。

【病案赏析】

例1　某男，40岁。因挤压左鼻侧痤疮，2天后局部肿痛，并有发热、恶寒、头痛，服解热药及四环素无效。4天后面疮肿大，且高热、烦躁、乱语、手足妄动。初诊时见神志模糊，手足烫，体温40℃，躁动，唇焦，3天无大便，舌质红绛，舌苔黄并龟裂，脉洪大而数。诊断及辨证：败血症，由于痤疮挤压成毒而起，邪毒内陷，热闭心窍，治宜解毒通窍，佐以凉血泄火通便。处方：紫雪丹3g，温水冲服，早晚各1次。并用水牛角40g，野菊花9g，金银花9g，川黄连2.4g，灯心草10g，石膏30g，生地黄24g，水煎服。服药1天，解大便2次，量不多，高热稍退，体温38.6℃，神志稍清，欲饮，仍用紫雪丹，早晚温水冲服各1.5g；并用水牛角30g，天花粉15g，葛根15g，牡丹皮9g，生地黄15g，玄参12g，赤芍12g，水煎服。又1天，解大便2次，量多，面部肿物稍缩细，体温37.5℃，乃停服紫雪丹，改用人参白虎汤合五味消毒饮加减，续服4天而愈。[新医学，1976（9）：445]

例2　李某，男，69岁，1999年12月6日因突然昏迷，右侧肢体偏瘫3小时入院。症见：神昏，右半身不遂，喉中痰鸣，呕吐暗红色涎沫1次，舌暗红，苔黄，脉弦。既往有高血压病史5年，3年前曾患脑梗死，经治基本痊愈。体格检查：体温37℃，脉搏112/min，呼吸20/min，血压26.4/12.5kPa。神志浅昏迷，双瞳孔等圆等大，对光反射存在，右鼻唇沟变浅，舌不能伸出。项软，胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻SMⅡ杂音，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，右侧上下肢肌力Ⅱ度，肌张力稍增高，左侧肌力、肌张力正常，右巴宾斯基征阳性，头颅磁共振（MRI）诊断为双颗叶、左顶叶脑梗死。中医诊断：中风（中脏腑）。西医诊断：脑血栓形成；高血压Ⅲ期。西医：入院头两天吸氧；10%葡萄糖500 ml加盐酸川芎嗪注射液800mg及能量合剂静脉滴注，连用7天；恢复期用药：复方血栓通胶囊、地奥心血康胶囊、卡托普利片、维生素B片，均为常规用量。中药以清热开窍、涤痰熄风为主，重用安宫牛黄丸，每日2枚，分4次溶化灌服。连服3天，第4天患者神志清醒，基本能对答，肌力恢复至Ⅳ度，从第4天开始减至每日1枚，分2次服，继服3天。以后中药内服调理3周，临床治愈出院。半年后随访，血压正常，坚持日常家务劳动。[林金水．河南中医，2003（10）：62]