便秘泻下剂治疗方-一个月学开中药方

便秘是指排便次数太少或排便不畅、费力、困难，粪便干结且量少。是一种很常见的慢性消化道症状，可见于临床的多种疾病当中。如：

张某，女，65岁，通海河西村人。因丧亲而两胁苦满，腹胀便秘，甚时十余天才大便一次，且坚涩难解，多处医治无效，初时以大黄、苏打、果导之类可缓解，久之不效。于1997年5月14日就诊，证见面色萎黄，消瘦，心烦，难寐梦魇，食少乏味，心下悸动，两胁苦满，频频呃逆，全身任何部位触之皆呃逆不止，脘腹疼痛喜按，舌质淡红少苔，脉弦紧。此为木郁土虚，气郁便秘，治以舒肝解郁、理气健脾。处方:柴胡l0g，杭芍50g，川芎l0g，香附l5g，甘草10g，枳壳10g，扁豆20g，怀山药20g，佛手10g，五味子10g，青皮10g。5月18日再诊：上药服2剂后，心下悸动除，呃逆减，梦魇亦少，饮食稍增。两胁下痛腹胀，脉弦带紧。处方：上方加龙骨、牡蛎各20g，旋覆花、代赭石各20g，砂仁10g。5月20日三诊：大便已通，排便困难，呃逆上气大减，能安睡四五个小时。处方：四逆散加怀山药、扁豆、大腹皮、麻仁。5月22日四诊：诸症已缓，精神已佳，饮食有味，能安卧入眠，呃逆已止，大便调畅，要求带上方5剂。[杨启运．云南中医药，1999（4）：11]

本例系由情志不舒致气滞便秘，治以理气健脾而愈。除此之外，外感六淫、劳倦内伤、饮食失节等均可致便秘。其症候特点及治法各不相同。

一、概　　述

（一）病机、证型及临床特征

中医认为，便秘虽属大肠传导功能失常所致，但与脾、胃、肺、肾等脏腑关系密切。饮食入胃，蒸化腐熟，经脾的运化，小肠泌清别浊，使精华得以吸收、输布，所剩糟粕最后由大肠传送而出。脾胃的运化功能又与肺、肝、肾等脏腑密切相关。若因外邪化热入里，或过食辛辣，恣饮酒酪，致热结胃肠；外寒直中，或过食寒凉，致阳虚寒凝；或情志失和，气机阻滞，或因劳倦内伤，脾肾虚弱，气血不足等，均可使肠的传导功能失常，导致糟粕内停而成便秘之证。由于其形成的原因机理不同，便秘又可分为热秘、冷秘、燥秘、气秘、虚秘等。

1. 热秘 多因恣食辛辣肥甘食物，或因外邪化热入里，或阳郁化热，与体内的糟粕、水饮、瘀血、宿食等相互搏结，壅遏于胃肠，使气机不通，而表现出大便秘结、脘腹胀痛或疼痛拒按，壮热或日晡潮热，舌苔黄厚，脉实有力。

2. 冷秘 主要由于过食生冷、过服凉药或寒邪直中，伤损中阳，运化无力，致寒邪与积滞互结于肠胃。临床以腹痛，便秘，手足不温，舌苔白，脉沉弦等为辨证要点。

3. 燥秘 多由于邪热伤津或素体火盛，津液亏虚，肠失濡润，以致燥屎内结。临床以大便干结，口渴唇裂，口气热臭，面赤身热，小便短赤，舌苔黄燥，脉滑实等为特征；或劳倦内伤，久病体弱，年老肾衰，产后失血之人，营血虚弱，或肾精亏损，肠失温润，传化无力，致糟粕不行，停积在内。临床表现以大便秘结，面色无华，头晕眼花，腰膝酸软，舌淡苔白，脉迟或细弱等为特征。

4. 气秘 多因忧愁思虑过度，情志不舒，或久坐少动，每致气机郁滞，不能宣达，于是大肠通降失常，传导失职，糟粕内停，而成腹实便秘。临床以大便秘结，欲便不得，嗳气频作，胸胁痞满，甚则腹中胀痛，纳食减少，舌苔薄，脉弦。

5. 虚秘 由于饥饱劳逸，或大病久病之后，或年老体衰，使人体气血不足。气虚不足，推动无力，致大肠不能传导，糟粕停积在体内，形成便秘，临床以排便困难、虚坐努责、汗出短气、肢倦懒言、舌淡苔白、脉弱等为特征。血虚不足，肠失濡润，则大肠传导失司，亦可致便秘，临床以大便干结、面色无华、头晕目眩、心悸气短、健忘、口唇色淡、舌淡苔白、脉细等为特征。

（二）常用治法

本类病证以糟粕内停，壅阻肠胃为主。肠属六腑，主传导糟粕，以通为用。所以《黄帝内经》云：“其下者，引而竭之”，“中满者，泻之于内，……其实者散而泻之”，明确指出了便秘的治疗宜用下法。

下法是以泻下药为主组成，具有通利大便，荡涤肠胃，用以祛除体内的宿食、燥屎、水饮、瘀血等有形实邪的一种治法。在运用时，根据病证性质不同，临床又把下法分为寒下、温下、润下、行气通便、益气通便、养血润肠等几种。

1. 寒下法 主治热结。以寒凉泻下药，如大黄、芒硝等为主组成，配伍行气药，如枳实、厚朴、槟榔；兼有瘀血者，配牡丹皮、赤芍、丹参、桃仁；兼湿热者，配伍黄连、黄柏、黄芩、苦参；兼有水饮者，配甘遂、大戟、芫花、牵牛、商陆；热毒偏盛者，加蒲公英、红藤、败酱草；为防寒凉伤胃，可酌加甘草、大枣、蜂蜜益胃和中。代表方如大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、复方承气汤、新加黄龙汤、宣白承气汤。

2. 温下法 主治寒实冷积。以温阳散寒药如附子、干姜，配伍泻下药大黄、芒硝、巴豆等为主组成。兼阳气虚弱者，配补气助阳药如人参、党参、肉桂、桂枝；脘腹胀痛者，加枳实、厚朴、木香等行气导滞。

3. 润下剂 主治津枯肠燥的便秘。以润下通便药如麻子仁、郁李仁、桃仁、杏仁、柏子仁为主组成。兼有燥热者，配大黄、芒硝泻热通便；阴血不足者，加熟地黄、当归、肉苁蓉、何首乌养血滋阴；阴液干枯者，加玄参、生地黄、麦冬滋阴养液；气滞明显者，配伍枳壳、厚朴、莱菔子行气通腑；肝火偏旺者，加芦荟、龙胆草清泻肝火；正弱之人应用泻下，宜降中寓升，酌配升麻、葛根、白芷、羌活、防风等以升助降。

4. 行气通便 主治气滞便秘。以行气导滞药如槟榔、枳实、厚朴、大腹皮、莱菔子、青皮等为主组成。肝气郁滞者可配柴胡、芍药、川芎、川楝子、香附、郁金等；兼有气逆者可配砂仁、丁香、柿蒂等降逆和胃；兼有郁热者，可酌加黄芩、芦荟、大黄等泻热通腑；兼肺气不降者，可用桑白皮、枇杷叶、全瓜蒌、苏子等宣肺降气；腹胀甚者，可配厚朴、陈皮等行气消胀；呕吐甚者，可配赭石、半夏等降逆止呕。代表方剂如六磨汤等。

5. 益气通便 主治气虚便秘。以益气药如人参、党参、黄芪、白术等为主组成。酌配枳壳、厚朴、陈皮、木香、槟榔、大腹皮等行气药，以助通便；若有腹部坠胀者，可加升麻、柴胡、葛根等升提中气；若兼脘腹痞满、舌苔厚腻者，可加扁豆、薏苡仁、白豆蔻仁、砂仁等健脾祛湿；若见腹胀纳差者，可加生麦芽、鸡内金、神曲等消食和胃。

6. 养血通便 主治血虚便秘。以养血药如当归、熟地黄、何首乌、枸杞子等为主组成。若血虚夹瘀者，可配桃仁、牛膝等活血药；血虚有热，见手足烦热，午后潮热者，可加胡黄连、白薇、知母等清热药；便秘不通，脘腹胀满者，加陈皮、大腹皮、木香、莱菔子等行气消胀。

便秘病证在治疗时还应特别注意肃降肺气和斡旋气机。人体脏腑功能活动离不开气的运动变化，大肠传导功能亦赖气的推动，同时糟粕内停，也常致肠道气机阻滞不通而见腹胀腹满之症，所以在泻下方中常配行气药如枳实、厚朴、大腹皮之类。肺与大肠相表里，肺主宣发肃降，调节一身气机的运行，同时又布散津液，通调水道，为水之上源，肺之宣降失常，常会影响大肠的传导功能，所以组方时亦常配肃降肺气之品，如枇杷叶、杏仁、紫菀、瓜蒌壳、苏子、牛蒡子、桔梗等。

泻下剂不但可以通导大便，还可祛除体内有形实邪，恢复脏腑功能，调畅气血营卫。正如张子和在《儒门事亲•凡在下者皆可下》一文中所言：“陈莝去而肠胃洁，瘕尽而荣卫昌，不补之中有真补焉。”现代研究泻下方药能促进大肠平滑肌的蠕动和推进，排出肠内容物、毒物，调整体液循环，促进新陈代谢，调整胃肠功能；改善肠血流量，降低毛细血管通透性，减轻炎症反应。增加胆汁分泌、胆囊收缩、奥狄括约肌舒张；促进腹腔内血液吸收，抑制细菌生长，改善免疫功能，降解毒素，预防术后腹腔粘连等作用。所以，其临床应用的范围在不断扩大。

（三）使用注意

1. 泻下剂只宜于有形积滞停积胃肠，若兼有表邪不解或里实未成者，不宜使用。

2. 泻下剂作用峻猛，故孕妇、产妇、月经期及年老体弱、病后伤津及亡血者均应慎用；必要时可配补虚扶正药，攻补兼施，或先攻后补。

3. 泻下类方剂易伤胃气，得效即止，慎勿过剂。

4. 使用本类方剂，应注意调理饮食，忌进油腻及不易消化食物。

二、常 用 方 剂

泻下剂不单可以通利大便，还可以祛除体内有形实邪，恢复脏腑功能，调畅气血营卫。现代研究泻下剂具有广泛的药理活性，是临床常用的一种治病手段，其应用范围在不断扩大。

大 承 气 汤（《伤寒论》）

【组成用法】 大黄12g，芒硝9g，厚朴24g，枳实15g。水煎服，先煎厚朴、枳实，后下大黄，冲服芒硝。

【功效主治】 峻下热结。阳明热结证。症见大便秘结，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之硬，甚或潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实，或热厥、痉病、发狂，亦用于治疗热结旁流，症见下利清水，色纯青，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉象滑数。

【方析】 胃肠主纳化腐熟水谷，吸收精微，排泄糟粕。实而不满，泄而不藏，以通为用。一旦外邪化热入里，内传阳明胃肠，与肠中宿食相结，形成实热积滞，或痰饮、宿食、水饮等积聚日久，郁而化热，形成里实热结。实热积滞，阻滞肠道，使传导失司，气机不通，灼伤津液，即可出现大便秘结，脘腹痞满，疼痛拒按，按之硬，频转矢气，发热，日晡尤甚，手足濈然汗出，口舌干燥，苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉见沉实。甚至出现热厥、痉病、发狂、热结旁流等现象。

根据《素问•阴阳应象大论》：“其下者，引而竭之；中满者泻之于内”的原则，治以泻下热结，急下存阴。方中大黄苦寒沉降，力猛善行，借其荡涤攻逐之力，通便泻热，既消除病因，顿挫热势，又攻除积滞，通利大便，从而推陈致新，使肠胃功能恢复。且大黄生用并后下，气锐而善行，泻下作用更强，用为君药。臣以咸寒的芒硝。咸能软坚，咸寒增液，所以芒硝软坚润燥，泻热通便，实寓“增水行舟”之义。二药一软坚润燥，一攻逐推荡，相辅相成，使通便泻热之力倍增。积滞内停，每致气滞不行，而气机不畅，使实热积滞更难泻下，故配厚朴宽肠下气，消胀除满；枳实下气消痞。二味相须为用，行气导滞，消痞除满，疏通胃肠壅滞之气机，又助硝、黄推荡积滞，加速热结的排泄。硝、黄得枳、朴之下气，使泻下热结的作用增强；枳、朴得硝、黄之泻实，则彻底根除痞闷胀满而不致伤津。方中泻下攻积与行气导滞同用，热结除，闭塞畅，胃气承顺而下行，痞、满、燥、实之象得解，故方名“承气汤”。

【证治要点】 本方主治实热积滞，壅阻肠腑之阳明腑实证。临床以大便秘结，腹痛胀满，舌苔黄燥，脉实有力为辨证要点。

【现代应用】 现代常用本方治疗急性单纯性肠梗阻、急性胆囊炎、胆道蛔虫、急性水肿型胰腺炎、急性阑尾炎、急性细菌性痢疾初起、消化不良性胃炎、充血性头痛、脑出血以及某些热性病过程中出现高热、神昏、谵语、惊厥、发狂等见上述证候者。

【加减变化】 若津伤较重者，加麦冬、石斛、玄参、生地黄以滋阴润燥；若腑实兼有舌质紫暗，脉沉涩等瘀血之象，可配桃仁、红花、牡丹皮、赤芍等活血化瘀；热毒壅盛者，加金银花、连翘、蒲公英、败酱草、红藤等清热解毒；湿热积滞者，加黄柏、黄连、苦参、秦皮、白头翁等清热燥湿；腹痛甚者，加木香、芍药、川楝子、元胡等行气活血止痛；若神昏不醒者，加合服安宫牛黄丸或至宝丹以醒神开窍。

【使用注意】 ①本方为峻下之剂，如气虚阴亏，或表证未解，或肠胃无热结者，均不宜用。②本方作用峻猛，中病即止，不可过服，以免伤耗正气。③孕妇禁用。④煎服时应注意先煎厚朴、枳实，后下大黄，冲服芒硝，以免减缓药效。

附方：

小承气汤（《伤寒论》）组成：大承气汤去芒硝。用法：水煎服。功效：轻下热结。主治热结轻证。症见大便秘结，潮热谵语，脘腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾，以及痢疾初起，腹中胀痛，里急后重。

调胃承气汤（《伤寒论》）组成：大承气汤去枳实、厚朴，加甘草。用法：先煎大黄、甘草，冲服芒硝。功效：缓下热结。主治：热结轻证。症见大便秘结，蒸蒸发热，濈然汗出，口渴心烦，腹痛胀满，舌苔正黄，脉滑数，以及肠胃热盛而致发斑吐衄，口齿咽喉肿痛，口舌糜烂生疮，目赤头痛等。

复方大承气汤（《中西结合治疗急腹症》）组成：大承气汤加炒莱菔子、桃仁、赤芍。用法：水煎服。功效：通里攻下，行气活血。主治：急性肠梗阻。骤然脘腹胀痛，并有阵发性绞痛，呕吐不能食，大便不通。

宣白承气汤（《温病条辨》）

【组成用法】 生石膏15g，生大黄10g，杏仁6g，瓜蒌壳6g。水煎服。

【功效主治】 泻热宣肺。肺与大肠热盛。胸膈痞闷，喘促气急，壮热烦躁，面赤口渴，大便秘结，舌苔黄，脉实大。

【方析】 肺主人体一身之气机，与大肠相表里。若热邪壅肺，宣降失常，气机不畅，症见喘促气急，胸膈满闷；肺气不降，则大肠通降失常，传导失职，糟粕不行，热与积滞相搏而大便秘结；热邪炽盛，伤耗津液，则壮热烦躁，面赤口渴；舌苔黄，脉实大，亦为热盛之象。

热邪犯肺，宜寒凉清解为主。但里热与糟粕相结，形成有形实热。纯用寒凉清解，则有形热邪难清，又当泻下攻积，除有形之结。方中生石膏大寒，清热泻火，长于清肺胃之热为君药。大黄苦寒，通便泻热，荡涤肠胃，祛有形热结，且通过泻下撤热下行，从大便而去，以助石膏清泻肺热之功，寓有“釜底抽薪”之义，为方中臣药。佐以杏仁，肃降肺气，润肠通便；瓜蒌壳祛痰降气，宽胸利膈。二味合用，一则宣降肺气，平喘止咳；二则使肺气降，腑气通，以利大肠之传导，共为方中佐药。全方诸药合用，清上泻下，上下并治。使热邪清，积滞除，肺气降，腑气通，而喘促诸证自愈。

【证治要点】 本方泻热宣肺，治疗肺肠热盛之证。临床应用以壮热烦渴，喘促气急，大便秘结，舌苔黄，脉实大为证治要点。

【现代应用】 现代常用本方治疗大叶性肺炎、急性支气管炎、青年痤疮等见上述证候者。

【加减变化】 肃降肺气亦可加牛蒡子、苏子、莱菔子、前胡、枇杷叶、桑白皮等。若痰多质稠色黄者，可用全瓜蒌，再加贝母、竹茹、胆南星等清热化痰；若热邪较重者，加黄连、黄芩、鱼腥草、知母等清热泻火；若津伤较重者，加知母、麦冬、沙参、花粉等养阴生津；若胸中气滞较甚者，加枳壳、桔梗、厚朴宽胸理气；若热结甚者，加芒硝以助通便泻热。

【使用注意】 本方以清泻为主，故只宜于表邪已解，肺肠热盛者。若表邪不尽，或未有热结大肠者，则不宜使用本方。

新加黄龙汤（《温病条辨》）

【组成用法】 生地黄15g，玄参15g，麦冬15g，海参2条，生大黄10g，芒硝3g，生甘草6g，人参5g，当归5g，姜汁6匙。水煎服。人参汁、姜汁兑服。

【功效主治】 滋阴益气，泻热通便。热结里实，气阴不足。症见大便秘结，腹中胀满而硬，神疲少气，口干咽燥，唇裂舌焦，苔焦黄或焦黑燥裂。

【方析】 温病热邪，内传阳明，与糟粕相结而成里实。故见大便秘结，腑中胀满而硬。温热之邪，久羁不愈，耗气伤津，致气阴两伤，则神倦少气，口干咽燥，唇干焦裂，苔焦黄燥裂。

本证虚实夹杂，若单纯攻下则正气不支，且正虚不能运药，下之不通；单纯扶正则实邪愈壅，且邪气不除，正气亦难以复常。治当攻补兼施，邪正兼顾。方中大黄、芒硝泻热通便，荡涤胃肠实热积滞以攻邪，为方中君药。人参、当归益气养血，扶正补虚使下不伤正；运药力，行药势以利攻积祛邪，为方中臣药。生地黄、玄参、麦冬、海参甘寒质润，滋阴养液，救耗竭之阴液，又能滋润肠燥，以助通便，寓有“增水行舟”之义。甘草益气和中，顾护胃气，又制硝、黄峻猛泻下之力，以防其伤正。姜汁，和胃止呕，防止拒药不纳，同时借其降逆作用，以助通降肠胃气机。二味为方中佐使之用。诸药配伍，泻热通便，益气养阴，邪正兼顾，扶正有助祛邪，祛邪以利安正，共成攻补兼施之剂。

【证治要点】 本方主治热结里实，兼有气阴不足之证。临床应用以大便秘结，腹胀而硬，神疲少气，口干咽燥，舌苔焦黄燥裂为辨证要点。

【现代应用】 现代常用于治疗伤寒、副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎、老年性肠梗阻等见上述证候者。

【加减变化】 如无海参，可重用生地黄；如腹胀满较甚者，加厚朴、莱菔子以行气消胀；如正虚重者，去芒硝，减缓泻下之力。

【使用注意】 本方寒凉滋润，若属冷积便秘，则宜慎用。

温 脾 汤（《备急千金要方》）

【组成用法】 大黄12g，附子6g，干姜6g，人参6g，甘草6g。水煎服。

【功效主治】 温补脾阳，攻下冷积。脾阳不足，冷积内停。症见大便秘结，或久痢赤白，腹痛，手足不温，脉沉弦。

【方析】 本方治证，系因中焦虚寒，运化无力，加之过食生冷，积而不化，寒积留阻肠胃，故症见腹痛便秘；冷积不化，壅遏气血，腐败化浊，则为下痢赤白；脾主四肢，脾阳不足，四肢失于温煦，故手足不温；苔白脉沉弦，亦为阳虚寒凝之象。

阳虚冷积，治宜泻下冷积与温补脾阳并用。方中大黄苦寒，荡涤肠胃，泻下攻积，力猛效捷；附子大辛大热，善治一切沉寒痼冷，此处用之补火暖土，温阳散寒。二味相伍，附子辛热制约大黄寒凉之性而不影响泻下作用，使其攻逐荡涤而无伤阳之弊，体现“去性存用”的配伍方法；附子得大黄资助，能温通寒凝冷积而开闭结。寒温并用，共奏温下之功，为方中君药。干姜温中散寒，助附子之力，为臣药。阳虚者，气必虚，助阳必先益气，故用人参、甘草益气健脾，与附子、干姜配伍，温补脾阳，以助运化，为方中佐药。甘草兼能调和药性，又为使药之用。诸药合用，温补脾阳，攻下冷积，使寒凝散，冷积除，脾阳旺，诸证自除。(www.xing528.com)

【证治要点】 本方温阳通便，为治阳虚冷积之证的代表方，临床应用以便秘、腹痛、手足不温、苔白脉沉弦为证治要点。

【现代应用】 现代常用本方治疗慢性结肠炎、急性绞窄性肠梗阻、肠痈、肠粘连、胃肠神经官能症、慢性菌痢、幽门梗阻、慢性肾炎后尿毒症等属脾阳不足，冷积内停者。

【加减变化】 如寒凝腹痛较甚者，加肉桂、木香以温中行气止痛；兼见呕吐者，加半夏、生姜、砂仁等以降逆止呕；痢疾而见腹痛里急后重者，加厚朴、木香、芍药、槟榔等行气活血；冷积较重者，加芒硝以助攻积；血虚者，加当归以养血和营；寒热夹杂者，加黄连、黄芩、金银花炭等以清热化浊。

【使用注意】 本方属温下之剂，若为里实热结、津伤便秘者，不宜使用。

六 磨 汤（《证治准绳》）

【组成用法】 枳实12g，槟榔10g，木香8g，沉香6g，乌药8g，大黄6g。水煎服。

【功效主治】 行气通便。气滞便秘。症见大便秘结，欲便不得，嗳气频作，胸胁痞满，甚则腹中胀痛，纳食减少，舌苔黄腻，脉弦。

【方析】 本方主证多因情志不和，肝脾气滞，以致大肠传导失常，症见大便秘结、欲便不得。腑气不通，则气不得下行而上逆，故见嗳气频作。气机郁滞，胸胁痞满。脾气郁滞，肠胃气阻，运化失职，则纳食减少。糟粕内停，气滞不通，则腹中胀痛。苔黄腻为积滞内停，脉弦为气郁不舒。

本证以气机郁滞，肠失传导为主要病机，治宜行气导滞。方中枳实入脾、胃、大肠，行气之力较猛，能下气导滞，消痞除满，为方中君药。槟榔辛散苦泻，行气消积，又能缓泻通便，助枳实消导之力；大黄苦寒沉降，泻下通便，加强攻积之力，二味为方中臣药。佐以木香理气和中，乌药顺气畅中，沉香降气调中，三味疏通胃肠气机，腑气得通，传导复常，而糟粕自降，为方中佐药。诸药合用，行气通腑之中兼以泻下攻积，使气行而便通。

【证治要点】 本方主治气滞便秘之证。临床应用以大便不通，胸腹满闷，甚至胀痛，苔腻脉弦为证治要点。

【现代应用】 现代临床常用本方治疗不全性肠梗阻、慢性肠炎、胃肠神经官能症等属气机郁滞者。

【加减变化】 若气郁日久化火者，加栀子、黄连、黄芩清热泻火；嗳气较重者，加陈皮、丁香、柿蒂等降逆和胃；若胁肋胀痛，肝郁甚者，加柴胡、芍药、香附以疏肝解郁；呕吐者，加半夏、赭石降逆止呕；胸膈满闷，上气喘促者，加杏仁、枇杷叶、苏子降肺润肠。

【使用注意】 本方不宜用于气血亏虚或热结、冷积所致的便秘病证。

麻 子 仁 丸（《伤寒论》）

【组成用法】 麻子仁30g，杏仁15g，芍药15g，枳实10g，厚朴15g，大黄20g。六味为末，炼蜜为丸，每服10g，每日1～2次。若作汤剂，酌减其量。

【功效主治】 润肠泻热，行气通便。肠胃燥热，津液不布。大便干结，小便频数，面赤口干。

【方析】 本方原书用治脾约证。所谓脾约，意指脾为胃所约束。脾主运化水谷，输布津液，喜燥恶湿，以升为健；胃主受纳腐熟，喜润恶燥，以降为和。脾升胃降，燥润相得，则化水谷而行津液。今邪热初退，胃中燥热未除，脾胃升降失常。胃肠燥热（胃强），大肠不能传导，症见大便秘结；脾失运化（脾弱），津失于输布，直趋膀胱，故小便频数。面赤口干，舌红苔黄，脉数为燥热津伤之象。

本证属燥热津亏，“燥者濡之”“热者寒之”，治宜寒下与滋润并用。方中用麻子仁润肠通便，重用为君药。配杏仁降气润肠，以助通便；大黄苦寒沉降，泻热通便；芍药养阴泻热，和里缓急，以上三味共为臣药。枳实行气，厚朴消痞除满，导滞通便，用为佐药。诸药为末，炼蜜为丸，“丸者缓也”，加之蜂蜜甘缓之性，使全方泻下作用缓和，且蜂蜜润肠通便，调和药性，故本方虽由小承气汤加减而成，但泻下作用较为和缓，属润下剂。

【证治要点】 本方为润肠缓下之剂，主治胃肠燥热、脾不布津的脾约证。临床应用以大便干结，小便频数，舌红苔黄，脉数为辨证要点。

【现代应用】 现代常用本方治疗习惯性便秘、痔疮便秘、肛肠疾患术后的大便干结，证属肠胃燥热、津液不足者。

【加减变化】 若津液耗伤者，加生地黄、玄参、麦冬增液通便；肠燥较甚者，加柏子仁、瓜蒌仁、郁李仁等润肠通便；如热结较重者，重用大黄，或加芒硝；如用于小儿蛔虫性肠梗阻者，可加乌梅、苦楝根皮、槟榔以驱蛔；若痔疮便血者，加地榆、槐米以清肠止血。

【使用注意】 本方虽为润下之剂，但仍兼攻下作用，因而老人体虚及津枯肠燥而无邪热者，应慎用。

增液承气汤（《温病条辨》）

【组成用法】 生地黄24g，玄参30g，麦冬24g，大黄9g，芒硝5g。水煎，芒硝溶服。

【功效主治】 滋阴增液，泻热通便。阳明温病，热结阴亏证。燥屎不行，下之不通，脘腹胀满，口干唇燥，舌苔薄黄或焦黄而干，脉细数。

【方析】 本方主治系因阳明温病，热结胃肠，津液受灼，或素体阴液亏损，又患温病，更伤阴液所致。热结阴亏，肠腑失润，传导失常，以致燥屎不行，脘腹胀满；燥屎内停，邪热愈盛，阴津渐竭，大肠无阴津之濡润，肠中燥屎虽下之而不通，此即吴鞠通所谓：“津液不足，无水舟停”之意，口干唇燥，舌苔薄黄或焦黄而干，脉细数，皆热伤津亏之象。

热结津亏者，治宜滋阴增液，泻热通便。方中重用玄参清热养阴，麦冬养阴生津，生地黄滋阴生津而润燥，三味甘寒质润，滋阴增液，使阴液充足，肠道得润，燥屎下行，正所谓“水涨则舟行”，体现出“增水行舟”之意旨。再配以大黄、芒硝，借其推荡之力，软坚化燥，泻热通便，使邪热得去，阴液不再受伤而易复。全方滋阴与泻下相伍，以滋阴为主，泻下为辅，寓泻下于滋补之中，以补药之体为泻药之用，泻下不伤正，滋阴不助邪。使阴液复，热结下，胃肠通降，邪去正复。

【证治要点】 本方为“增水行舟”法的代表方之一，用治热结阴亏之便秘证，临床应用以大便秘结，口干唇燥，舌苔黄，脉细数为证治要点。

【现代应用】 现代常用本方治疗痔疮便秘、习惯性便秘、肺性脑病、急性心肌梗死、高血压病、急性有机磷中毒、颈椎病、癫狂、急性传染性高热便秘等证属热结阴亏者。

【加减变化】 若燥结甚者，可加大芒硝的量，以助润燥通便；腹胀痞满者，加枳实、厚朴等行气消胀之品。

【使用注意】 本方主治热结阴亏的大便秘结，而以阴亏为主。若热结重，或纯属实热结滞者，则非本方所宜。

润 肠 丸（《沈氏尊生书》）

【组成用法】 当归10g，生地黄30g，桃仁10g，火麻仁15g，枳壳10g。炼蜜为丸，每次服15g。亦可做汤剂用。

【功效主治】 养血滋阴，润肠通便。血虚阴亏，肠失濡润。症见大便秘结，面色无华，头目眩晕，心悸，唇舌淡，脉细。

【方析】 血属阴，主濡之。五脏六腑、肢体百骸皆需阴血的濡养，才能维持正常的功能活动。若因饮食失调，或营血耗损，致营血虚损。血虚津少，不能下润大肠，症见大便秘结。血虚不能上荣，故面色无华。血虚不足，心失所养则心悸。唇舌淡，脉细，均为阴血不足之象。

本证为血虚津少，肠失濡润所致，治宜滋养阴血，润肠通便。方中当归养血活血，润燥滑肠；生地黄甘凉濡润，滋阴润燥，二者合用，滋阴养血，润滑肠道，为君药。火麻仁、桃仁皆为种子类药物，富含油脂，能滑润肠道，通导大便，为方中臣药。枳壳理气宽肠，助大肠之通降，为佐药之用。全方配伍，滋阴养血之中，兼以行气调血，补中有行，滋而不腻，补而不滞，共奏养血滋阴、润肠通便之效。

【证治要点】 本方养血润燥，主治血虚津少之肠燥便秘。临床应用以大便干结，面色无华，心悸，舌淡，脉细为辨证要点。

【现代应用】 现代临床常用于治疗习惯性便秘、产后便秘、痔疮便秘等见阴血亏虚之象者。

【加减变化】 若兼阴虚内热之象者，加玄参、何首乌、知母以清热生津；若兼有气虚者，加黄芪、党参等以益气健脾；若燥结较重者，加柏子仁、杏仁、郁李仁以加强润燥滑肠作用；兼有腹满腹胀，嗳气频作者，加陈皮、木香、赭石等理气和中。

【使用注意】 本方只宜于阴血亏虚致肠燥便秘者，对气滞、热结、冷积等证均不宜用。

济 川 煎（《景岳全书》）

【组成用法】 肉苁蓉6～9g，当归9～15g，牛膝6g，泽泻5g，枳壳3g，升麻3g。水煎服。

【功效主治】 温肾益精，润肠通便。肾虚便秘。症见大便不通，小便清长，腰背酸冷。

【方析】 肾开窍于二阴，主司二便。二便的排泄，与肾脏的气化功能密切相关。若肾精不足，以致肠失温润，故可见大便秘结。肾虚不足，固摄无权，膀胱不约，故小便清长，或夜尿增多。腰者肾之府，肾虚则腰失所养，故见腰背酸冷。

此证是因虚致实，根据治病必求其本的原则，治宜温肾益精，润肠通便。方中肉苁蓉，甘咸性温，“补命门相火，滋润五脏……峻补精血”（《本草从新》），用此温肾益精，补肾脏之虚，以治病本；肉苁蓉又能润肠通便，兼顾其标，补虚而不助邪，为君药。当归养血润燥，滑肠通便，既能助肉苁蓉补益精血的作用，又增强其润肠通便的效果；牛膝补肾健骨，且其性善下行，有助通腑降浊，二味为臣药。泽泻渗湿泻浊，使肾中浊邪去而真阴化生，为以泻助补之用，且补中有泻，补不留邪；枳壳宽肠理气，使腑气通降，糟粕得以下行；升麻升举脾胃清阳之气，清阳得升，浊阴自降，有欲降先升之妙。以上三味俱为佐药。全方以补为通，寓通于补，泻不伤正；降中寓升，以升助降；补中有行，补而不滞。诸药合用共奏温肾益精、润肠通便之功。

【证治要点】 本方肾虚便秘，临床应用以大便秘结、腰酸背冷、舌淡苔白、脉沉迟为证治要点。

【现代应用】 现代常用于治疗老年性便秘、习惯性便秘及产后便秘属肾虚肠燥者。

【加减变化】 如气虚明显者，加人参以益气；若兼有火象者，加黄芩以清热；肾虚较重者，加熟地黄、何首乌以滋阴填精；虚甚者，去枳壳；肠燥便秘日久，可去泽泻之渗利，加锁阳、火麻仁助温润通便；腰脊酸痛，筋骨无力，加杜仲、寄生、川续断、枸杞子以补肝肾，强筋骨。

【使用注意】 本方温润通便，对热结便秘、冷积便秘纯实无虚者，不宜使用。

黄 芪 汤（《金匮翼》）

【组成用法】 黄芪30g，陈皮去白12g，火麻仁15g，白蜜适量。前药煎汤，加入白蜜适量服。

【功效主治】 益气通便。气虚便闭。症见大便虽不干硬，但排便困难，汗出短气，面白无华，神疲肢倦，头晕乏力，舌质淡，脉细弱无力。

【方析】 肺脾气虚，推动无力，致大肠传导失职，虽有便意但排便困难，临厕竭力努责，大便并不干结。气虚卫外不固，腠理疏松，故挣则汗出短气。脾虚则化源不足，体失所养，故见面白无华、神疲肢倦、头晕乏力等症。舌质淡、脉细弱无力均为气虚之象。治当益气通便。

方中以黄芪为君，补脾肺之气，肺脾气旺，则一身之气旺，气足则推动有力，以复大肠传导之职；火麻仁润肠通便，陈皮理气和中，行气疏壅，以助大肠传导，共为臣药；白蜜润肠通便，调和药性，为佐使之用。全方配伍，补中有行，泻中有补，泻下通便而无伤正之弊，补益而无壅滞留邪之虑，共奏益气润肠通便之功，体现“塞因塞用”的治法。

【证治要点】 本方主治气虚便秘之证，临床以大便困难、临厕努责乏力、便不干硬，面色苍白、神疲肢倦、舌淡苔白、脉弱无力为辨证要点。

【现代应用】 现代临床多用于治疗单纯性便秘、失弛缓型便秘等。

【加减变化】 若气虚较甚、少气懒言、乏力汗出者，可加人参、白术补中益气：若营血虚弱，面色萎黄，可加当归、熟地黄等以养血；若排便困难，腹部坠胀者，加升麻、葛根、柴胡等升提中气；若腹胀明显者，可加枳实、厚朴、大腹皮、莱菔子等行气消胀；若腹胀食少，可加麦芽、山楂、鸡内金等消食和胃；若脘腹痞满，舌苔白腻者，可加砂仁、扁豆等化湿和中。

【使用注意】 本方不宜用于热结等纯实无虚之证。

小 结

便秘根据症候特点不同，中医将便秘分为热结、冷积、燥结、虚秘、气秘等类型。治疗证见下法为主，针对具体病证，又有寒下、温下、润下、益气通便、养血通便、行气通便等治法。

【病案赏析】

例1 杨某，女，40岁，文员。因大便难，数日一行，且须借助药物。于1998年6月18日初诊。缘于12年前顺产一子后，不明原因出现大便虽不干结，但有便意时入厕则难以排出，亦无矢气，如此数日，至口臭、腹胀难耐，不得已借助药物才得以一行，大便先干硬后软，得便则舒。如此反复，历经12载，虽多方延医，仅服药期间得便，停药则又如初，中西药用遍而未得痊愈。素体健，无其他病。查形略胖，面色红润，面部可见少许突出皮肤之红疖，舌红、苔黄有津，脉弦。查阅所带数本病历，诸医所用硝、黄、枳、朴、芦荟等属多矣，而无效；果导、通舒、石蜡油屡试而无果。脉证合参，当属肺气不降，腑气不通，大肠运化无力。治宜降肺气以促运化。方药：当归15g，玄参、桃仁、杏仁、佛手各10g，生地黄20g。 3剂，每日1剂。并嘱得便后于每日清晨入厕，以求养成每日清晨大便1次的习惯。5日后复诊，大便已1日1行，质软成形，面部红疖见消。效不更方，续服3剂。三诊：大便一如复诊时所述，面部红疖已消。续服原方3剂以巩固疗效，并嘱养成每日大便习惯。1年后因它病来诊，告曰大便已如常人，未再因此而服药。[梅国胜．新疆中医药，2001（3）：31]

例2 胡某，女，28岁，1995年7月17日初诊。自诉4年前为减肥而自服果导片，连服1个月后，出现食欲减退，大便秘结难下，2~3日1次，虽有便意但临厕努挣，下之无力，伴有下坠感，大便色黑，稀烂，兼见肢倦气短，精神不振，纳呆，声低懒言，面色苍白，舌淡、苔白，脉细弱。证属脾胃气虚，久服泻药所致。治以补中益气，健脾通便。处方：炙黄芪30g，党参、威灵仙各15g，炒白术、白芍、当归各12g，陈皮、升麻、炒枳壳、瓜蒌子、炙甘草各6g。6剂，日1剂，水煎2次分服。尽剂后，诉大便仍2日1次，但较前容易，大便软，精神好转，仍以上方继服半月，大便恢复正常。再服6剂巩固疗效，随访1个月余，诸症悉除。[罗玉韵．新中医，1997（29）：13]