一个月学开中药方-肾虚证的补肾方案

肾主藏精，肾精为生命活动的物质基础，是人体生长、发育和生殖的本源和动力，所以中医学认为“肾为先天之本”，对人体的健康状态影响极大。现代研究发现中医理论中的肾与现代医学中下丘脑—垂体—肾上腺、性腺、甲状腺功能密切相关，对人体骨质代谢、水液代谢、脂质代谢、自由基代谢以及免疫功能等有很大影响，在抗衰老、神经内分泌系统疾病的治疗等方面有重要意义。如：

患儿，李某，男，2岁。因语言、站立障碍于1990年3月11日就诊。其母甲亢，妊娠期间曾服治疗甲亢药物。患儿毛发稀疏，反应迟钝，四肢痿废，尤以下肢为著，营养发育差，坐立艰难，并见神乏，面白，唇淡，舌质淡，苔薄白，脉沉细，指纹淡紫。诊为脑发育不全，证属脾肾亏损型。治宜补肾健脾。方药：六味地黄丸加人参、鹿茸、枸杞子、川续断、砂仁、莲子。每日1剂，水煎服。连服15剂后，神佳，面色红润。继服原方6个月复查，患儿能坐立，食欲佳，二目有神，能说简单词语，可在扶持下步行20余步。[顾明明等．实用中医杂志，2004（3）：152]

该患者主要表现出语迟、立迟，并见反应迟钝，说明其病在肾，证属肾精不足所致。中医认为肾藏精，主骨而生髓，与人的生长发育密切相关。肾精不足，髓海失养，则反应迟钝，语言迟缓；肾精不足，筋骨失养，故四肢软弱无力，坐立艰难。根据《黄帝内经》“精不足者补之以味”的原则，治以补肾之法而获良效。通过本例可以简要了解肾虚及其治法方药。

中医肾虚除肾精亏虚外，还有肾气虚、肾阳虚和肾阴虚等证型。

一、概　　述

（一）病机、证型及临床特征

肾主藏精，《素问·上古天真论》云：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”。肾所藏之精，包括“先天之精”和“后天之精”，是生命活动的本原，是脏腑阴阳之根本，能够促进人体的生长发育，推动脏腑功能活动，激发和维持性功能活动，完成体内水液代谢的重要物质。肾精之中具有温煦、激发、兴奋、蒸化、封藏及制约阴寒等作用的称为肾阳，而具有濡养、滋润、宁静、成形和抑制阳热等作用的称为肾阴。肾阴肾阳相互制约，相互为用，保持阴阳之间的和谐与平衡，维系生命活动正常有序的进行，如骨骼的发育、水液的代谢、呼吸功能、生殖功能，以及其他脏腑、五官诸窍的功能活动。因此，古人总结肾具有藏精、主水、主骨生髓、充脑、主纳气、开窍耳及二阴，主司二便等功能。若由于先天禀赋不足，后天失养，或房劳太过，或因它脏之病，日久不愈，波及肾脏，均可伤及肾精，导致肾气、肾阴、肾阳不足，从而引起一系列的病理改变，产生诸多病证。

所以，肾虚辨证根据虚损的物质不同，分为肾精亏虚、肾气不足、肾阴虚、肾阳虚等。

肾精亏虚临床表现以五迟、五软，男子精少不育，女子经闭不孕、性功能低下，头发稀疏、早白、少光泽，牙齿枯槁、松动、脱落，骨质疏松易折，耳鸣、耳聋、健忘恍惚、神情呆钝等现象。

肾气虚弱多见腰膝酸软，耳鸣重听，眩晕健忘，溺有余沥，小便频数或失禁，遗精，女子带下稀白，面色白，舌质淡胖，苔薄白，脉细弱。

肾阳不振症见腰膝冷痛，尿少，肢体水肿，或夜尿频多色清，畏寒肢冷，面色白，头晕耳鸣，阳痿遗精，黎明腹泻，便溏，舌淡胖嫩，苔白润，脉弱。

肾阴亏虚症见形体羸瘦，头晕健忘，失眠，梦遗，耳鸣耳聋，腰膝酸软，男子精少，女子经闭，低热虚烦，尿浊或尿多如脂，舌红苔少，脉细数。

（二）常用治法

对肾虚病证的治疗，按照“虚则补之”的原则，当以补肾为主。但虚损的物质不同，具体用药配伍又各有特点，如《 素问·阴阳应象大论》中云：“形不足者，温之以气”“精不足者，补之以味”。所以，补肾法又分为温补肾阳、滋补肾阴、补肾益气、填补肾精等。

1. 补肾填精法 用以治疗肾精亏虚证，常用滋腻味厚，血肉有情之品如龟甲、鹿茸、鳖甲、鱼螵胶、紫河车等为主组方。常见的配伍：配滋补肾阴药如熟地黄、何首乌、枸杞子、灵芝等，增强其补益作用。配温肾助阳药如菟丝子、锁阳、肉苁蓉等，阳中求阴，使阴得阳升而源泉不竭。配补气健脾药如人参、黄芪、山药等，资助化源，以充养先天。若精少不育者，配楮实子、韭子、蛇床子等。阳痿者，配淫阳藿、阳起石、海马、海龙等以兴阳起痿。若筋骨软弱，腰膝酸痛者，配牛膝、杜仲、桑寄生、川续断等，强筋健骨。代表方如左归丸等。

2. 滋补肾阴法 用以治疗肾阴虚证，常用甘凉濡润的滋阴药如熟地黄、何首乌、枸杞子、女贞子、墨旱莲、胡桃肉、天冬、玉竹、沙参、石斛等为主组成。常用的配伍：配补肾助阳药如菟丝子、破骨脂、仙灵脾、仙茅等以阳中阴。配利水渗湿药如泽泻、茯苓等，使补不助邪，补而不滞。配清虚热药如牡丹皮、知母、黄柏、地骨皮等清泻相火，兼顾其标。若遗精滑泄者，配山茱萸、莲子、龙骨、五味子等以涩精止遗。若兼有阴血虚者，配当归、芍药以养血和营。兼脾气虚者，配人参、黄芪等以益气健脾。代表方剂有六味地黄丸、一贯煎等。

3. 温补肾阳法 主要治疗肾阳虚证。常用温阳补肾药如制附子、肉桂、巴戟天、肉苁蓉、仙灵脾、仙茅等为主组成。常见的配伍：配滋阴药如熟地黄、枸杞子、山茱萸等滋补肾阴，使阳得阴助，生化无穷。夹湿者，配利水渗湿药如茯苓、猪苓、车前子、泽泻等以化湿浊，防补益助邪。阳痿早泄者，加雄蚕蛾、海狗肾、阳起石等以兴阳起痿。

4. 补益肾气法 主要治疗肾气不足证。常用甘温性平，阴阳双补的肉苁蓉、锁阳、枸杞子、菟丝子、杜仲、牛膝、桑寄生、山药等为主组成。常用配伍：益气健脾药如人参、白术、黄芪、茯苓、甘草等，补后天以养先天。形寒肢冷者，配附子、肉桂以温肾。腰酸明显者，加川续断、狗脊等补肾强腰。肾虚冲气上逆，脐下动悸者，加桂枝、磁石、龙骨等，平冲降逆。代表方如大补元煎。

（三）使用注意

临床在应用本类方剂时应注意辨清病证，特别是分清虚实真假，至虚有盛候，大实有羸状，切不可把真虚假实误认为实而投攻伐之剂，亦不可把真实假虚当作真虚而误投补，以致虚者更虚，实者更实，加重病情。补肾之品性多腻滞，使用时应注意调理脾胃，使补而不滞，补不壅中。本类方剂多滋腻味厚，煎煮时应文火久煎，以使药味尽出。服药时间应以空腹或饭前为佳。

二、常 用 方 剂

六味地黄丸（《小儿药证直诀》）

【组成用法】 熟地黄24g，山茱萸、山药各12g，泽泻、牡丹皮、茯苓各9g。水煎服。

【功效主治】 滋阴补肾。肾阴虚证。腰膝软，头晕目眩，耳鸣耳聋，盗汗，遗精，消渴，骨蒸潮热，手足心热，舌燥咽痛，牙齿动摇，足跟作痛，小便淋漓，以及小儿囟门不合，舌红少苔，脉沉细数。

【方析】 肾为先天之本，肾阴不足，则变生诸证。腰为肾府，肾主骨生髓，齿骨之余，肾阴不足则骨髓不充，故腰膝软无力，牙齿动摇；脑为髓之海，肾阴亏损不能生髓充脑，故头晕目眩；肾开窍于耳，肾阳不足，精不上承，故耳鸣耳聋；肾藏精，为封藏之本，肾阴虚则相火内扰精室，故遗精；阴虚生内热，甚者虚火上炎，故骨蒸潮热，消渴，盗汗，舌红少苔，脉沉细数等。小儿囟门不合，亦为肾虚生骨迟缓所致。

治宜滋阴补肾为主，适当配伍清虚热之品。亦即王冰所说：“壮水之主，以制阳光”。方中重用熟地黄，滋阴补肾，填精益髓，为君药。山茱萸补养肝肾，并能涩精；山药补益脾肾，亦能固精，共为臣药。三药相配，滋养肝脾肾，称为“三补”。但熟地黄的用量是山茱萸与山药两味之和，故以补肾阴为主，补其不足以治本。配伍泽泻利湿泄浊，并防熟地黄之滋腻恋邪；牡丹皮清泄相火，并制山茱萸之温涩；茯苓淡渗脾湿，并助山药之健运。三药为“泻药”，既防“三补”滋腻留邪，又能泻火，清虚热，兼顾其标。全方肝脾肾三阴并补，以补肾阴为主；三补配三泻，以泻助补，这是本方的配伍特点。

【辨证要点】 本方是治疗肾阴虚证的基本方。以腰膝软，头晕目眩，口燥咽干，舌红少苔，脉沉细数为证治要点。

【现代应用】 本方现常用于治疗慢性肾炎、高血压、糖尿病、肺结核、肾结核、甲状腺功能亢进、中心性视网膜炎、无排卵功能性子宫出血、更年期综合征等辨证属肝肾阴虚者。

【加减变化】 阴虚而火旺盛者，加知母、玄参、黄柏等以加强清热降火之功；兼有脾虚气滞者，加焦白术、砂仁、陈皮等以防气滞脾。

【使用注意】 脾虚泄泻者慎用。

附方：

左归丸（《景岳全书》）：本方系六味地黄丸去牡丹皮、泽泻，加鹿角胶、龟胶、枸杞子、牛膝、菟丝子等组成。用法：水煎服。功效：滋阴补肾，填精益髓。主治：真阴不足证。头目眩晕，腰腿软，遗精滑泄，自汗盗汗，口燥舌干，舌红少苔，脉细。现代常用本方治疗老年性慢性支气管炎、慢性肾炎、高血压、老年性痴呆等辨证属肾精不足者。

七宝美髯丹（《本草纲目》引<积善堂方>）组成：制何首乌18g，茯苓18g，牛膝9g，当归9g，枸杞子9g，菟丝子9g，补骨脂6g。用法：水煎服。功效：补益肝肾，乌发壮骨。主治：肝肾不足证。须发早白，脱发，齿牙动摇，腰膝软，梦遗滑精，肾虚不育等。

一 贯 煎（《续名医类案》）(www.xing528.com)

【组成用法】 北沙参、麦冬、当归身各9g，生地黄18～30g，枸杞子9～18g，川楝子4.5g。水煎服。

【功效主治】 滋阴疏肝。肝肾阴虚，肝气不舒证。胸脘胁痛，吞酸吐苦，咽干口燥，舌红少津，脉细弱或虚弦。亦治疝气瘕聚。

【方析】 肝脏体阴而用阳，其性喜条达而恶抑。肝肾阴虚，肝体失养，则疏泄失常，气郁不畅，进而横逆犯胃，故胸脘胁痛，吞酸吐苦。阴虚液耗，津不上承，故咽干口燥，舌红少津。肝气不舒，肝脉郁滞，久则结为疝气瘕聚。

治宜滋养肝肾之阴为主，兼以疏肝行气之品。方中重用生地黄、枸杞子为君，滋阴养血，补益肝肾，使肾阴充足，则肝阴肝血充盛，是为滋水以涵木。北沙参、麦冬为臣，滋补阴液，养肝柔肝，且能养阴润肺，滋润胃燥，使肺金强盛而能克制肝木，胃气强盛而不为肝木所侮，是为清金制木、培土抑木之法，配合君药以补肝体，育阴而涵阳。佐以当归养肝血而荣肝体，少量川楝子，疏肝泄热，理气止痛，遂肝木条达之性，该药性虽苦寒，但与大量甘寒滋阴养血药配伍，则无苦燥伤阴之弊。本方以五行生克制化原理为指导，滋水以涵木、清金以制木、培土以抑木。实以滋养肺、胃、肾三脏之阴而达到补肝阴养肝血之目的，使肝阴肝血充足，肝体得养，肝气得舒，则胸脘胁痛等症可解。滋阴养肝之中兼以疏肝行气，照顾到肝体阴用阳的特性。其次在滋养肝肾阴血药中，少佐一味川楝子疏肝理气，使滋阴养血而不遏滞气机，疏肝理气又不耗伤阴血。

【辨证要点】 本方主治阴虚气滞而致脘胁疼痛，为滋阴疏肝的代表方。临证运用以胁肋疼痛，吞酸吐苦，舌红少津，脉虚弦为证治要点。

【现代应用】 慢性肝炎、慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、肋间神经痛、神经官能症等属阴虚气滞者，均可加减治之。

【加减变化】 若大便秘结，加瓜蒌仁；有虚热或汗多，加地骨皮；痰多，加贝母；舌红而干，阴亏过甚，加石斛；胁胀痛，按之硬，加鳖甲；烦热而渴，加知母、石膏；腹痛，加芍药、甘草；两足痿软，加牛膝、薏苡仁；不寐，加枣仁；口苦燥，少加黄连。

【使用注意】 由于方中滋腻之药较多，故有停痰积饮而舌苔白腻、脉沉弦者，不宜使用。

肾 气 丸（《金匮要略》）

【组成用法】 熟地黄24g，山药、山茱萸各12g，泽泻、茯苓、牡丹皮各9g，桂枝、附子各4g。水煎服。

【功效主治】 补肾助阳。肾阳不足证。腰痛脚软，身半以下常有冷感，少腹拘急，小便不利，或小便反多，入夜尤甚，阳痿早泄，舌淡而胖，脉虚弱，尺部沉细，以及痰饮，水肿，消渴，脚气等。

【方析】 本方治证皆由肾阳不足所致，腰为肾府之本，肾为先天之本，中寓命门之火，命门真阳即肾间动气，《难经·八难》说：“此五脏六腑之本，十二经脉之根”，“呼吸之门，三焦之原”。肾阳不足，不能温养下焦，故腰痛脚软，身半以下常有冷感；肾阳虚弱，气化失常，津失输布，则蔓生水肿、痰饮、脚气以及转胞等。

本方所治为肾阳不足，温煦气化失常所致。治宜补肾助阳为法。亦即王冰所谓“益火之源，以消阴翳”之意。方中重用熟地黄滋阴补肾，为君药。臣以山茱萸、山药补肝脾而益精血。以上三味以滋补肾阴为主，使肾阴充足，阳气化生有源。加少量辛热的附子、桂枝，温助命门之火，蒸化肾精，化生肾气，此即《黄帝内经》“少火生气”之意。君臣相伍，补肾填精，温肾助阳，使阳得阴助生化无穷。方中滋补肾阴药居多，温肾助阳药用量较轻，其立方之旨，在微微生火，以化生肾气，取“少火生气”之义，而非峻补肾阳。泽泻、茯苓利水渗湿，牡丹皮清泻肝火，三药于补中寓泻，使邪去则补乃得力，并防滋阴药之腻滞。本方补阳与补阴配伍，阴阳并补，而以补阳为主；滋阴之中配入少量桂、附以温阳，目的在于阴中求阳，少火生气，故方名“肾气”。

【辨证要点】 本方为补肾助阳的常用方剂。腰痛脚软，小便不利或反多，舌淡而胖，脉虚弱而尺部沉细为证治要点。

【现代应用】 慢性肾炎、糖尿病、醛固酮增多症、甲状腺功能低下、神经衰弱、肾上腺皮质功能减退，慢性支气管哮喘、更年期综合征等属肾阳不足者，均可加减应用。

【加减变化】 方中地黄，现多用熟地黄；桂枝，改用肉桂，如此效果则更好。若用于阳痿，尚需加淫羊藿、补骨脂、巴戟天等助壮阳起痿之力。

【使用注意】 若咽干口燥，舌红少苔，属肾阳不足，虚火上火者，不宜应用。

附方：

右归丸（《景岳全书》）：本方系肾气丸去泽泻、茯苓、牡丹皮，加枸杞子、菟丝子、鹿角胶、肉桂、制附子、杜仲、当归等组成。每服6～9g，以滚白汤送下。亦可做汤剂，水煎服。功用：温补肾阳，填精益髓。主治：肾阳不足，命门火衰证。年老或久病气衰神疲，畏寒肢冷，腰膝软弱，阳痿遗精，或阳衰无子，或饮食减少，大便不实，或小便自遗，舌淡苔白，脉沉而迟。

地 黄 饮 子（《黄帝素问宣明论方》）

【组成用法】 熟地黄12g，巴戟天、山茱萸、石斛、肉苁蓉各9g，炮附子、五味子、官桂、白茯苓、麦冬、石菖蒲、远志各6g。生姜、大枣、薄荷为引，水煎服。

【功效主治】 滋肾阴，补肾阳，开窍化痰。喑痱，舌强不能言，足废不能用，口干不欲饮，足冷面赤，脉沉弱。

【方析】 喑痱乃因下元虚衰，虚阳上浮，痰浊随之上泛，堵塞窍道所致。“喑”是舌强不能言语，“痱”是足废不能行走。下元虚衰，包括肾之阴阳两虚。肾主骨，肾虚不足，故筋骨痿软无力，以致足废不能行走；足少阴肾脉挟舌本，肾虚舌本失荣，加之虚阳上泛，痰浊上涌，堵塞窍道，故舌强而不能言语。口干不欲饮，面赤足冷，为虚阳上浮，气不化津，下元失于温养之候。

本证为肾精亏虚，阴阳俱损，摄纳无权所致。治宜补益下元为主，摄纳浮阳，佐以宣通窍道。方用甘温的熟地黄与酸温的山茱萸相配，补肾填精；肉苁蓉、巴戟天温壮肾阳。配伍附子、肉桂之辛热，以助温养下元，摄纳浮阳，引火归源；石斛、麦冬、五味子滋阴敛液，壮水以济火。石菖蒲与远志、茯苓合用，功能开窍化痰、交通心肾。再加少许薄荷以疏郁而轻清上行，姜、枣以和中调药。综观全方，标本兼顾，上下并治，而以治本治下为主。诸药合用，使下元得以补养，浮阳得以摄纳，水火相济，痰化窍开，喑痱可愈。

【辨证要点】 本方为治肾虚喑痱的主方。以舌强不语，足废不用，面赤足冷为证治要点。

【现代应用】 本方现常用于晚期高血压病、脑动脉硬化、中风后遗症、脊髓炎等慢性疾病属阴阳两虚者。

【加减变化】 若用于肾虚之痱证，减去石菖蒲、远志、薄荷等宣通开窍之品；喑痱以阴虚为主，若痰火盛者，去温燥的附、桂，酌加川贝母、竹沥、陈胆星、天竺黄等以清化痰热；兼有气虚者，适当加黄芪、人参以益气。

【使用注意】 方中阴阳并补，温而不燥，是其特长；然毕竟偏于温补，故对气火上升，肝阳偏亢之证，不宜应用。

小 结

肾虚证是指肾精不足，或肾阴亏虚、肾阳亏虚、肾气虚弱所引起疾病的统称。临床多见腰膝软，头晕眼花，遗精滑泄等。治疗证见补法为主。根据病证不同有补肾填精、滋补肾阴、温补肾阳、补肾益气等治疗的区别。

【病案赏析】

例1　患者，男，51岁，1992年8月9日初诊。自诉口渴，多饮，多尿已3年余。3年前因车祸惊吓而致昏厥，经抢救治愈后渐觉口渴、多饮、多尿，每24小时饮水20L左右，饮一溲一，心烦不寐，神疲倦怠。曾在当地行中西医治疗不效且诸症加重，后经上海第一医学院一附院确诊为尿崩症，依靠常效尿崩停针长期肌注控制症状。由于该药为油剂不易吸收，再加之长期肌注等原因，致使注射部位药液不吸收（针头拔出后药液顺针孔流出）和两处化脓，因而再次求中医诊治。察病人面色黧黑，耳轮焦干，形寒肢冷，声低息短，肌瘦神疲，腰痠腿软，舌淡苔白， 脉沉细无力。尿检比重在1.002以下，血球（－），蛋白（－），管型、糖（－）。中医辨证：证属阴阳两虚下消证。治宜滋阴温阳，益肾固摄。方用金匮肾气丸（汤）加味：制附子9g（先煎1小时以上），肉桂3g，生、熟地黄各12g，淮山药12g，山茱萸12g，菟丝子9g，覆盆子12g，桑螵蛸9g，连服5剂。患者自觉口渴明显减轻，但仍有烦渴、声嘶、唇干、舌红等症，为阳气虽复而阴分尚虚，故减用桂、附，增地黄、山药之量为15g，并用天冬、麦冬、牡蛎、龟甲育阴潜阳。8剂后尿比重检查为1.008。药已中的，调治月余后改汤为丸，连服半年，体力逐渐恢复，随访7年未见复发。[金璇．中国社区医生，2007（3）：61]

例2　周某，男，58岁，教师。1996年7月12日初诊。患者头痛头晕反复发作5年。近2年来记忆力逐渐减退，性格变化，对人表情淡漠，间有自言自语，小便失禁，曾口服氟桂嗪、丹参片及中药煎剂疗效不显。经宣武医院神经内科检查确诊为“脑萎缩”。刻诊：神情呆滞，目无光彩，时见自语及独自发笑，舌淡红稍胖，边有齿痕，苔白稍厚，脉沉细。证属肾阴不足，髓海不充，痰浊上泛。治以温肾益精，开窍化痰为主，用地黄饮子加减。处方：熟地黄15g，肉从蓉12g，巴戟天、山茱萸、茯苓、胆南星、白僵蚕各10g，麦冬、炮附子、肉桂、五味子、石菖蒲、远志各6g，薄荷3g，生姜3片，大枣4枚。服14剂，自觉症状明显好转，继续调服36剂，诸症消失。生活能够自理，恢复正常工作。8个月后随访无反复。[何夏秀等．实用中医内科杂志，1999（4）：10]