刘渡舟四逆汤类方剂经验

刘渡舟经验：四逆汤类方剂指的是《伤寒论》中以四逆汤为代表的加减诸方，包括通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤、四逆加人参汤、茯苓四逆汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、干姜附子汤、附子汤9个方证。

1.四逆汤　是治少阴阳虚寒证的主方。少阴阳虚阴盛，邪从寒化，则使少阴之阳不能腐熟水谷与蒸化津液功能。因此，阴寒内盛则下利清谷；阳不化津，寒饮上停，以致干呕欲吐；阳虚阴盛，阴阳之气不相顺接，则使人手足厥逆；阳主寤而阴主寐，阴气已盛，阳气已虚故又可出现“但欲寐”和脉微细等证。治疗此证的原则，应扶阳而抑阴，温寒而回厥，方用四逆汤。四逆汤由生附子、干姜、炙甘草所组成。其方义以生附子温少阴以扶阳，干姜温中焙土，以化寒湿，炙甘草补虚养正。以姜、附而挽回外散之阳。因其擅回阳治厥之功故名四逆汤。

2.通脉四逆汤　通脉四逆汤主治少阴阳虚寒证所出现的下利清谷，手足厥逆，脉微如绝。由于阴寒内盛而反拒阳于外，形成“里寒外热，又见身反不恶寒，面色赤等的“格阳”之证。夫少阴阴证，人皆可知，及至反常，则使人难辨。《伤寒六书》说：“如身不发热，手足厥冷，好静沉默，不渴，泄利腹痛，脉沉细，人共知为阴证矣，至于发热面赤，烦躁不安，揭去衣被，饮冷脉大，人皆不识，认为阳证，误投寒药，死者多矣。必须凭脉下药至为切当。不问浮沉大小，但指下无力，按至筋骨全无者，必有伏阴不可与凉药。脉呈洪大，按之无力者，重按全无，便是阴证”。以上提出的以脉是否禁按而辨阴阳寒热真伪，有其临床意义，故大可借鉴。

通脉四逆汤的药物与四逆汤相同，所不同的其剂量比四逆汤为大。例如：附子为大者一枚，干姜也增加了一倍，所以，扶阳回苏的功效比四逆汤为大。另外，四逆汤还有加减之法，如针对“格阳”而面色赤者，则加葱九茎；若下利止而脉不出者则加人参二两等。

3.通脉四逆加猪胆汁汤　是治疗少阴病的“吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝”的阳气、阴液两虚之证。此证原为阳虚有寒的吐利交作，而导致体液大伤，故单用通脉四逆汤只能扶阳，而不能育阴，如单用阳药则又恐弱小之阴涸竭而亡。仲景巧妙地在原方基础上加猪胆汁半合，使之育阴以增液，且以有情之物直补体液，又不碍于阳气之衰，故一举两得，诚为上策，如果找不到猪胆汁，亦可用羊胆汁代替。

据友人陈君谈，程门雪先生生前治食蟹而吐利交作，以致体液受伤而两足筋脉拘急不伸，先生辨为阴寒吐利导致伤阴之证，选用通脉四逆汤加猪胆汁治疗，每应手而效。

4.四逆加人参汤　是治疗少阴病阳虚及阴，阴阳两虚的病证。少阴阳虚有寒则下利清谷；下利过频，则使津液内竭。以致下无可下，不治自止。或因虚寒吐利，内伤血液，而脉搏不出；或者阳伤在先，而后出现津液不足，发生口干舌燥等证。四逆加人参汤，即四逆汤原方，另加一味人参所组成。方义在于用四逆汤以补少阴之阳，加人参补脏阴而续血脉。《神农本草经》载“人参补五脏”，因脏为阴，故人参有益阴通脉之功。陈修园在《长沙方歌括》中也说：“四逆原方主救阳，加参一两救阴方”。为此，本方实有阴阳双补之妙。四逆加人参汤与通脉四逆加猪胆汁汤，虽皆为阴阳双补之方，然加人参在于滋血复脉其力为缓，加猪胆汁在于续液留阴其势则急，而不可不知。

此方临床应用为广，山西李翰卿先生生前曾说：他在临床凡用四逆汤，不论是否为“亡血”，都应加人参。他认为比单用四逆汤为佳。魏荔彤也说：“于温中之中，佐以补虚生津之品，凡病后亡血津枯者，皆可用也，不止霍乱，不止伤寒吐下后也”。我在临床应用此方，也确实收到了上述功效。因为加人参以后，便有理中汤与四逆汤合方的妙义在内。

5.茯苓四逆汤　茯苓四逆汤是治疗伤寒汗、下误施，以致阴阳俱虚，心肾水火，不得交通，以使阳不得阴济则心烦，阴不得阳煦则体躁的烦躁不安之证。茯苓四逆汤由茯苓、人参、生附子、炙甘草、干姜五药组成。方用四逆汤以扶肾阳，用人参、茯苓以扶心阴。此方心肾阴阳两补，则使心肾水火相交，而烦躁自可痊愈。

6.白通汤　是治疗少阴病下利，脉微或沉伏不起。此证乃是寒邪直中阴经，阴盛抑阳，阳虚且抑，既不能固其内而为下利，又不能通于脉而为沉伏不起，所以，它比一般寒证为甚。白通汤由葱白、生附子、干姜三药所组成。方中干姜、附子温经回阳以消阴，葱白气味辛滑窜烈，能通阳气而破阴寒，又能疏利郁勃之阳，故名曰白通汤。

钱璜说：“盖白通汤，即四逆汤，而以葱易甘草。甘草所以缓阴气之急。和姜附，而调护中州。葱则辛滑行气，可以通行阳气，而解散寒邪，二者相较，一缓一速，故其治亦颇有缓急之殊也。”

7.白通加猪胆汁汤　白通加猪胆汁汤治疗服白通汤后，不但未奏效，反见下利不止，厥逆无脉，干呕而烦等证。这种药后反应：一方面说明阴寒太盛，对大热之药拒而不受其治，并更加激发寒邪之势，而变本加厉；另一方面也反映下利不仅阳气受伤，而阴液随之亦耗，白通汤虽扶阳而不能沃阴；阴液不复，则脉不出；阴不潜阳，虚热上浮，故干呕而烦。基于这两个原因，本证的治疗就不是辛热之品所胜任。而应白通汤中加入人尿和猪胆汁，以滋阴液而不片面，且此方苦咸寒反佐为用，使阴寒不格阳药，取得引阳药直入阴中的疗效。

白通加猪胆汁汤即白通汤加人尿、猪胆汁。人尿（一般用童便）咸寒益阴，猪胆汁苦寒滋液敛热，且两药均为有情之品，既能续已竭之阴，而滋将涸之液，又使阴阳不发生格拒，是属于“甚者从之”治法的具体运用。

此证还须注意的是，服白通加猪胆汤以后，若脉从无到有，从弱到强，而是缓缓出现的，则说明正气逐渐得到恢复，阴寒逐渐消退，为向愈之兆；若脉暴然而出，或脉来浮散而大，或见急促无根，乃是无根之阳暴脱的征象，则预后多不良。

8.干姜附子汤　治疗太阳病，下之后，复发汗，而使表里阳气受伤，以致阴气内盛。阳主昼，阴主夜，也就是白天阳气旺盛，夜晚阴气旺盛，此证在白昼阳旺之时，阳得助能与阴邪相争，故“昼日烦躁不得眠”；入夜则阴盛，阳虚无力与阴邪相争，故“夜而安静”。阳虚阴盛，病入三阴，故不见少阳病的喜呕，阳明病的口渴，以及太阳病的头痛等阳经病证。因其证为阴，故脉见沉微；阴盛于内，阳气有外浮之势，故“身有微热”，然未至大热汗出，而阳犹自持未至散，险象环生，治当急温、回阳为务。干姜附子汤即干姜、生附子两药组成。方义是用生附子、干姜大辛热之品以复脾肾之阳。况且，不用甘草之缓恋，使姜、附单刀直入，破阴消寒，招纳亡阳。此方要求一次顿服，收效更快为其特点。

9.附子汤　治疗少阴病，得之一二日，不发热而背部恶寒。背为阳之府，恶寒反映了阳气大虚；此证病发于阴，寒邪入里，阳虚而阴盛故“口中和”；阳虚不温四肢，所以，手足发凉；阳虚寒盛，寒邪不化，故见身痛，骨节疼痛。附子汤由炮附子、茯苓、人参、白术、芍药组成，方用附子温肾以扶阳气，人参补脾以培脏真；茯苓、白术既可协附子以驱寒湿；又可佐人参以崇脾气；芍药和血、敛阴，既可去痛，又监附子之悍。此方脾肾双补，扶阳消阴，为固本祛邪的代表方。[刘渡舟.四逆汤类概说.陕西中医，1982，3（5）：8](www.xing528.com)

岳美中经验：当归四逆汤系仲景为厥阴病手足厥寒，脉细欲绝而设。冻僵与厥阴似无关系，但手足厥寒，脉细或无，究其机制，则同为寒邪所干，功能减退或消失，故可异病同治。本方以当归、细辛、木通入桂枝汤中，内能温通血脉，外可解肌散寒，投之于冻伤而寒邪尚未化热之前，既可促进机体自我恢复，又能直驱寒邪从表而出，药证相合。如因迁延时日，或治不如法，转为冻疮，仍可用本方调治。（《岳美中医案集》）

祝谌予经验：当归四逆汤（当归、桂枝、白芍、细辛、木通、甘草、大枣）《伤寒论》原文：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”此方原来用治血虚有寒不能运行四肢的证候。方中当归、芍药养血；桂枝、细辛通阳散寒；甘草、大枣补脾胃而滋津液；木通利湿并疏通血脉。现可运用此方治疗雷诺病、无脉症、脉管炎、慢性关节炎等，并可方加制乳没、鸡血藤、益母草、桃仁、红花、苏木等活血化瘀药，或乌蛇肉、地龙、蜈蚣等通络药则效果更好。对于肢体疼痛甚者，可再加麻黄。此外，尚有人用于治疗子宫脱垂也有效。（《祝谌予》）

陈瑞春经验：四逆汤是少阴病寒化证的主方，其主症有四肢厥逆、无热恶寒、神疲困倦、下利清谷，脉沉微细（舌色淡红或紫而青滞）或无苔而中心淡黑，或舌质娇嫩而胖大等，这都是少阴阳气虚馁、寒邪直中或由表入里所致。阳气不能温煦四末，则阴阳之气不相顺接而四肢厥逆。少阴病虽有反发热，乃是伤寒的两感证。而本证阳气不支，阴寒内盛，所以只恶寒而不发热。如果发热的话就不能与四逆证同语。由于阳气不能充养头脑，神志困倦而欲寐，其人似睡非睡，呼唤即醒，醒而旋即又睡，并非实热充斥不识人的昏睡。少阴主水火两脏，其病非火病即水病；水从寒化则为寒证，火从热化则为热证，但其间必因寒入少阴，火败水盛才导致为本证，当其火败水盛，水邪趋于肠胃则下利，阳气不运则完谷不化，阳气无力鼓动血脉，则脉沉而微细；沉为在里，微主气虚，细主血虚，虚人感邪，阳不足与之争，反为邪困，凡此诸证，皆属少阴阳虚阴盛所致，回阳的四逆汤以救其逆，自是理所当然。四逆汤是姜、附、草三者组成：附子大辛大热，气味雄厚，通行十二经脉无处不到；干姜性味辛温，固守中州；伍炙甘草之甘，以缓姜、附之急而补益中土，药味虽简，配伍严谨，两用辛温，一走一守，又甘又缓，兵将俱备，何有不败之寇，追溯其源，实即《内经》“寒者热之”、“治寒以热”的具体运用，故为救逆的首方。[《陈瑞春论伤寒（增订本）》]

李孔定经验：1954年盛夏，有邓姓农民，年可40，平素身体健康，突患喉痹，邀余往诊，症见恶寒发热，口涎长流不绝，无汗，口不能张大，无法察其咽喉，自言咽部疼痛，饮食时更甚，有梗阻感。即投荆防败毒散嘱煎服1剂，服后汗出，余症不减。改投麻黄附子细辛汤，汗出较多，喉痹加重，汤水不入，惟可慢咽稀麦糊数口。审其脉沉细数，局部疼痛不甚，即疏制附片20g（盐水炒），干姜6g，甘草12g，桔梗6g，浓煎，取药2汤匙，麦糊4汤匙，和匀。慢咽至不能咽下为止，稍停又咽，半日后即能缓缓饮药，能咽麦糊半碗。次日，饮食无阻，进调理之剂善后。

过去，我虽然知道少阴之脉“循喉咙，挟舌本”这一经络循行道路，也注意到了咽喉疾病多责之肺肾，但在治疗急性喉痹时，常常采用寒则荆防败毒、麻辛附子等方加减，热则银翘马勃、普济消毒等方加减。邓某之病用过去曾屡用有效之方，无效反剧，忆《伤寒论》317条有通脉四逆汤加桔梗治咽痛之文，陈修园《医学实在易》有“喉痹生蛾导赤散，四逆从治继针砭”之句，欲以通脉四逆汤加桔梗治之，但以通脉四逆汤之干姜重于甘草，时逢盛夏，患者又见汗多，恐非所宜，乃以甘草重于干姜之四逆汤加桔梗投之。况证非“阴盛格阳于外”，脉又不至“微欲绝”之程度，自应师其法而不泥其方，故用之即获显效。以后用于相同、相近的病，效果亦佳。进而领悟到读书贵在变通，并深信中医的方剂是经得起重复的。（《李孔定医学三书》）

赵寄凡经验：四逆汤为《伤寒论》中回阳救逆之主方，一般医生均知用四逆汤回阳救逆以治阳虚阴盛元阳虚脱之证。而赵氏却认为，《伤寒论》除厥阴篇外其余各篇也均有四逆汤可见，可知四逆汤不仅治少阴的元阳虚脱证。阳气在生理情况下是生命的动力，在病理情况下，又是抗病的主力，阳气不足，抗病能力低下，故易感受外邪，阳气亢盛，抗病力增强，又可将外邪驱散，所以赵氏对凡感受风寒之邪，正气不足以达邪外出者，皆用本方助人的元阳正气以驱邪外出，使邪不至入于三阴之里。另外，四逆汤还有预防和救误的作用。如表证误服辛凉，寒邪入里之证等，故四逆汤还有预防、治疗和拮抗辛凉药的救治作用等。（《津门医粹（第一辑）—天津市名老中医学术经验选编》）

谢焕荣经验：余临证数十年观察婴幼儿腹泻不下数千例，深感此病实则阳明者少，虚则太阴、少阴者多，且呈“十泻九寒”态势。幼儿多为稚阴稚阳之体，藩篱不密，极易外感六淫之邪，且阳气未充，外邪侵及，又易寒化致洞泻不止。临床实践表明，实则阳明者其来也速，其时也短；加之现代生活习惯之变化，空调冷饮之影响，医学知识之普及，多数患儿初期腹泻未予重视，或服抗生素未效，待下利加重方就诊，此时虚则太阴、少阴者多，且虚多实少，十泻九寒。现代医学亦认为婴幼儿时期胃肠道发育不成熟，胃酸及消化酶分泌减少，且酶的活性低下，若值气候变化，寒冷刺激，喂养不当，或过服抗生素等均可致胃肠功能紊乱，而出现腹泻，下利清水或乳食不化，或随矢气利出，缠绵难愈，但总的病机以寒、虚、脱为主。

小儿本属稚阴稚阳之体，易寒易热，且脾常不足，极易感邪而致腹泻，自利清水，实则阳明其时短，虚则太阴其日久，腹泻不愈常游走于太阴、少阴之间。中寒本为寒病，总由阳微阴盛而来，稚阳之体不耐寒袭，外寒又易直中少阴肾经，使脾肾俱寒，腹泻清水，乳食不化。且中寒与邪传少阴不但有相似处，在一定程度上还具相关性，二者联系紧密。形寒饮冷，寒从外入则为中寒，戕伐中阳，由脾及肾则易入少阴。而伤寒少阴证，肾中真阳既微则寒从内生，肾阳为生气之源，肾中阳气充沛则六淫之邪难犯。肾阳嫩稚或少阴阳虚则易致中寒，而表现为在外、在上、在中之阳气衰微不振，并渐由肤冷不温（卫出下焦，卫阳失煦），乳食不化（卫出中焦，脾阳不健），四肢发冷（四末者，诸阳之本）之阳微轻证而致呕吐痞胀（脾阳不振），下利无度（肾阳已伤）等阳衰重症，因此治疗中寒证应从早施治，视脉微恶寒，下利清谷，日十余行，呕恶腹冷，乳食不化，食欲不佳者，必以回阳温中为首务。经云“伏其所主，先其所因。”在少阴将传未传之际，用四逆汤单刀直入，回阳救急，此亦截断扭转之法，临症常能获捷效。方中附子树帜擎旗，直温脾肾之阳，陈修园谓“附子味辛性温，火性迅速无不到，故为回阳救逆第一要药。”肾阳复则一身之阳足，且得干姜相助相辅相成，一走一守，干姜助附子以壮将馁之肾阳，附子助干姜健已伤之脾阳，辅以甘草一以缓姜附之烈；二以甘缓之能续姜附之力；三以辅干姜温健脾阳；四以阳中求阴，彰显护阴之旨，合而脾阳得健，肾阳得复，下利能止。

余临证本诸经旨，体会到用四逆汤治疗婴幼儿腹泻要把握辨证要点，对于婴幼儿腹泻久治未愈，持续时间长，下利清水或乳食不化，色白无臭，肛门虽红但不热，临床热象不明显者为重要指征。若单纯腹泻清水，下利无度，原方四逆汤即可获效。若腹中肠鸣，伴呕恶，可加粳米、半夏、大枣，仿附子粳米汤之意。若呕吐清水，滑脱不禁可加入伏龙肝。下利日久，真气耗散，可酌加红参以固脱之。若服药有困难亦可以原方诸药为极细末，加少许荞面，用白酒、食醋各半调为糊状，外敷双足涌泉穴亦效。

刘某，男，2月龄，1989年3月诊。患儿甫满月即发生腹泻，日四五次，经西医治疗服抗生素、思密达（十六角蒙脱石）等未效，且呈加重趋势，日泻清水、奶瓣等物十余次，甚则滑脱流溢不禁，转请中医诊治。视之面色黄白不华，口唇色淡，舌质淡，舌苔薄白，手足不温，指纹色青达气关，肛门微红，扪之不热，诊为少阴下利，宜温阳止利，遂予四逆汤加味：炮附子1g，干姜3g，炙甘草2g，伏龙肝20g，粳米3g，水煎米熟汤成，浓缩至20ml，日分3次服完，2剂后利止。

王某，女，7月龄，2005年7月诊。时值炎夏，天暑下迫，地湿上蒸，家长啖饮冰冷之时顺势与小儿喂饮，加之空调昼夜不息，遂致腹泻，日六七次，服西药消炎止泻类药无效，且日益加重，转求余诊。其母诉十余日来，日泻十余次，皆清水乳食之类，嗅之无味，刻下肛门淡红，扪之少腹不温，手足亦然，且熟睡时两目露白睛，肌肉四肢轻微动，盖形寒饮冷，戕伐稚阳之体，先中寒腹泻，继则太阴失燠，少阴阳衰，且有慢脾之虞，急煎四逆汤：制附子2g，干姜4g，炙甘草3g，伏龙肝30g。服2剂后腹泻减半，又予原方加粳米3g，炒山药10g，服3剂后诸症平复，又以四君子汤出入燮理十余日而愈。[谢焕荣.四逆汤治疗婴幼儿腹泻临床体会.河南中医，2007，27（9）：13]

谢良礼等经验：世人常以为泄泻，皆为热、湿、食所致。未知泄泻最易损伤阳气。虽云湿、热、食为其致病原因，而阳气衰败实为其主要病机。采用四逆汤加味以温阳散寒，扶正驱邪，回阳救逆。方用附子、干姜气味雄厚，能走能守，相辅相成，合奏温中回阳之功。其中附子重在振奋阳气，以治恶寒，四肢厥逆，汗出不止，脉沉细弱；干姜重在温中祛寒，以治中焦虚寒，呕吐下利；炙甘草缓和姜附之烈性，且有补益脾胃之功。使脾胃运化正常，腐熟水谷，分清别浊，以使疾病迅速痊愈。

一般以泄泻日久经多次服用寒凉收涩药物而无效者，或愈而复发，反复发作多次者。或因素体阳虚，正气不足起病即见肢厥脉微，面色白，下利清谷，呕吐频繁，大汗淋漓等症。因为泄泻一症，最易耗伤正气，况屡次服用寒凉克伐药物，更易造成脾胃功能衰退。故虽在夏秋炎热季节，或见患者体温升高，只要临床症状具有太阴、少阴证者，均可选用。一般泄泻初起，体质尚实，确有实热者忌用。体虚脉弱者加红参、党参、黄芪。寒气盛者加重附子、干姜。脾气不足者加炒白术、炒怀山药。泄水量多加焦术、焦山楂、地榆炭、伏龙肝。小便少者均加车前子、泽泻。暑湿加藿香、佩兰、滑石、甘草等。食滞者加神曲、炒麦芽、鸡内金、炒莱菔子等。腹泻患者大部分有轻重不同的脱水现象，尤其是具有四逆汤适应证的病例，脱水均严重。所以在采用中药治疗的同时，亦应重视及时补充液体。

陈某，女性，3岁，1975年6月12日诊。腹痛腹泻，日解十余次，水样便，挟有完谷不化之食物残渣，每次解300～500ml，食欲减退，口唇干灼、渴欲饮水，水入即吐，精神萎靡，四肢逆冷。体温38.5℃。神志清楚，嗜睡，面色白，口唇青灰而干，眼球凹陷，腹软如舟，腹壁弹力明显减弱，腹中肠鸣。脉沉细而微，指纹沉滞，舌质淡红，舌苔黄腻。中医辨证：阳虚泄泻。治则：温补中阳，健脾燥湿。方拟四逆汤加味。药用：明附片2g，炮干姜3g，炙甘草3g，焦白术6g，炒党参10g，炒山药6g，焦山楂10g，炒麦芽6g，伏龙肝20g。服药1剂，泄泻次数顿减，24小时内解大便1次，量少成糊状，呕吐消失，体温正常，精神转佳。按原方服2剂而痊。

陈某，男性，25岁，1980年5月24日诊，下痢赤白，日行数十次，病已五六天，经服中、西、草药及静脉和肌内注射，病情略有所减，候一二日病复如故，腹胀腹痛，里急后重，精神倦怠，四肢乏力，不纳饮食，大便下痢脓血，1日20余次，夜不能寐。诊见：面色苍白，神志清楚，少气懒言，动作迟缓，时欲作吐，表情痛苦，唇淡舌燥，苔秽腻，四肢湿冷，脉沉细乏力。中医辨证：久痢不愈，邪传少阴。治以：温中固涩，回阳救逆，兼以败毒祛湿。方拟四逆汤加味，附片10g，炮干姜10g，党参12g，焦白术10g，白头翁12g，炒地榆12g，黄连6g，青皮8g，太白10g，广木香10g，伏龙肝30g，服1剂诸症大减，患者自行增服2剂，饮食大进，精神倍增，余症消失。[谢良礼，胡良铭，谢国柱.四逆汤治疗泄泻的体会.江西中医药，1980（4）：38]