毁胎术的发生率高于经产妇

一、概 述

近些年来，由于围生期保健的广泛普及，产科并发症，如妊娠期糖尿病等引起巨大儿的因素，在妊娠期可得到及时控制与治疗；B超诊断技术的提高，绝大多数胎儿畸形能在孕中期及时发现并处理；孕晚期的畸形胎儿少见，且随着剖宫产手术率及手术安全性的提高，目前因难产处理不及时需施毁胎术者亦大为减少，但在基层医院因围生期保健普及性差，产妇住院较晚，难产时有发生。

毁胎术的发生率以经产妇居多（其中发生率最高的为多产妇，因其子宫、腹壁过度松弛造成），为初产妇的4倍。其次为骨盆狭窄、前置胎盘、畸形子宫、双胎第2产。毁胎的发生率与职业、文化层次有着密切关系，尤其是农村妇女，由于缺乏围生期保健知识，不做产前检查，而不能早期纠正胎位。临产后随着胎膜破裂，胎儿一只手脱出，随着子宫收缩，子宫下段过度伸展，下段越来越薄，如不能及时处理，易发生子宫破裂。忽略性横位活胎时，应及时行剖宫产结束分娩；在子宫破裂或有先兆子宫破裂的情况下，即使是死胎，也应行剖宫手术。

（一）适应证

毁胎术适用于巨大儿出肩困难、死胎或死产、畸形儿的处理。死胎或死产、畸形儿原则上尽量采用阴道分娩，在保证母体安全的前提下，根据骨盆大小、宫口开大情况、胎体嵌入骨盆的情况、破膜时间、羊水残留量和胎儿大小来决定具体手术方式。常用的毁胎术有断头术、除脏术、穿颅术、锁骨切断术、脊柱横断术等，具体病例具体分析，几种术式可联合应用。例如忽略性横位，当剩余羊水较少，子宫壁紧裹胎体，缩复环上升，子宫下段菲薄，此时行内翻转术难度和危险性极高，若强行内倒转术则有子宫破裂的可能。这时胎体嵌入骨盆腔位置越低，越便于经阴道暴露，可选择直视下毁胎术，如断头术、除脏术或脊柱横断术。如忽略性横位的先露为胎儿腰部，胎儿无上肢脱出，经阴道又触不到胎颈，无法行断头术时，可行脊柱横断术，先取出下段胎体，再按臀牵引方式娩出上段胎体。

（二）麻醉

首选连续硬膜外麻醉。连续硬膜外麻醉可以阻断自主神经系统，中断疼痛、紧张、恐惧等恶性循环。其他麻醉方式：阿托品或硫酸沙丁胺醇松弛子宫肌；双侧会阴神经阻滞麻醉，乙醚吸入麻醉，经静脉麻醉，这些麻醉方式效果较差，手术者一边操作，产妇一边屏气用力，疼痛难忍，往往因操作困难，手术失败，并且有子宫破裂的危险。连续硬膜外麻醉方法简便、安全，且手术成功率大大提高，一旦手术失败可马上改剖宫产。毁胎术操作困难时也可全身麻醉。

二、断 头 术

断头术是在横位死产时断离胎颈，将胎儿分成躯干和胎头两部分，然后逐一娩出的手术。

（一）适应证

一般在忽略性横位时，宫口开全或近开全，胎儿已死亡且折叠严重，胎头较低时采用断头术。手术必须具备以下条件：①子宫颈开全或近开全；②检查者的手能达到胎儿颈部；产道可以娩出缩小了的胎儿；③需排除子宫破裂和先兆子宫破裂；④手术需用线锯或断头钩（图6-40）。

图6-40　线锯

（二）术前准备

备皮、留置导尿。

（三）麻醉

术时一般不需麻醉。

（四）手术步骤

1.取膀胱截石位，外阴常规消毒，铺无菌巾；阴道检查宫口开大及胎儿嵌顿情况，确定胎儿位置；放置阴道拉钩，暴露手术野。

2.断头：将一端缚有纱布的线锯自胎颈后下方送入宫腔，另一只手自胎颈前方将纱布及线锯拉出，在线锯两端装上手柄后，来回抽动，胎颈即可离断（图6-41～图6-43）。

3.娩出胎体：术者牵拉脱出的胎手，胎体随即娩出。

4.牵出胎头：术者一手牵引胎颈的皮肤，一手伸入宫腔，将中指放入胎儿口内，使胎儿枕骨向上，按娩出臀位后出头的方法娩出胎头。牵拉前，可用组织钳夹住胎颈断端皮肤，以防骨骼断端刺伤阴道。

5.取出胎盘及胎膜，检查是否完整；检查软产道有无损伤。

（五）手术技巧

线锯断头法安全可靠，操作简便，易于掌握，手术时间短，且器械构造简单，可随时自制。如基层医疗单位不常备线锯，也可应用骨科直径0.8cm钢丝替代线锯行断头术，是一种在应急情况下解决问题的好办法。在农村和缺医少药的山区就地取材，用3～4根细绸丝扭成一细丝线，或将两个金属避孕环剪断拉开扭在一起，经消毒处理也可应用。

图6-41　放置线锯

图6-42　线锯两端接上拉柄

图6-43　线锯柄前后交叉来回拉动

（六）注意事项

1.断头切断胎颈后牵出胎头或胎体时，用手护住颈椎断端，以免损伤软产道。

2.术后常规检查阴道、子宫颈、子宫腔，若发现损伤及时处理。

3.施全麻者应立即施行人工剥离胎盘术，预防产后出血。

4.术后严密观察产妇一般情况、脉搏、血压及宫缩，给予宫缩药；应用抗生素预防感染。

三、除 脏 术

除脏术是指胎儿已死亡，将死胎的胸腔或腹腔内脏器剜出，缩小死胎体积后利于阴道娩出。

（一）适应证

1.忽略性横位，羊水流尽，宫缩紧，胎头位置较高，胸腹部挤入阴道内，行断头术困难者。

2.胎儿胸腹部有畸形或肿瘤，阻碍阴道分娩者。

3.联体畸胎。

（二）术前准备

备皮、留置导尿。

（三）麻醉

术时一般不需麻醉。

（四）手术步骤

1.取膀胱截石位，外阴常规消毒，铺无菌巾；阴道检查宫口开大及胎儿嵌顿情况，确定胸、腹位置；放置阴道拉钩，暴露手术野；严格消毒脱出的胎儿上肢。

2.剪开胸腔，如胎胸位置较低，可在直视下剪开死胎腋窝或胸廓处皮肤，沿死胎肋间隙剪开胸腔。如胎胸位置较高，助手将娩出的胎手向胎头侧牵引，术者一只手持长剪刀，在另一只手引导保护下进入宫腔，剪开肋间隙皮肤、肌肉（图6-44）。

3.剜除内脏，扩大肋间隙切口，用卵圆钳夹取心脏和肺脏，必要时剪开横膈达腹腔，夹除腹内脏器（图6-45）。

图6-44　沿肋间隙剪开胸腔

图6-45　夹除胸、腹腔内脏器

4.牵出死胎，死胎的胸腹腔塌陷后，宫腔空虚，行内倒转术及臀牵引术娩出死胎。

（1）牵扯死胎的上肢，使胎体折叠娩出。

（2）伸手入宫腔，握住低处的下肢，按臀牵引术将死胎娩出。

（3）脱出的胎手不能内回转者，可行断臂术。切开脱垂之上臂中段的皮肤、肌肉，并将肌肉向肩部上推，继之从肩关节处扭断上肢，必要时用剪刀断离。断面外有上臂肌肉掩护，骨质锐端不会外露损伤软产道。在脱垂的胎手失去牵拉时可行内倒转术，牵出胎足，最后娩出死胎。

5.如后出头困难，可加行穿颅术。

6.取出胎盘及胎膜并检查是否完整；检查软产道有无损伤。

四、穿 颅 术

穿颅术是指用器械穿破死胎的头颅，排除颅内组织，缩小胎头，以利于阴道娩出。

（一）适应证

1.胎儿脑积水。

2.臀产后胎头嵌顿，胎儿已死亡。

3.难产处理过程中，一旦胎儿死亡，为缩短第二产程，减轻产妇阵痛，避免会阴裂伤，对头先露和臀先露均可进行穿颅术。

4.穿颅术必须具备以下条件：①子宫颈开全或近开全；②胎头固定或可用手固定于骨盆入口处；③排除先兆子宫破裂征象或子宫破裂者；④手术需用特制的穿颅剪及碎颅钳。

（二）术前准备

备皮、留置导尿。

（三）麻醉

术时一般不需麻醉；必要时加用镇静药或全麻。(www.xing528.com)

（四）手术步骤

1.取膀胱截石位，外阴常规消毒，铺无菌巾；阴道检查宫口开大情况；确定前囟及矢状缝位置、先露高低，未破膜时先施行人工破膜；放置阴道拉钩，暴露手术野。

2.穿颅

（1）固定胎头：阴道放置宽叶拉钩，显露胎头，直视下用两把鼠齿钳夹住胎儿头皮，使胎头固定；如胎头浮动，助手可于耻骨联合上缘处用手固定胎头。

（2）切开死胎头部皮肤：在两把鼠齿钳之间选择囟门或骨缝部位，切开头皮2～3cm。

（3）穿破胎头：术者左手牵拉鼠齿钳，右手持闭合的穿颅剪，经头皮切口，在直视下沿囟门或颅缝刺入头颅；如不能在直视下进行，则以左手示、中指引导穿颅剪达穿刺点。穿颅剪刺入头颅时，必须与头颅面垂直，以免穿颅剪滑离胎头而刺伤母体软组织。以手掌抵住柄间的轴锁，使穿颅剪合拢刺入（图6-46）。不同的胎位所取的穿刺部位也不同，臀位后出头的穿颅可沿颞囟、下颌骨、颈椎穿入，或将胎儿外展贴至母体大腿内侧。胎儿的枕骨大孔距阴道口很近，可直视下穿刺更为安全（图6-47）。胎头颜面位时可经口腔上腭或眼眶穿入（图6-48，图6-49），额先露则经额缝穿入。若胎头脑积水，颅缝已增宽，经囟门或颅缝容易穿入放水。

图6-46　经大囟门穿颅

图6-47　经枕骨大孔穿颅

图6-48　经眼眶穿颅

图6-49　经口腔上腭穿颅

（4）排除颅内组织：穿颅剪进入颅内后，打开轴锁，握紧穿颅剪柄，使剪叶张开，并做左右旋转，以捣毁脑组织，脑组织或液体即由穿刺口流出。穿颅后脑质流出后，胎头体积缩小，少数死胎可随子宫收缩排出，对不能迅速排出者可进行碎颅牵引（图6-50）。

3.碎颅：用碎颅钳压扎完整的死胎颅底，使头颅体积缩小，胎儿排出。碎颅钳有两叶和三叶两种。

（1）两叶碎颅钳的放置：在左手掌和示、中指的保护与引导下，右手持实心的内叶，从头颅破口进入颅腔，直达颅底。碎颅钳的凸面转向胎儿面部方向，由助手扶持固定。继而在一只手的引导下，将空心的外叶放入胎头外与子宫壁之间。外叶的凹面与内叶的凸面吻合。再次阴道检查，确认无子宫颈或阴道组织被夹进碎颅钳内，关闭钳板，拧紧螺旋，准备牵引（图6-51～图6-53）。

图6-50　放入穿颅器

图6-51　放置钳颅器内叶

（2）三叶碎颅钳的放置：按上法将中叶从穿刺孔插入，直达颅底，然后将第一外叶安放在枕部外面并拧紧螺旋，再放置第二外叶于死胎面部。再次阴道检查，证实未压入子宫颈、阴道等软组织，关闭三叶钳柄，拧紧螺旋，颅廓即被压缩，体积缩小。用三叶钳碎颅与牵引较两叶钳可靠。

4.牵引：随着牵引，脑质不断流出，头颅体积缩小，并缓慢下降，排出阴道。如碎颅钳放置不够深，或放入双顶部，颅骨可被碎颅钳撕下，但不能牵引胎体下降，则需重新深入放置碎颅钳。当胎头娩出阴道口后，取下碎颅钳。死胎娩出与一般阴道分娩相同。

5.臀位后出头穿颅术的处理：左手向外牵引死胎下肢，右手于子宫颈处摸清胎头枕大孔，在左手引导下，右手持尖剪刀或穿颅器从胎头枕大孔刺入，穿颅器进入颅腔时有失重感；然后转动穿颅器将脑组织破坏并使之排出；胎头明显缩小后，自然娩出。

6.取出胎盘及胎膜，检查其是否完整；检查软产道有无损伤。

图6-52　放置钳颅器外叶

图6-53　关闭钳柄，拧紧螺旋

五、锁骨切断术

锁骨切断术是指切断死胎锁骨，缩短死胎的肩峰间径，以利死胎娩出。

（一）适应证

适用于巨大儿出肩困难，以及穿颅术后胎肩娩出困难者。

（二）术前准备

备皮、留置导尿。

（三）手术步骤

1.取膀胱截石位，外阴常规消毒，铺无菌巾；阴道检查宫口开大及死胎嵌顿情况，确定胎头、胎肩及锁骨位置；放置阴道拉钩，暴露手术野。

2.剪断锁骨。如胎肩已暴露在阴道口，可直接用剪刀剪断锁骨。如锁骨在阴道内，则需一只手进阴道内，查清胎肩及锁骨的位置，另一只手持弯剪刀，在前手的引导保护下，剪断锁骨中部，使肩带塌陷，肩围缩小，使死胎易于通过产道。

3.取出胎盘及胎膜，检查其是否完整；检查软产道有无损伤。

六、脊柱横断术

脊柱横断术是指通过切断胎儿脊柱，将分离成两段的死胎娩出。

（一）适应证

1.腰椎先露，无肢体脱出的忽略性横位死胎。

2.嵌顿性横位，宫口开全或接近开全，胎儿已死亡，断头术和除脏术实施困难者；需排除子宫破裂和先兆子宫破裂。嵌顿性横位死胎临床上比较罕见，而一旦出现嵌顿性横位死胎，宫壁即紧裹胎体，送线锯比较困难。若应用除脏术除脏后仍不能将胎体娩出，在除脏术的基础上横断脊柱，将胎体一分为二分别娩出。先除脏能在关键时刻使子宫腔容积逐渐缩小，既减轻患者的痛苦，避免子宫破裂的发生，又利于下一手术步骤的进行。

（二）术前准备

备皮、留置导尿。

（三）手术步骤

1.取膀胱截石位，外阴常规消毒，铺无菌巾；阴道检查宫口开大及胎儿嵌顿情况；放置阴道拉钩，暴露手术野。

2.从死胎嵌顿的最低点进入，先行除脏术。

3.用剪刀在椎体间将脊柱横断，并剪断周围软组织，将胎体一分为二。如除脏后能送入线锯，以使用线锯横断脊柱为最佳。如阴道拉钩不利于操作，也可以撤去阴道拉钩，在手指指引下横断脊柱及剪断周围软组织（图6-54）。

4.用长血管钳或卵圆钳夹住断面，先娩出上半身，后娩出下半身。

5.取出胎盘及胎膜，检查其是否完整；检查软产道有无损伤。

（四）注意事项

1.娩出上、下半身时要缓慢、谨慎，避免损伤软产道。

2.如果术中出现先兆性子宫破裂，即刻终止毁胎术而改行剖宫产术。3.娩出上半身时如遇后出头困难，可行穿颅术。

图6-54　线锯横断躯干

4.术后严密观察病情变化，应用宫缩药及抗生素。

七、多种毁胎术的联合应用

传统横位死胎或死产，多采取一种毁胎术或配合内倒转术，手术时要求子宫颈口开全或近开全，以便能容一只手入宫腔操作。而宫口开全常需较长的产程。产程延长使产后出血、感染的机会增加，产妇心理负担以及精神压力增加。所以，可在宫口适当开大后（略小于双顶径）即积极用多种毁胎术结合，将除脏术、断头术、锁骨切断术、脊柱横断术和穿颅术等灵活运用，提前取出死胎，明显缩短产程，是一种较好的非创伤性操作方法。手术中只要谨慎操作，不会导致严重损伤。

（一）术前准备

外阴备皮、留置导尿。

（二）手术步骤

密切观察产程进展，当宫口开大到稍小于双顶径时，即开始行毁胎术。

1.取膀胱截石位，外阴常规消毒，铺无菌巾。阴道检查宫口开大及胎儿嵌顿情况。放置阴道拉钩，暴露手术野。

2.拉住脱出的胎手，沿死胎肋间隙剪开胸腔，用卵圆钳夹出胸腔内脏器，用剪刀剪开或血管钳钳破横膈，用卵圆钳夹出腹腔内脏器。

3.胸腹腔塌陷后，将脱出的胎手臂中段皮肤切开，肌肉上推，继之从肩关节扭断，钳夹住死胎躯干，使其折叠，拖至子宫颈口。

4.分别用两把组织钳夹住胎体上、下两部分，直视下从中间剪断脊柱，或放入线锯锯断脊柱，牵出死胎下半身，再缓慢下拉上半身，使胎头下降至宫口。

5.刺破后囟使脑脊液流出，待胎头体积缩小后，取出上半身。

6.术后常规检查有无子宫破裂及子宫颈、阴道损伤，严密观察病情变化，应用宫缩药及抗生素预防产后出血、感染。

值得注意的是，毁胎术的手术器械均比较尖锐，若不能在直视下进行手术，一定要在另一只手的引导下进行操作，防止产道损伤。操作过程中动作要轻柔，准确。毁胎后锐利的碎骨暴露在产道中，有损伤软产道的危险，故术后均应详细检查产道，了解有无子宫破裂或子宫颈、阴道等软组织损伤，并应预防产后出血及感染。

（杜 雪）