产钳术：安全结束分娩，保证母婴安全

真正的产钳首次设计于16世纪末17世纪初。产钳术是为了缩短第二产程而施行的重要阴道助娩手术，主要是以产钳牵引胎头娩出胎儿，也可用于臀位后出头助娩及剖宫产术中因胎头高浮或胎头深处的胎儿助娩。

一、产钳术的应用

（一）产钳的结构

每副产钳均有左右两叶。每叶产钳均由匙、胫、锁、柄4部分组成（图6-3A）。使用时左手持左叶，右手握右叶，两叶于产钳锁处交叉扣合（图6-3B）。

1.匙部 一般长约12cm，宽5cm，椭圆形、环状、有窗，呈内凹外凸，分为头弯和骨盆弯，头弯间距最宽为7.5～8cm。头弯与骨盆弯的大小随产钳种类不同而异。

2.胫部 匙部与锁部之间的部分，长短因产钳种类不同而异。在锁部扣合以后，两胫部重叠者为合式，如Elliot和Kielland产钳；扣合后两胫分开的为开式，如Simpson和Piper产钳。

3.锁部 为胫部与柄部连接的部位，即产钳两叶交叉吻合处。较常见的有交合锁和螺旋锁两种。

4.柄部 是每叶产钳的最后部，手术者手持的部位。

（二）产钳的种类

1.典型产钳

（1）Simpson产钳：在锁部扣合后两胫平行分开，胎头弯的弯度较浅但长。适用于胎头较大，或胎头因产瘤而变形者。较小型号的Simpson产钳适用于早产儿阴道助娩（图6-3）。

图6-3　产钳结构

（2）Elliot产钳：在锁部扣合后两胫重叠，头弯短而圆，十分适用于未变形的胎头。对会阴的扩张作用小（图6-4）。

图6-4　Elliot产钳

2.特殊产钳

（1）Tarnier产钳：属循轴牵引产钳，结构较笨重，头弯浅而长，盆弯不显著，每叶匙根部有一个牵引条，两叶扣合后，左右两叶的牵引条由一活动的关节连接一个牵引棒。此产钳适用于中位产钳牵引时使用（图6-5）。

（2）Kielland产钳：骨盆弯很小且为反向，匙部最高点在胫平面下0.8cm，头弯中等，胫直、细，长10.2cm，宽1.3cm，锁部扣合后两叶重叠，利于旋转胎头。滑动式连锁在左叶胫的中部，可与其叶胫部的任何一部位扣合，因而可以用于胎头倾势不均者。柄长11.12cm，在柄部接近胫部的横突上有一个小标记，为放置产钳于胎头时指向枕骨的指向标。此产钳适用于中位产钳术、胎头倾势不均及旋转胎头时使用（图6-6）。

（3）Piper产钳：产钳各部位都较长，头弯浅而长，骨盆弯很小，胫部长而分开，给两叶之距离增加伸缩性。适用于不同形态和大小的胎头，且压力小，但易滑脱。胫中部后弯为会阴弯，柄下垂达匙部水平之下，可供循轴牵引时使用。此种产钳专用于臀位后出胎头者（图6－7）。

图6-5　Tarnier产钳

图6-6　Kielland产钳

图6-7　Piper产钳

（4）Barton产钳：此型产钳的特点是两叶不同，前叶在匙部与胫部交界处有一个活动关节，可使匙部有95°～185°活动范围，后叶有深50°的头弯。前叶与胫部形成50°以上的角度，因此，两叶保持在枕横位时似有一合适的骨盆弯，所以可将处于枕横位的胎头直接牵引到梗阻之下，再行回转。胫部如果装一牵引棒，可以自由地向各方向旋转并可循轴牵引。此型产钳最适于扁平骨盆、胎头枕横位高危梗阻、后倾势不均，也可用于骨盆骶骨上部前突或直位（图6-8）。

（5）剖宫产产钳：此类产钳的特点是比较短，产钳全长27cm左右，胫部很短，头弯相应长而宽，两匙之间较宽，距离为8cm。Jacob短产钳几乎无胫。柄部与匙部之间有一较明显的角度，适合于骨盆由下而上的弯曲，增加牵引，便于使用。头弯长而宽，可减少对胎头的压迫，也可减少对产妇的损伤。Hale短产钳在胫部和柄部有向下的弧形弯，有利于产钳由耻骨联合上进入宫腔（图6-9）。

图6-8　Barton产钳

图6-9　刮宫产短产钳

另外，还有多种单叶剖宫产产钳，是利用杠杆作用助胎头娩出的。

（三）产钳的作用原理

产钳的作用主要是牵引胎头和旋转胎头。

1.牵引作用 产钳是一种牵引器，同时也是胎头和牵引器间的连接器，因此产钳与胎头必须连接稳固，要求放置产钳时匙端要达到顴突或下颌突之下，匙部与胎头面部皮肤间接触面积越大，产钳越牢固。

2.旋转作用 当胎头位置不正或产势异常，以手不能旋转时，可以使用产钳进行旋转。但当使用不当时会造成母婴的损伤，临床应选择旋转产钳。

3.压迫作用 产钳对胎头的压迫是不能避免的，牵引力越大对胎头的压力越大。强力牵引有多种因素所致，如阴道软组织的抵抗、胎头位置不当等。所以产钳的选择要合适，操作方法应正确，循轴牵引以及适当的麻醉，均可使产钳对儿头的压力减到最小。

4.杠杆作用 单叶产钳只用于剖宫产时胎头的撬出，即起杠杆的作用。

5.保护作用 产钳助娩可以缩短第二产程，避免胎头在通过产道时遭受挤压，尤其是对早产儿、低体重儿以及胎儿已经出现宫内缺氧者。

（四）产钳手术的分类

1.1998年，美国妇产科医师协会母婴医学委员会的分类，见表6-1。

2.国内分类法：根据胎头双顶径及胎头先露（骨质最低部）的位置进行分类（表6-2）。

表6-1　产钳助产的分类（按位置和旋转）＊

＊测量的尺度使用厘米（0～＋5），而不是将骨盆下部三等分。这种分类方法强调两个最重要的评估母婴安全的标志，首要的是旋转的程度。旋转超过45°，明显的比小角度的旋转困难。其次是位置，高位产钳已经不再使用。

表6-2　产钳术国内分类法

（五）产钳术的术前评估

1.产钳术的禁忌证 凡是不能用产钳娩出活婴的，如死胎、死产、胎儿畸形等，或通过阴道不能分娩者，如存在明显的头盆不称、额位、颏后位、胎头高浮、宫口未开全等，均属产钳术的禁忌证。

2.判断是否适合产钳助娩 产钳术和剖宫产术都有一定的潜在危险，故在决定使用两者中的哪一种手术时，首先应考虑的是哪种对母儿更安全。在现代产科手术中，很少使用对母体或胎儿构成危险的困难产钳术。同样，产科医师的训练和经验是重点掌握剖宫产术。

在保证安全的前提下使用产钳结束分娩的指征，是可以通过分娩解除威胁母婴安全的问题。

母体指征包括：心脏病、肺损伤、产时感染、某些神经系统症状、衰竭及第二产程延长。

难产新的分类可分为头位难产、臀位难产、横位难产、复合先露难产及胎儿性难产。难产的重要特征之一是第二产程延长。美国妇产科医师协会（1988）对第二产程延长的定义是：初产妇在有局麻的情况下第二产程超过34h，或在没有局麻的情况下超过2h；经产妇在有局麻的情况下是2h，在没有局麻时为1h。根据1988年产钳助产的分类方法，中位产钳结束分娩很少是由于母体的原因。因此，因母体的原因缩短第二产程时，通常使用出口产钳或低位产钳。

应用产钳或吸引器阴道助产的胎儿指征包括：脐带脱垂、胎盘早剥、胎心异常等。虽然“胎儿窘迫”或“胎儿危象”通常被用来作为结束分娩的指征，但这两个概念都不是特异性的，而且常常很含糊。含胎心率可疑时，可能有，也可能没有胎儿窘迫或胎儿危象，应该在准确的记录中，谨慎地描述胎心率的情况和计划应用的产钳的位置。

3.应用产钳的先决条件 成功使用产钳术至少有8个先决条件。

（1）胎头必须衔接。在胎头到达骨盆底之前上钳叶时，通常可发现胎头位置明显地比阴道检查时高。这通常是由于头部产瘤形成和塑形。例如，在对104例可能阴道手术助产的病例进行回顾性研究时，Knight等（1993）用腹部和阴道检查两者来诊断胎头衔接。用腹部的标准来衡量时，成功阴道分娩的预期值（94%），要高于用阴道的标准衡量的结果（80%）。决定每组的可能性的最重要因素是塑形。Thorp等（1993）在临产妇女入院时用Mueller-Hillis操作。他们不能确定难产与胎头下降有关，因此，没有发现该操作在决定阴道手术助产时是否有用。当确定胎头位置困难时，必须意识到，这时“低位产钳术”可能会是困难得多的中位产钳术。在胎头位置没有降低到能保障操作安全的位置之前，不应该应用产钳。同样的处理原则也用于胎心率可疑而胎头没有接近骨盆底时所进行的产钳术。

（2）胎儿必须是顶先露或颏前位的面先露。

（3）必须清楚地了解胎头的方位，这样才能正确放置产钳。面先露中的颏前位可行产钳助娩。额先露和面先露中的颏后位不能使用产钳。

（4）应用产钳之前，宫口必须完全扩张，否则必然发生子宫颈裂伤，甚至可累及子宫、阔韧带。子宫的支持组织受损时，日后会发生子宫脱垂。如果在宫口完全扩张之前急于分娩，应该进行剖宫产。

（5）产钳应用前，胎膜必须破裂，这样产钳的叶才能牢固地握持胎头。

（6）胎头大小与骨盆入口或中骨盆没有不称。如双顶径在坐骨棘或以上，应警惕是否仅为单顶入盆。

在骨盆狭窄程度较重的产妇，胎头被迫单顶入盆，胎颅最低部位可能到达坐骨棘水平。但在做阴道检查时，常感到骶骨凹部比较空虚，腹部触诊时胎头大部分在骨盆入口平面以上。此种情况使用产钳不会成功。双顶径真正通过了骨盆入口平面，即表示无明显头盆不称。如确定为单顶先露，虽然已破膜、子宫颈口开全、胎心正常，也应立即剖宫产。

（7）膀胱必须排空。

（8）胎儿存活。

4.产钳术的必备条件

（1）无明显头盆不称。

（2）胎头必须入盆。

（3）宫口开全。

（4）胎膜已破。

（5）胎儿存活。

（六）几种产钳的选择

1.选择性和出口产钳 产钳术通常不应该是选择性的，除非有出口产钳的指征。胎头必须在会阴底，矢状缝与前后径角度不超过45°。在这些情况下，产钳助产是个简单而安全的手术。即使有麻醉的影响，只要产妇有充足的临产时间，通常能达到使用出口产钳的条件。然而，如果胎头没有下降和旋转，这个操作就不是出口产钳了。如果只有前旋转没有满足出口产钳的条件，那么助产还是安全的。然而，通常情况下，尚未开始旋转的胎头位置较高，在这种情况下，该操作至少是低位产钳。

2.预防性产钳助产 有些初产妇，即使逼出力正常，会阴和阴道口的明显阻力也可能是胎儿娩出的明显障碍。在这种情况下，会阴切开和出口产钳助产，可能对母儿均有利。但迄今没有证据表明，在正常足月产中使用预防性产钳有利。

3.小胎儿的预防性低位产钳 Bishop等（1965）通过分析围生儿合作项目的数据，提出预防性出口产钳可以改善低出生体重儿的结局。随后，小胎儿的预防性产钳受到质疑。Haesslein和Goodlin（1979）报道，对800～1 350g的婴儿，选择性使用低位产钳的脑室出血发生率比自然产高2倍。Odriscoll等（1981）报道，只有早产婴儿在出口产钳助产时会发生创伤性颅内出血。这些研究都是回顾性的，易受固有偏见的影响。例如，生产本身对脑室内出血的影响应该被考虑。曾有报道，500～1 500g的胎儿自然分娩或使用低位产钳分娩时，新生儿的结果没有明显的区别。Anderson等（1988）的发现认为，产钳助产对阴道分娩的低于1 750g的新生儿的脑室周围出血有保护作用。目前来看，出口产钳助产对小胎儿没有明显的优点。

（张秀兰）

二、产钳操作技术

（一）手术的准备

外阴阻滞已被证明对出口产钳操作是适合的，但低位产钳或中骨盆操作通常都要求局麻或全麻。如果计划进行低位或中位产钳助产，应导尿排空膀胱。进行脊椎麻醉，则应该在注射麻醉药后，再将孕妇置于截石位。使用全麻时，孕妇应处于截石位。然后清洁会阴、铺巾。在麻醉之前，产科医师就应该为产钳助娩做好准备。除上述已经提及的术前准备以外，以下几点也很重要。

1.向家属交待病情，说明手术可能出现的并发症以及预后情况，并签署手术同意书。

2.准备好新生儿抢救器材和药物，必要时请新生儿的医师参加。

3.阴道检查。

通过阴道检查，通常应确定以下情况：

（1）会阴紧张度、阴道松弛度、有无畸形和肿物。

（2）判定骨盆径线是否适当，在了解骨盆前后径和横径大小的基础上，还应注意：

①坐骨棘有无凸出；

②骶骨的轮廓状态：骶骨弯度、骶骨岬是否前凸；

③耻骨弓下的宽度。

用以判断中骨盆和出口径线是否正常。施行低位产钳和中位产钳时这些细节检查更为重要。

（3）子宫颈开大程度、薄厚、软硬及有无指凹性水肿。

（4）胎方位和胎产式的确诊。

①胎方位：由矢状缝的走向和囟门所在的部位决定，三条颅缝汇集处为后囟，四条颅缝汇集处为前囟。如大囟门一触可及，表示为枕后位；大囟门位于产妇骨盆右前方者为枕左后位，大囟门位于左前方者为枕右后位。如果颅骨重叠、头皮水肿、胎头变形严重时，应以胎耳作为标志，耳背朝向枕骨。注意耳郭很软，须仔细体会方能无误。

②胎产式：胎产式的诊断主要依靠检查先露部的形态，颜面位时以口为标志。

（5）判断胎头位置高低：一般是以坐骨棘水平与胎先露最低部位的关系决定，但由于胎头变形、产瘤的形成以及胎头屈曲不良或倾斜，其先露部可与枕前位屈曲良好、未变形的胎先露所达水平相当，但两者双顶径与坐骨棘的距离则有相当大的差异，由此可造成判断偏差。这时可通过检查后耳的位置来确定。如果此时在耻骨联合上可触及胎头，禁用产钳。

4.手术前应进行硬膜外麻醉或会阴阻滞麻醉，以减少产道阻力，双侧会阴阻滞麻醉效果尤佳（详见第7章）。

5.适时进行会阴切开，以减少软产道损伤和避免胎头过度挤压。

【产钳手术操作过程的描述】 以下以一持续性枕横位低中位产钳施行前的阴道检查为例，介绍我院阴道检查的描述方式：产妇心电监护中，胎心率144／min。胎心变异性好，宫缩后未见晚期减慢或变异性减速。宫缩好，收缩55s，间歇30s。肛查宫口开全1.5h，宫缩时无明显胎先露下降。决定台上行PV检查。导尿200ml，胎膜已破。双侧会阴阻滞麻醉。PV：宫口已开全，无明显指凹性水肿。胎头双耳位于6点～12点，呈枕左横位。胎头双顶达S0～＋1水平，无明显胎头水肿，无颅缝屋脊样重叠。骶骨弯度正常，骶岬无明显前突，骶尾关节活动度好，尾骨不翘。目前诊断：持续性枕左横位。因宫口开全已达1.5h，故决定以中低位产钳助娩。告知家属并已签字，同意产钳处理。

常规左侧会阴侧切，于宫缩间歇缓慢、逆时针旋转胎头90°，胎头呈LOA位，置入产钳、铰合顺利，于宫缩时开始牵拉顺利，以LOA位娩出一女活婴，出生即刻Apgar评分为9分，清理口鼻分泌物、断脐交台下处理。10min后胎盘、胎膜娩出完整，具体见表格。查子宫颈完整，会阴伤口未延，逐层缝合顺利。肛查直肠黏膜完整、光滑。

（二）产钳的应用方法

1.产钳如何选择和应用 对于处理难产，某些器械明显地优于其他器械。在选择出口产钳时，如Simpson产钳用于枕前位牵拉娩出；Kielland产钳或Barton产钳用于枕横位牵引和旋转；Kielland产钳用于枕后位旋转至枕前位；Piter产钳用于臀后位出头。当然，产钳的种类很多，选择还取决于医疗单位的设备。有了合适的设备，关键是术者对可否应用产钳的正确判断、应用时机及技术操作水平，这是应用产钳术成败的关键。

2.产钳术的基本操作 由于施术时胎头位置的高低和产势等不同，手术方法也稍有差异，但基本原则一致。手术分为5个步骤：产钳的放置、产钳的扣合、产钳的检查、牵引及撤出产钳。

（1）产钳放置的标准

①将产钳两叶匙分别置于胎头两侧的耳与眼眶之间。两叶上缘与矢状缝对应点等距，匙间最大距离与双顶径最宽距离相吻合，叶间长轴与枕颏径一致，匙端达颧骨突或下颌突之下。

②后囟门在产钳胫平面上1～1.5cm。

③两叶匙孔在头顶下缘可触及不超过一指宽。如果胎头变形严重，顶下缘可稍越过匙孔。

④枕前位和枕后位时，产钳的骨盆弯与产道的轴弯相适应（图6-10）。

（2）产钳的操作方法：根据胎头位置的高低、胎方位、胎产势和产钳的类型，产钳的操作方法有所差异。

①出口和低位产钳术：出口产钳和低位产钳助娩时，胎儿多取枕前位，矢状缝与骨盆前后径一致。手术前应将Simpson或Elliot产钳预先扣合放置于会阴部，模拟产钳在阴道内的正确位置，然后再行操作。

枕前位产钳的放置法：术者以右手示、中指沿阴道左后插入，触及胎左耳。左手如执笔状垂直地将左叶匙端从会阴联合左侧借拇指于下缘推压，使匙部沿胎头左额骨和阴道内与手之间滑入至匙端，达胎头颧骨突或下颌突之下。匙部置于左耳前，将柄部逐渐向下、向中线止于会阴水平，由助手保持钳柄固定。右手撤出，更换左手进入阴道右侧，右手持产钳右叶于左叶上方滑入阴道，匙部置于胎头右侧，并与左侧相对应，检查无误后扣合（图6-11）。

图6-10　产钳的正确放置位置(www.xing528.com)

图6-11　产钳的放置

产钳的扣合：产钳放置正确时应较容易扣合，如果扣合困难，可将钳柄轻轻上、下、前、后移动，常可扣合。切勿强行扣合，以免造成胎儿和产道损伤。经常需要调整的主要是第二叶产钳，使其适合第一叶产钳，若仍扣合困难，则需撤出产钳重新放入。调整第二叶产钳的常用方法是：术者以一手示指、中指伸入阴道，诱导第二叶产钳稍移动，配合柄部下压或上抬，使两锁部在同一水平线上扣合，如果仍扣合困难，则需将两叶产钳撤出，检查后重新放置。产钳扣合后应立即听胎心，胎心减慢或减弱提示扣合过紧，胎头或脐带可能受压，应及时放开锁部，进行检查后再试牵引。

牵引：不论胎头位置高低，牵引原理均应循轴牵引（出口产钳除外），一般牵引达到胎头仰伸时即可娩出。牵引时应先试牵引，试牵引是术者用右掌面朝下，示指和中指把握柄部横突，左手放在右手背上，用一指尖顶在胎头上，进行牵引。如果左手指尖离开胎头，表示产钳向外滑脱，应查清原因后再牵引（图6-12）。

图6-12　产钳的牵引

产钳牵引方法有数种，常用的为Pajot-Saxtorph改良法。具体方法是：术者左手于会阴前，由下或上握产钳胫部，向下用力牵引，右手捏柄部向外用力，由两个不同方向的分力产生一沿轴方向的合力。低位产钳和出口产钳的牵引方向，是开始时向下或水平牵引，待枕骨结节露于耻骨弓下时，产钳柄逐渐向上移动，完成胎头仰伸，前头和颜面部可自然娩出。

产钳的撤出：当胎头双顶径露于外阴时，可以撤出产钳。撤出的步骤与送入时相反。右手离开钳柄，按Ritgen改良法保护会阴，并防止产钳撤出时胎头娩出过猛。

②中位产钳术：手术时胎头尚未到达盆底，矢状缝多与骨盆斜径或横径平行，多因产力不足、胎方位或骨盆形态异常所致。此时的产钳助娩应选择有轴牵引装置的典型产钳或特种产钳，如Tarnier产钳，Barton产钳以及Kielland产钳。

上钳：胎头转至适当位置后，左手垂直握左钳，在右手掌与胎头之间送入并逐渐滑向胎头左侧边，钳叶务必到达胎颅左侧面。取出右手，助手固定左钳。润滑左手，伸入阴道后壁，引导右钳叶向胎头右侧面滑行。方法基本同于低位产钳实施方法，只是钳叶需要输送到较高位置。在旋转胎头时，胎头可能被推向骨盆内，这与高位产钳不同。如为短弯产钳，产钳就位后，可能只露出钳柄。

牵引：当阵缩时，将钳柄向外稍向下（与水平形成约30°）牵拉。胎头拨露时，则逐渐抬高钳柄，使胎头上仰娩出。牵出步骤可在几次阵缩中完成。每当阵缩过后，则产钳扣松解，需要牵引时再扣合。

缝合会阴：最好在胎盘娩出后缝合。

枕后位徒手旋转胎头：如为枕左后位，则用右手拇指放在胎头左侧，另外四指在胎头右侧握紧胎头，向逆时针方向旋转，使枕骨转向正前方。如胎头嵌入骨盆较低处，可稍向上推动胎头，便于旋转。旋转时用另一只手在腹部向同一方向转动胎体。如为枕右后位，右手拇指在胎头右侧，其余四指在左侧，向顺时针方向旋转。徒手旋转失败时，也可试用胎头吸引器旋转。如转成前位确实困难，也可转成枕后位。

枕后位产钳助产：如果手转胎头不易进行，在枕后位施行产钳助娩可能是最安全的操作。在许多情况下，持续性枕后位及旋转困难的原因是猿型骨盆，这种结构易于发生枕后位，不易旋转。当枕骨朝后时应水平牵引，直到鼻根处于耻骨联合下，缓慢上抬钳柄，直到枕骨逐渐在会阴体的前缘露出。然后，向下推产钳，鼻、面部、下巴逐渐从阴道口露出。枕后位牵拉比枕前位难得多，由于阴道口需要扩张得更大，需要做更大的会阴切开（图6－13）。

图6-13　枕后位产钳术

Pearl等（1993）回顾了564例枕后位助娩病例，认为枕后位组严重会阴撕裂和扩大会阴切开的发生率明显多于枕前位组。枕后位组的手术助产与自然分娩比，严重会阴撕裂（35%比16%），阴道撕裂（18%比7%），会阴切开（95%比74%）都明显增高。枕后位分娩的婴儿Erb发生率（1%）高于枕前位，面神经瘫痪（2%）高于枕前位。所有的损伤都与产钳助产有关，尤其是枕后位的产钳助产。

颜面部产钳术：只在颜面前位时施行。如系颜面横位，应将颊转向前方；钳叶置于胎头两侧枕颊上；牵引方向先稍向下，使下颊抵达耻骨联合下，然后钳柄逐渐向上旋转，使眼、鼻、额、枕自会阴前缘出现。如早发现多改行剖宫产术。

臀位后出头产钳术：臀位胎体娩出后，胎头已入盆。如因胎儿大或产妇软组织坚硬，使后出头娩出有困难，可用产钳助产，最好使用特制的Piper产钳。操作时助手先将胎体提起（提起胎儿双足或用治疗巾兜起），术者在胎体下面（腹侧）置入产钳，先将左叶产钳沿骶骨凹向胎头右侧插入，然后放置右叶产钳，扣合好后按Pajot-Saxtorph手法牵引。先向前并略向上，当枕骨抵耻骨弓下时，即可缓慢继续向上抬高钳柄，使胎头俯屈，并将胎儿同时上举娩出胎头。

（三）特殊产钳的应用

1.Kielland双叶产钳 Kielland双叶产钳的特点为只有胎头的钳叶弯曲，无向上的骨盆轴弯曲，钳叶瘦长而薄，对胎儿与母体骨盆软组织损伤小；左叶锁扣可与右叶产钳在任何部位扣合，上下滑动。如胎头在骨盆底不正时，可先用产钳旋转胎头，然后牵引娩出胎头。适用于出口产钳术或低位产钳术。

（1）Kielland产钳用于出口产钳术或低位产钳术的优点。

①一次上钳可完成放置、牵拉：若胎头位置不正时，上钳后可先旋转成枕前位或正枕后位，然后牵拉。而Simpon产钳则必须先用手将胎头转成枕前位或正枕后位之后方可牵拉。

②新生儿损伤小：因钳叶着力点位于两颚部及双下颌骨，该处较硬，承受力较大，对颅内压影响较小而起保护作用。这与胎头吸引术仅以负压吸头皮比，对颅内的损伤相对均小。Simpson产钳的叶间径是固定的，不论胎头大小，必须挤压成固定的径线，方能钳柄合拢。现在胎儿的平均体重均较以往增大，而Kielland产钳两钳叶间径可随胎头大小而分开或靠拢些，对颅内压力小，颅内出血比Simpson产钳低，这是当今部分医院使用Kielland产钳取代胎头吸引术的原因之一。

（2）手术步骤

①产钳放置：Kielland产钳置钳方法有3种：古典式、直接式和迂回法置钳，以后者最常用。

古典式安放法如Simpson产钳，必须用手将枕左（右）前、枕左（右）横位或枕左（右）后位转成正枕前位或正枕后位之后，方上产钳。

直接式胎头已为正枕前位或正枕后位，可直接以一只手为引导，以另一只手安放产钳。

迂回法置钳以枕左横位为例：

置前叶左手的拇、示、中三指握产钳的左叶柄，右手示、中二指伸入阴道内的左侧做钳叶前进的引导，手指应沿胎头呈弧形，保护阴道壁，直到钳叶完全进入阴道内位于胎头枕部。然后将钳柄徐徐向下方及中央移动，使钳叶沿胎头滑向耻骨联合下方，胎头的侧方颞顶部，同时右手示、中两指轻推钳叶的下缘使钳叶滑行。如耻骨后空隙小，钳叶滑行紧时，可将胎头稍向上推，就会获得较多的空隙。但应注意不能过高上推胎头，以致使其不衔接，因为这样会发生脐带脱垂。前叶产钳安放正确时，钳柄应与水平面成60°。

置后叶右手握后叶，产钳自前叶的内侧向骨盆后侧插入，以左手的示、中二指或全部手掌放入阴道后壁做引导，使后叶产钳顺胎头与手掌之间轻轻插入，使钳叶达胎头的另一侧颞部，钳柄逐渐向下。

②产钳合拢锁扣：因Kielland产钳锁扣的特点为无固定的锁扣位置，只要两叶均位于骨盆中线，钳肩即使不在同一高度（胎头不均倾入盆时），两钳也很容易合拢。注意勿夹住会阴组织，锁扣合拢后，钳锁扣一般均向下方，与水平线成60°。

胎头有不均倾入盆时，可致产钳两肩不在同一高度，应予纠正。必须先将高一侧的钳肩往下拉到与另一侧持平。

③旋转胎头：先检查产钳放置是否准妥，无不妥则旋转，拇指推产钳前肩，示、中指钩后肩，使胎头向所需方向旋转90°，一般一次就可完成。旋转动作要轻柔，使阴道壁可自产钳和胎头的表面滑移，否则会造成阴道壁撕裂。旋转时还需注意子宫需松弛，并确定胎背所在侧，胎背为胎头旋转方向的标志。左枕后逆时针方向、右枕后顺时针方向旋转至枕前。旋转遇阻力不成功，提示判断错误，不是使用Kielland产钳的对象，应放弃使用此种产钳。

④牵引：牵引前重查胎头是否转正，核对是否系双叶握头。均正确后试牵引，证实产钳与胎头吻合不会滑脱即可。做旋转和牵引时，应绝对避免紧握钳柄，否则会夹伤胎头。术者取低坐位，脚蹬在产床的脚上，手持产钳。其方法是用一只手的示、中指分别放在产钳的两肩上施力，如一只手的力不够时，可将另一只手的中、示指叠在该手的手指上，但决不能用其他方法。牵引按产轴方向进行，先向水平线下60°方向牵引，当胎头拨露时改做水平方向牵引，缓慢用力直至胎头娩出。

⑤取出产钳：当胎头被牵引至着冠时，即应取下产钳。下钳顺序是先下右侧的一叶，当胎头右顶骨外露后，钳柄向对侧倾斜，有助于该叶取下。另一叶照此办理，动作应轻巧缓慢，取下产钳之后按自然分娩方式娩出胎儿。

2.Kielland单叶产钳

（1）适应证、手术条件：与双叶产钳助产术同。

（2）手术步骤

①持续性枕左横位：右手四指掌面朝前插入胎头与阴道壁之间。左手持左叶产钳，凹面向前，沿右手掌插入手与胎头之间。然后右手四指引导将钳叶沿逆时针方向向胎头枕部滑动，最终置于胎头枕部。以枕骨侧下方为支点，边向外牵引，边逆时针旋转，使胎头转成正枕前位娩出。

②持续性枕右横位：左手插入胎头与阴道壁之间，右手持右叶产钳置于胎头与左手掌之间，然后在四指的指引下将钳叶沿顺时针方向滑向胎头枕部。牵引时，边向外用力，边顺时针旋转，使胎头转成正枕前位娩出。

③正枕后位：按术者习惯多以右手插入阴道内进一步确定胎位后，即以左手持左叶产钳插入右手掌与胎头之间，无需转动。按枕后位分娩机制牵出胎头。

3.剖宫产术小产钳应用于经阴道助产 剖宫产用小产钳，柄短，钳叶薄，仅有头弯，使用轻巧灵活，适用于出口产钳或低位产钳（即一般胎头吸引术的适应证）。

阴道检查确定胎方位，如为枕横位或枕斜位时，需用手旋转成枕前位或正枕后位，方可上产钳。其手术步骤详见Simpson产钳术。优点是钳叶放置容易，合拢后牵引时间短，因两钳叶恰好抱住胎头两侧，压力均匀，对胎头损伤小，不易滑脱，常一次成功。

4.剖宫产术中产钳助产术 现剖宫产率逐年上升，巨大儿发生率也逐年上升，当胎头高浮，或胎头较深入盆腔（胎头吸引术失败者），用手娩出胎头会遇到困难，须用剖宫术所用的短柄产钳娩出胎头。

剖宫产术所用的产钳因柄短，钳叶仅有胎头弯曲，故又称小产钳。现主要用于横切口，子宫切口较低，胎头高浮者。当剖宫产用手娩出胎头困难时，立即使用小产钳助产。通常是用双叶产钳娩出胎头，也有使用单叶产钳及带副叶的双叶产钳者。

（1）双叶产钳术

①用右手检查确定胎头方位，如为持续性枕后位时，术者用右手示指伸入胎儿口，使胎面转向宫壁切口，拭去胎儿鼻腔内羊水。

②产钳放置在胎头两侧枕颏径上，产钳的弯面（前面）朝向骨盆。先向上牵引产钳使胎头仰伸，直至颏部完全显露于子宫切口外，然后将产钳柄向母体腹部方向压，使胎头屈曲，便于牵出胎头。

（2）单叶产钳术：当胎头双顶径在子宫切口稍上方，或胎头双顶径已达切口，可选用单叶产钳滑向胎儿顶额部或面额部与子宫壁之间，直至产钳滑到其头弯位于胎头的一侧后，始于宫缩时轻轻将胎头撬出，助手可推压宫底以协助。

（四）手术探究

1.产钳术如何选择得当 产钳术技术要求高，较难掌握，但不是不可掌握。问题在于产科基本功和产钳术病例选择得当。实际上是对头盆关系的判断，如能判断头盆不称，则可免于选择产钳而直接施行剖宫产术。否则判断有误，用力牵引导致母婴损伤或助产失败。因此，应特别注意以下检查：

（1）明确胎头方位：要先触到大囟门，然后确认矢状缝，从而容易确定胎头方位。三条缝汇集处为后囟，四条缝汇集处为前囟。如果是头皮水肿或产瘤形成，则可掩盖颅缝，这时要靠触摸耳郭方向来判断胎方位。

（2）明确胎头位置：胎头位置的确定是根据先露骨质部与坐骨棘的关系。当产程进展迅速而无并发症时，胎头的判断容易发生错误，应谨慎选用产钳。如果耻骨联合上可触及胎头，则禁用产钳。

（3）判断骨盆径线是否适当：通过检查坐骨棘有无凸出、骶骨的轮廓状态以及耻骨弓下的宽度等，来判断中骨盆和出口径线是否正常。骨盆径线是否适当还要看胎头大小，要靠临床实践经验积累。了解骨盆前后径或横径大小、胎头双顶径能否通过，对于要施行低位产钳和中位产钳是最基本的。

2.Simpson产钳术技巧

（1）钳叶放置要正确：先要使胎头位置转正，如为枕左后位要逆时针旋转成正枕前位。左钳叶放达胎头左侧顶颞部，使钳叶与钳柄处在一个水平上。

（2）产钳放置困难或钳柄合拢不易：尤其在置入第二叶产钳困难或勉强放入，经反复调整两叶仍不易扣合，应想到如下可能。

①胎头位置不正，使产钳放置不妥。如一叶在乳突，一叶在额部；一叶在额部，一叶在枕部。此需转正胎头，如不能完全转成枕前位，也应将钳叶放在顶颞部，随牵引旋转胎头，使枕骨向前方滑动。

②明显头盆不称，禁用产钳，应行剖宫产。

③头手复合先露影响产钳放置与扣合。需将手推离，不能推离改剖宫产术。

④子宫颈未开全扩张而检查有误。

（3）产钳牵引困难：应想到可能是：

①头盆不称。

②产钳放置位置不正确。见于胎头水肿、产瘤偏头一侧、胎头有轻度倾势不均等。需调整为在同一水平，不可勉强扣合、牵拉。

③牵引方向错误。即与产轴不一致而费力，应按头位分娩机制方向进行牵引。

④产力或腹压不足。牵引应与宫缩时同步进行。宫缩乏力时应于腹部加压协助。

（4）产钳滑脱：滑脱可能的原因是：

①产钳放置深度不够。胎头变形、产瘤较大等，易使置钳深度不足，造成牵引时滑脱，伤及母婴。

②产钳与胎头大小不相称。因头小钳大，不能固定胎头而滑脱。头小多见于早产儿，而早产儿现在多选择剖宫产。

③头盆不称未能及时识别纠正，当强力牵拉时可致滑脱。发现此情况时，若胎儿情况尚好，应立即行剖宫产。

（5）牵引力应持续稳重，切忌左右摇摆钳柄。牵拉而无进展时，应取出产钳，重新检查胎位及头盆相称情况，以便发现先前未注意到的异常情况，以免失去剖宫产的机会。牵拉应缓慢，应按胎头分娩机制操纵胎头进展，软组织不会增加损伤。

（6）如牵引数次不成功，多系判断错误，则应放弃产钳助产。此时，可根据胎儿具体情况改为剖宫产（活胎）或穿颅术（死胎）。

3.产钳分娩的危险性及并发症 施行产钳术一定要严格掌握指征和操作规程。如果因胎头位置高，牵拉困难，则可导致母婴损伤，甚至导致新生儿死亡。如果适应证和禁忌证掌握不当，检查估计判断有误，手术必备条件不全，操作不熟练或操作粗暴，均可导致母婴损伤，甚至新生儿死亡。低位产钳术通常对母婴影响不大，其可能引起的主要并发症为：

（1）母体产道损伤：因宫口未开全、操作粗暴或不熟练，牵引力过大、过猛使胎头娩出过快，产钳滑脱或用产钳旋转胎头，与保护会阴的助手配合不协调而造成。

①阴道裂伤：以纵裂多见，常为侧切口上延。

②会阴裂伤：包括不同程度的会阴组织撕裂伤。

③宫颈裂伤

纵裂：以子宫颈3点、9点位置发生纵行裂伤比较多见。当裂口较浅（不超过0.5cm），无活动性出血时，可不必缝合。如超过1cm纵裂，可应用1号薇荞线间断缝合。

横裂：子宫颈环形裂口多发于滞产、宫口未开全时施行阴道助产手术的病例。裂口不易缝合，可用1号薇荞线缝合，使子宫颈恢复正常解剖形态。

子宫颈裂伤上延累及子宫下段时，需施行开腹手术。如裂口整齐，组织明显水肿、坏死，可以缝合修补；如裂口复杂，组织损伤严重，须做子宫切除术。术中需要探查膀胱、直肠和输尿管，在确认无邻近组织受累后，才可关闭腹壁各层。

软产道的多处撕裂伤：应待胎盘完全娩出后依次进行缝合。缝合按子宫颈、穹隆、阴道、外阴的顺序，先里后外，依次缝合各部位。但对有活动性出血的部位，应先结扎止血，以免失血过多。

骨盆骨及关节损伤：由于困难的产钳可引起骨产道损伤，包括耻骨联合分离、尾骨骨折、骶髂关节或骶尾关节受损等。当骨产道发生损伤时，术者往往可以听到声响，拍摄骨盆X线片可以明确诊断，并应请相关科室会诊以确诊。骨产道损伤无特殊疗法，主要为卧床休息，服用钙片、鱼肝油可促进骨组织愈合。

（2）胎儿损伤

①头面部压挫伤：产钳匙可导致头面部压迹、擦伤等软组织损伤，多可自行恢复。

②头面部神经损伤：当产钳夹于胎头乳突部或颊部，可引起面瘫等并发症，应给予维生素B1、维生素B12等治疗。

③颅内出血：轻症颅内出血可治愈，重症可导致新生儿死亡，即使生存也会遗留后遗症。

④颅骨骨折：多为颅骨凹陷性骨折，如钳匙置于眼部，可导致眼眶骨折。

⑤产钳匙置于胎头前后部，有可能引起脑帘或小脑幕损伤，导致新生儿死亡。

⑥产钳置于胎儿眼部时，可导致眼球后血肿，偶尔可致眼球脱出。对眼球脱出者可设法复位。

4.临床研究

（1）产钳操作的致病率

①产妇患病率：对产钳导致的疾病，一个正当而重要的问题是，选择合适的对照组。显然，不应该选自然分娩者，因为产钳的使用必然有合理的指征。适当的对照组只能是剖宫产或吸引器助产的孕妇。旋转不超过45°时，选择出口产钳，可以用于缩短第二产程，同时，几乎不增加母体患病率；在旋转超过45°或位置较高时，母体损伤明显增加；与无并发症的剖宫产（患病率1.4%）或自然产（患病率0.4%）比，阴道手术产母体输血率增加（吸引器输血率为6.1%；产钳输血率为4.2%）。

②会阴切开和撕裂：导致需要阴道手术助产的原因，也同时增加了会阴切开的需求。有资料表明，与自然产相比，随机进行低位产钳术的产妇会阴撕裂没有增加。Hagadorn-Freathy等（1991）报道了会阴损伤率（Ⅲ或Ⅳ度会阴切开或阴道撕裂）：出口产钳助产者为13%，旋转＜45°的低位产钳助产者为22%，旋转＞45°的低位产钳助产者为44%，中位产钳助产者为37%。中度和重度会阴损伤与下列因素明显有关：有手术产指征、用产钳而不是吸引器，需要会阴切开、非出口水平助产。

③排尿和排便障碍：有些学者认为，多达6%的孕前排尿、排便障碍的妇女，在阴道助产后发生持续张力性尿失禁。骨盆肌肉和其神经支配损伤的增加，可能是因为会阴撕裂、未行会阴切开、产钳和吸引器引产造成的。然而，这个观点还有待证明。导致产后尿潴留和膀胱功能异常是＞45°的旋转中位助产的近期影响。这些并发症也可发生在吸引器引产之后。Low等（1993）的报道认为，有3%的产妇有膀胱排空困难，需要导尿。通常通过插入Foley导尿管使膀胱休息，监测泌尿系感染，经过早期诊断、治疗和进行膀胱训练，数日后可以恢复正常功能。

肛门括约肌损伤和功能异常，可能发生于阴道器械助产之后。Sultan等报道了43例初产妇使用产钳或吸引器助产，对照组是自然产。26例使用产钳的产妇全部行后侧会阴切开，而17例使用吸引器的产妇中13例进行了后侧会阴切开，其中只有1例直肠括约肌受累。对照组是随机选择的47例自然分娩初产妇，均有会阴Ⅱ度撕裂或后侧会阴切开。产钳术后有38%妇女发生排便障碍，吸引器助产者是12%，对照组是4%有排便障碍。通过肛门内超声检查发现，产钳术后的产妇肛门括约肌缺陷者是80%，吸引器术后者是20%，对照组是35%。

在随后的一项研究中，Sultan等（1994）评估了50名发生Ⅲ度会阴撕裂的妇女，有半数发生了肛门失禁和大便紧急，相比之下，没有会阴撕裂者发生排便障碍者为13%。超声检查发现的括约肌缺陷在Ⅲ度撕裂中占85%；对照组占33%。所有的有症状的妇女，均有持续的内外括约肌缺陷，并伴有明显的肛门内压力低。阴部神经传导测定无异常，提示损伤的是肌肉而不是神经。

④发热性病率：Bashore等报道，在剖宫产后有25%的发热性病率，而中位产钳助产只有4%。与阴道手术助产相比，剖宫产的产后子宫内膜炎更常见而严重。吸引器助产的子宫内膜炎大约是8%，产钳助产是16%，联合手术是40%（Williams等，1991）。

⑤围生病率：手术性阴道助产，尤其是中骨盆水平的助产，可以伴有新生儿病率。Williams报道的研究对象包括5%中骨盆操作，95%＜45°旋转的低位产钳，2%＞45°旋转的低位产钳，10%枕后位产钳，7%出口产钳。新生儿病率包括：Apgar评分、头部血肿、面部痕迹或损伤、Erb麻痹、锁骨骨折、胆红素升高、视网膜出血以及婴儿住院天数。只有面部痕迹损伤这一项显示产钳助产显著高于吸引器助产。随出口助产比例的增加，并发症所有下降。

⑥远期婴儿病率：对产钳助产可能导致的新生儿远期病率，一直有很大争论。虽然一些早期的研究报道，随中位产钳的使用，脑瘫的发生率增加，但其他人没有类似发现。

Friedman等1977年和1984年使用同一数据库，智力评估至少到7岁，得出结论认为，与出口产钳助娩者相比，中位产钳助产的儿童平均智商低。1992年，Wesly在对3 000名学龄儿童的合作研究中，经标准化后的智力分数，在各种分娩方式之间没有明显差别。

（张秀兰）